又一起“血液透析致多人感染丙肝”，大理州医院院长被免职

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大理州医院部分血液透析病人感染“丙肝” 党委、政府及相关部门采取措施果断处置

云南网讯（记者杨之辉）记者采访了解到，今年1月14日，大理州卫生局接州医院报告:“该院肾内科自2009年8月以来,先后在血液透析患者中检测出丙型肝炎病毒抗体（抗HCV）阳性患者47例的报告。”

接告后，省卫生厅和州委、州政府高度重视，成立了事件调查组，明确要求严肃查处并追究相关人员责任。经省卫生厅专家组调查认定，这是一起与血液透析有关的医院感染事件，涉及丙肝感染者59人。主要原因是:大理州人民医院在医院感染管理方面存在缺陷。一是血液透析室管理不规范；二是存在操作不规范；三是不排除丙肝“窗口期”患者通过使用复用机处理成为传染源。

调查组认为，大理州人民医院血液透析患者感染丙肝事件是一起责任和技术事故，给患者及家属的身心健康造成了伤害，损害了医院的声誉。医院相关责任人由于不正确履行职责，在感染事件发生后重视不够，措施不力，未能及时采取有效措施控制疫情播散；迟报、缓报丙肝院内感染事件，构成失误。

根据相关规定，大理州委、州政府决定，给予院长夏中信党内警告处分，免去其大理州医院党委副书记、院长职务；给予党委书记李天平党内警告处分；对其他相关责任人9人分别给予了撤销职务、行政记大过、行政记过的处分和停止执业的处罚。大理州卫生局对此事件负有监管不力的责任，向卫生厅和州委、州政府作出书面检查。

据悉，事件发生后，大理州委、州政府及相关部门采取了积极有效的处置措施。一是积极有效地对患者进行医疗救治，责成州医院设立专户，对患者进行免费救治。对筛查出的丙肝感染者进行保肝及抗病毒治疗。二是严格按要求全面对州医院的血液透析中心进行整改。三是按照知情自愿的原则对感染者配偶进行丙肝筛查。

同时，大理州委、州政府要求，各医疗机构要认真吸取教训，以对患者高度负责的态度，积极主动做好善后工作，切实维护广大人民群众的健康，杜绝类似事件再次发生。

icchina

“免职”有一定震慑作用，但不是解决我国医院感染管理问题的根本办法。不重视感控队伍建设，不重视感染预防的投入，不从深层次去探究和改变，因医院感染事件导致的“免职”，将没完没了！

老朽

要警钟长鸣，常抓不懈，从思想上高度重视，加强医院感染的队伍的建设，加大医院感染的管理力度，提高医院感染管理的投入，提高医务人员预防和控制感染管理的自觉性，尤其是各个医院的领导。

星火

不排除丙肝“窗口期”患者通过使用复用机处理成为传染源。
丙肝“窗口期”是多长时间？
对透析患者筛查需要坚持，多长时间再筛查一次？
丙肝越来越多通过透析传播，透析的危险应给予科学评估。

拙凌

一是血液透析室管理不规范；二是存在操作不规范；三是不排除丙肝“窗口期”患者通过使用复用机处理成为传染源。

今年新颁发的《血透操作规范》本身就存在很多让人疑惑、无可适从的地方。其次，丙肝患者不可复用是这次新规范中才明确规定的，而曾经的专门的有关复用的规范中则仅提到乙肝不可复用。
我们究竟还要为过去的错误付出多少代价呢？

桂花香

这几年，“免职”已经不少了，但并没有从根源上解决问题，光从思想上重视远远不够，必须从行动上切实落实医院感染管理的各项预防措施。

控制感染

回复 2# icchina

不重视感控队伍建设，不重视感染预防的投入，不从深层次去探究和改变，在基层医院表现的尤为突出！今年我申请要一个预防医学的研究生，人事科说：你们院感科要人啊，没希望，一是待遇低好的人才本人不愿去，二是院部也不会给，临床科室都缺人你们就凑乎吧。

艾丽斯

回复 7# 控制感染

也许人事科的人是外行,如此蔑视院感科,也能理解,但愿医院领导能够重视,不是这个态度。

依依

丙肝患者使用一次性透析器后，状况可能会有所改善，但这要有一个过程。

大自然

为什么血液透析这么容易发生医院内感染？仅仅是管理问题吗？一个综合医院的院长要做好随时被免职的准备，这有用吗？

楚楚

回复 1# icchina
这个事件的通报我认为比以前的通报更有水平了，“一是血液透析室管理不规范；二是存在操作不规范；三是不排除丙肝“窗口期”患者通过使用复用机处理成为传染源。”“三是按照知情自愿的原则对感染者配偶进行丙肝筛查。”，减少了大而空的论调，比较切合实际。
加强医院感染管理，医院感染管理部门要积极发动相关部门的主观能动性，通过这些事件使他们认识到医院感染暴发事件不仅关系到患者的安全，也关系到自己的饭碗，是与患者、与他们自己利害相关的事件。医院感染管理不是医院感染管理部门的事件，而是他们自己的事情，医院感染管理部门是指导他们，协助他们，简而言之，是帮他们。发生医院感染暴发的环节在哪里？相关部门相关人员心知肚明，但为什么熟视无睹？是因为没有认识到重要性。这时候需要我们对他们动之情晓之理，把他们的主观能动性发动起来以后，由他们，或者由他们和医院感染管理部门一起，甚至他们还去开发其他职能部门，一起向医院领导陈述不增加必要的硬件投入可能带来的巨大损失，我相信医院领导不会明知自己坐在火山口上，而面不改色心不跳。
预防血液透析医院感染暴发事件，远不是通过感染性疾病患者专机专区透析可以避免的，因为环节多，感染性疾病的表象也很复杂。

潮水

连续发生血液透析丙肝感染事件令人深思啊！卫生部的操作规范发布还是迟了点。

星火

回复 10# 大自然


    把透析事件简单归咎医院感染有失公允？免职院长说明没有把透析感染丙肝全归咎医院感染管理本身？公共卫生长期处在忽视地位，丙肝的流行病学被忽视，肾衰患者的合理救治的轻视等等。。。

幸福

感染事件接连不断，文件、规范、标准一个接一个，发生的原因究竟在哪里？出了问题一句话专职人员监控不到位有失公平......

临海听潮

血透室准入要求应该提高了！

无极紫晶

前两天我们还看了两家医院的血透室，问题不可谓不多。看来除了新生儿室，血透室也应该排在我们监管重点的前列了！

沧海一粟

回复 2# icchina

是这样的，如果不从源头抓，只能做消防队员！

海内知己

不知还要出多少感控事件,牺牲多少患者健康,才能真正震动各级卫生行政部门以及医院的领导,使他们切实重视感控工作?

caqhaj

血透院感的瑕疵，是否就一定会感染丙肝，这个问题现在还不能作出科学结论。希望卫生工作人员在这个问题是不要去说的太多了，要科学公正客观的对待。

缭绕

上周，我向新上任也是分管我的院长汇报院感工作，其中举例说明院感的重要性就是以血透事件为例！显然，很有作用！