这个病人发生几次手术切口感染？

缭绕

看了每个楼层老师的回复，很精彩，消化了好半天！
我同意各位老师认为的算是一次切口感染。
楼主想问的是，第二次手术后多次培养白色念珠菌，到底算不算有一次切口感染呢？我认为这个病人存在腹腔感染，不是切口感染的了！
不知道这个病人的直接死亡原因是脓毒症还是腹腔感染？
不知道腹腔引流液是否有培养？

zlwin

缭绕 发表于 2024-10-15 16:34
看了每个楼层老师的回复，很精彩，消化了好半天！
我同意各位老师认为的算是一次切口感染。
楼主想问的是， ...

老师，不好意思，我可能漏掉重要病史，我将此病人其它培养结果补充汇报如下：
6月27日入院后肝脓肿穿刺抽脓，脓液培养：肺炎克雷伯菌亚种
6月27日、6月28日入院后血培养，双瓶培养示：肺炎克雷伯菌亚种。
6月27日第一次手术。
7月5日伤口分泌物：肺炎克雷伯菌亚种。
7月12日及7月14日血培养：产气肠杆菌。
7月14日 第二次手术
7月14日腹水培养：产气肠杆菌。
7月17日、7月18日腹水培养：白色念珠菌。
7月22日伤口分泌物培养：白色念珠菌。
7月24日伤口分泌物培养：少量曲霉菌。
7月26日腹腔引流管引流液培养：白色念珠菌。
7月31日伤口分泌物：白色念珠菌。
8月2日 第三次手术
8月2日，8月7日，8月9日伤口分泌物：白色念珠菌。


现在我理解了吴老师的意思了，后面两次应该考虑腹腔感染引起的切口污染，而不能考虑为切口感染。还有缭绕老师你说的非常有道理，深感受教，谢谢各位老师了。
  
  最后这个病人转上级医院，追踪说的示：再次出现脑干大量出血。出现多器官功能衰竭。具体死亡是哪一个严重病症引起，无法判定。

缭绕

zlwin 发表于 2024-10-17 17:28
老师，不好意思，我可能漏掉重要病史，我将此病人其它培养结果补充汇报如下：
6月27日入院后肝脓肿穿刺抽 ...

谢谢您的后续回复！
作为20多年的感控工作者，我觉得判断医院感染病例的意义不仅仅是问这个到底是不是院感，而是院感背后可以干预的因素有哪些？哪些是可以吸取的经验教训。

作为论坛今年的一项重点内容，我们论坛以波波老师为组长的病例讨论组，拟定了一个病例讨论模版，建议提交病例来讨论的楼主，将病例以以下模版提交，这样信息尽可能齐全，我们也可以根据信息给出较多的讨论火花。

对于完成闭环的病例，我们还送5个威望值。
您的这个帖子是我们的开门帖，我也作为10月的优秀主题帖给推荐了。欢迎您将工作中遇到的可疑病例拿出来给大家学习讨论，共同成长！

医院感染案例判断提供的基本信息

1、患者性别，年龄，入院时间

2、主诉

3、入院主要诊断

4、与主诉相关的既往史及与主诉相关的临床表现及辅助检查结果，如体温，白细胞

5、有手术的病人请说明手术日期

5、本次疑似院内感染的出现日期，与入院时不同的临床症状体征

6、与院内感染相关的辅助检查时间和结果：如重点病原学送检情况，影像学结果等

7、抗菌药物使用情况：注意要标明使用时间，使用后效果如何？

提醒：但凡涉及到时间的，请注明具体几月几日，请不要使用住院第几天，几天前这样的时间描述。

缭绕

这个病例最初是超声引导下肝穿刺引流置管，估计凝血功能不好导致腹腔大出血，术后发生了感染。
这个病例本身存在肝脓肿，脓毒血症，穿刺的操作导致感染扩散。也建议您有空时全面了解一下超声引导穿刺的手术过程是怎么样的，有哪些高风险因素是感控需要重点关注和干预的。

木兮

1、腹腔内组织的感染是非常非常容易细菌入血发生血流感染的！
这一点可以在“五、腹(盆)腔内组织感染包括胆囊、胆道、肝、脾、胰、腹膜、膈下、盆腔、其它组织或腔隙的急性感染，含持续腹膜透析继发性腹膜炎。
      临床诊断
      具有下列症状、体征中任何两项，无其它原因可以解释，同时有检验、影像学检查的相应异常发现。
      1．发热≥38℃。
      2．恶心、呕吐。
      3．腹痛、腹部压痛或反跳痛或触及包块状物伴触痛。
      4．黄疸。
      病原学诊断
      在临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。
      1．经手术切除、引流管、穿刺吸引或内镜获取的标本检出病原体。
      2．血培养阳性，且与局部感染菌相同或与临床相符。
”佐证，因为这个部位的感染的病原学诊断强调了血培养阳性也可以作为证据之一
2、其次，肺克、大肠埃希菌是肠道内常见的细菌，想想CRE主动筛查我们为什么要取样肛拭子而不取其它部位的标本。腹腔内胆囊、胆道等可能与肠道相连的解剖位置，很容易因为局部的结石等等原因导致肠道内的肺克、大肠埃希菌移行到这些临近解剖部位造成感染，所以胆囊、肝脏部位发生感染病原体是大肠和肺克的可能性很高。
3、在楼主没有发帖说明肝脓肿引流液培养结果是肺克之前，结合患者入院时就同时存在肝脓肿和脓毒血症的诊断，就考虑患者可能是因为肝脓肿病原体入血发生血流感染入院。入院后超声引导经皮肝穿刺引流，引流液培养出肺克，那就证实了肝脓肿感染病原体大概率是肺克，并且出现了细菌入血的情况。穿刺后可能因为操作或者病情等等因素，导致腹腔出血。出血后行开腹探查术，5号切口分泌物培养出肺克，可能是手术过程中切口被污染，因为手术时没有办法保证脏器的感染污染切口，此时病程描述“7月8日（术后11天）腹部伤口：腹部伤口伤口敷料见渗出淡红色血性液体，伤口无明显红肿”似乎没有感染的表现，“7月14日因上消化道出血，行了开腹探查，全胃切除术（食管空肠吻合，空肠-空肠侧侧吻合）、肠粘连松解术（二次手术），腹腔引流术，术中发现：检查发现腹壁原切口愈合欠佳，切缘组织明显水肿，脓苔附着”后续病程记录中明显出现了切口的感染，考虑是第一次手术部位表浅切口感染，感染的原因大概率是术中原有感染部位病原体污染皮肤切口导致感染。

后续因为持续培养出白色念珠菌，不考虑是污染，考虑是定植或者新发病原体感染，建议可以根据临床用药结合用药效果判断

Young_Z

对这个病例我有点小小疑问，请教下各位老师，第一次手术后培养出来是肺克，与入院时候的肝脓肿穿刺、血培养的结果是一样的，这个第一次算切口感染吗？能够考虑是血型传播到切口部位呢？

石桥wshh1975

Young_Z 发表于 2024-10-22 14:56
对这个病例我有点小小疑问，请教下各位老师，第一次手术后培养出来是肺克，与入院时候的肝脓肿穿刺、血培养 ...

即使是血行播散，也是发生了另一个部位（手术切口）的感染，按照判定标准，也应计为一次手术部位感染吧

Young_Z

石桥wshh1975 发表于 2024-10-23 09:41
即使是血行播散，也是发生了另一个部位（手术切口）的感染，按照判定标准，也应计为一次手术部位感染吧 ...

迁徙灶不算一次新的感染吧

zlwin

缭绕 发表于 2024-10-18 08:58
谢谢您的后续回复！
作为20多年的感控工作者，我觉得判断医院感染病例的意义不仅仅是问这个到底是不是院 ...

谢谢您!作为一个临床医生转感控专业，对院感病例的判定存在着很多疑问，有些问题可能比较初级，还望大家多多指教！以后有的疑问的病例我也将向各位老师请教！

zlwin

Young_Z 发表于 2024-10-23 14:44
迁徙灶不算一次新的感染吧

对于你的这个疑问，确实有临床医生提出来：是因为这个脓毒血症存在，血性迁移引起的伤口感染，不算是院内感染。但是在医院感染诊断标准里面只提到，脓毒血症迁移到肝脏形成肝脓肿，迁移到肺形成肺脓肿，这两种情况是不考虑院内感染的，或者说不考虑为一次新的部位的感染。是不是可以理解为涉及迁移灶的情况只有这两种情况，其它的都不考虑为迁移灶。同时我也查阅了相关的文献，对血流迁移到除肝脏、肺部外的情况相关的文章还是比较少的。所以我认为这种情况不是普遍情况，考虑本例病人的情况应该还是考虑为一次院内手术切口感染。