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这是我主编的我院医院感染管理制度及相关文件汇编：
第一节、医院感染管理核心制度
一、医院感染管理组织建设及其责任制
医院感染的预防与控制涉及医疗机构的各临床科室和管理部门， 涉及各专业领域的医务人员，且此项工作涉及临床诊疗、护理、消毒学、流行病学、药理学等多学科领域，因此，建立和完善组织管理体系，明确职责，相互配合，是做好医院感染管理工作的基础。
（一）医院感染组织建设要求 各科室、各部门都要认真学习、贯彻落实卫生部《医院感染管理办法》和《安徽省实施（医院感染管理办法）细则》，按照弋院（2007）79号文件 关于贯彻落实《安徽省实施（医院感染管理办法）细则》的通知文件精神，加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，明确各自在医院感染管理方面应承担的责任。医院院长是医疗安全和医疗质量的第一责任人，也是医院感染管理的第一责任人，主要是抓全局，履行督促全院医务人员严格遵循《医院感染管理办法》和严格执行医院内医院感染管理各项规章制度的职责，严防医院感染暴发。分管院长是医院感染管理的直接责任人，是医院感染管理委员会主任委员。负责组织、协调、监督有关医院感染管理各项规章制度的落实，将其纳入医院质量管理的核心内容和科室综合目标考评之中，常抓不懈，持续改进本单位医院感染管理工作。医院成立感染管理委员会，感染管理委员会成员主要由各分管副院长、感染管理科、医务处、护理部、后勤管理科、预防保健科、医学工程部、药剂科、健康服务中心、门诊部负责人以及临床内、外、妇、儿和重点部门的主任、护士长等组成，日常办事机构在感染管理科；各科室成立感染管理小组，由科主任、护士长、兼职监控医生、护士组成。并随人员变动，医院感染监控三级网络要及时随之调整，以符合医院感染管理工作要求，具体职责如下： （二）各级组织管理职责 1、医院感染管理委员会的职责是： （1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，及时制定或调整医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准实施意见并监督执行； （2） 根据预防医院感染和卫生学要求，负责对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出明确意见； （3） 负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理； （4） 研究并确定全院的医院感染管理工作计划，按季度对计划的实施进行考核和评价, 并纳入医院综合目标管理； （5） 根据卫生行政部门规定确定本院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任； （6） 共同讨论制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案，必要时组织实施； （7） 根据安徽省、芜湖地区以及我院病原体特点和耐药现状，配合医院药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见； （8） 建立会议制度，每季度一次，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题； （9） 医院感染管理委员会成员应定期接受相关知识培训，加强继续教育； （10） 讨论处理其他有关医院感染管理的重要事宜。 2、医院感染管理科负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。 1）感染管理科工作职责： （1） 根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法律法规、标准制定全院医院感染控制规划、工作计划；组织制定各科室医院感染管理制度，经医院感染管理委员会讨论批准后，具体组织实施、监督和评价。 （2）对各科室、各部门预防和控制医院感染的有关规章制度的落实情况进行检查和指导； （3）对医院感染及其相关危险因素进行持续监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施； （4）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并每季度（特殊情况随时）向医院感染管理委员会和医疗机构负责人报告； （5）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导； （6） 对传染病的医院感染控制工作提供指导； （7） 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导； （8）对医院感染暴发事件立即报告和进行调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理； （9） 对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。 （10） 参与对耐药菌的监测和抗菌药物临床应用的管理工作； （11）负责对全院消毒药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；每季度一次；对存在问题及时汇报医院感染管理委员会处理； （12）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作； （13）完成医院感染管理委员会或者医院内其他负责人交办的其他工作。 2）医院感染管理科专职人员职责 （1）科长职责 ①在分管院长领导下，感染管理委员会管理下负责本科的业务和行政领导工作， ②掌握有关医院感染信息，参与对医院医院感染各项监测结果定期分析、总结反馈。加强与全院各相关科室沟通，做好医院感染的监测、控制和预防工作，组织贯彻执行有关医院感染的各项法律、法规、规范、标准和指南，结合医院实际及时修订医院各项医院感染管理制度和文件起草工作； ③制定本科室年、月工作计划，组织实施本部门与检查本科各项任务指标完成情况： ④负责科内业务学习，努力提高科室各级人员有关医院感染管理的业务水平； ⑤组织会议，提出会议内容，布置、准备会议材料； ⑥结合医院及科室实际情况，组织开展科研工作； ⑦负责考核全院各科室医院感染管理工作； ⑧负责安排并参与全院各级人员院感知识培训工作； ⑨审核并酌情修改《医院感染监控简讯》； ⑩参与医院新建、改建设施的卫生学评价； 11参与消毒药械、一次性医疗用品相关证件审核工作，在相关领导部门安排下参与上述物品招标采购工作。 注：副科长协助科长做好上述工作并参与编写《医院感染监控简讯》工作。 （2）专职医生职责 ①在科长领导下，做好有关医院感染管理的各项工作， ②掌握全院住院病人医院感染发病情况，制定初步控制和防范措施， ③根据医院实际情况，开展相应的目标性监测，对存在问题给予及时干预并复查干预措施落实情况，并给予效果评价；定期整理各项统计表格，做到及时进行监测资料统计、分析和上报工作； ④对住院病人开展前瞻性监测，密切注意住院病人医院感染发病趋势，尤其是高危易感人群和重点部位的感染发病情况，做到发现问题及时反馈，对医院感染暴发事件立即进行调查分析，制定控制措施并督导实施；并协调、配合有关部门进行处理； ⑤加强全院多重耐药菌的医院感染管理，加强对多重耐药菌的监测和对临床医务人员预防和控制多重耐药菌感染传播的指导 ⑥参与编写《医院感染监控简讯》； ⑦需要时参与科室各项院感专项检查，完成各项临时任务； ⑧负责对实习、进修医生院感知识培训； ⑨参与医院组织的合理抗生素使用调查，参与医院合理使用抗生素管理； ⑩参与医院组织的感染病例会诊； 11结合医院实际情况，负责开展医院感染预防与控制方面的科研工作。 12负责医院感染感染病例的计算机管理和相关资料上报工作。 （3）专职护士职责 ①在科长领导下，做好有关医院感染管理的各项工作， ②管理全院各科室的消毒隔离措施执行情况； ③根据卫生部《医院感染管理办法》和《安徽省实施(医院感染管理办法)细则》和相关规范和指南要求，逐步调整完善各科室的各项监测方法和质量标准，按计划完成各项卫生学和消毒效果监测采样工作，发现问题及时反馈，协助科室整改，并做到及时复查： ④参与编写《医院感染监控简讯》； ⑤参与科室各项院感专项检查，完成各项临时任务： ⑥负责对科室兼职监控护士、实习护士、病房工人进行院感知识培训； ⑦结合医院实际情况，负责开展本专业医院感染预防与控制方面的科研工作。 （4）专职检验师职责 ①在科长领导下，掌握有关医院感染检测的采样和检验方法；负责医院环境卫生学和消毒效果监测的准备、参与采样、负责报告工作， ②做好医院感染检测的资料登记及统计和分析任务，及时与微生物室保持联系，一旦发现有特殊微生物或流行倾向的标本，及时向有关部门和医院领导反映； ③重视多重耐药菌化验单的收集，并及时将相关情况与专职医生沟通，以便及时对临床多重耐药菌病人进行督察和指导，避免发生多重耐药菌在科室内扩散； ④结合医院实际情况，负责开展本领域医院感染预防与控制方面的科研工作； ⑤当发生医院感染暴发或疑似暴发时，根据卫生部《医院感染暴发报告与处置规范》要求，配合医院感染管理专职医生立即深入现场，采集标本，做病原微生物培养，调查分析发病原因； ⑥每季度一次公布医院主要致病菌及药敏试验的统计资料； ⑦参与编写《医院感染监控简讯》。 3、医务处在医院感染管理工作中所履行的职责： （1）将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容，督促医务人员认真执行相关工作制度。
（2）负责组织医师、医技人员参加医院感染相关知识的培训； （3）检查落实医师、医技人员严格执行无菌技术操作规程，执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度； （4）检查落实医师合理治疗、合理使用抗菌药物， （5）发生医院感染暴发或流行趋势时，及时组织相关科室、部门协助医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作；积极组织对患者的治疗和善后处理。 （6）接受感染管理科的反馈意见并协助落实各科室存在院感问题的整改。 （7）分管院感的主任每年至少参加一次全国或省级院感学术会议。 （8）科室成员参加医院感染业务学习时间不少于6学时/人。（6次/年） （9）医务处督促临床、医技人员工作中应遵循标准预防的原则，做好自我防护。当出现职业暴露伤害时，应遵循暴露后的处理原则，按要求进行报告给健康服务中心。 4、护理部在医院感染管理工作中所履行的职责： （1）将医院感染管理作为护理质量管理的重要内容，督促护理人员认真执行相关工作制度。 （2）负责组织护理人员参加医院感染相关知识的培训； （3）检查落实护理人员严格执行无菌技术操作规程，加强消毒灭菌与隔离、一次性使用无菌医疗用品的管理，正确处置医疗废物以及职业卫生防护等工作； （4）发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力资源的调配，协助医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作； （5）加强对医院重点部门的医院感染日常管理。 （6）分管院感的主任每年至少参加一次全国或省级院感学术会议。 （7） 接受感染管理科的反馈意见并协助落实各科室存在院感问题的整改。 （8） 科室成员参加医院感染业务学习时间不少于6学时/人。（6次/年） （9） 护理部督促护理人员工作中应遵循标准预防的原则，做好自我防护。当出现职业暴露伤害时，应遵循暴露后的处理原则，按要求进行报告给健康服务中心。
5、药事委员会和药剂科在医院感染管理工作中所履行的职责： （1）负责抗菌药物的临床应用管理和不良反应监测，督促医务人员严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》和《安徽省实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理办法》等相关规定，定期检查（安排医院感染管理科专职医生参与抗菌药物使用率调查并有记录）并通报全院合理用药和抗菌药物使用情况； （2）开展合理用药培训，提供抗菌药物使用信息，对不合理用药及时提出改进意见； （3）负责消毒药剂的采购、索证和验收工作，资料齐备。每季度接受医院感染管理部门的监督检查； （4）指导医务人员正确掌握消毒灭菌剂的使用浓度、配置和贮存方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等。 （5）负责每季度结束后5天之内及时提供全院前十位抗生素使用科室资料给微生物室和感染管理科。 （6） 速干手消毒剂配备满足医疗护理操作实际需要并符合手卫生要求。 （7）科室成员每人参加医院感染知识学习每年不少于6学时，感染管理委员成员不少于9学时。
（8） 接受感染管理科的反馈意见并协助落实存在院感问题的整改。
6、检验科在医院感染管理工作中所履行的职责： （1）负责开展医院感染微生物的常规监测工作，发现有医院感染暴发可疑迹象的病原体，及时报告各相关科室、医务处和感染管理科。 （2）发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。 （3）负责承担全院各科室和医院感染管理科所开展的环境卫生学以及消毒效果监测，规范操作、及时报告。 （4）负责开展病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，每季度进行总结分析，向有关部门报告，向全院公布主要致病菌及其药敏试验结果。 （5）按时完成全省细菌耐药监测中心布置的监测任务。 （6）正确、安全处置病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性医疗废物。 （7）科室成员每人参加医院感染知识学习每年不少于6学时，感染管理委员成员不少于9学时。 （8） 接受感染管理科的反馈意见并协助落实存在院感问题的整改。 7、医学工程部在医院感染管理工作中所履行的职责： （1）执行消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度，根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械（含一次性使用无菌医疗器械）选购的审定意见实行全院统一集中采购。按照国家有关规定进行采购索证、进货质量验收，严把验证准入和质量关，并指定专人妥善保管，负责建立登记帐册；专人及时核查相关证件真实有效性。每季度接受医院感染管理部门的监督检查；接受反馈意见并及时整改存在不足。 （2）配合全院各相关科室落实隔离防护用品，配备符合医务人员职业防护要求。
（3） 临床使用一次性无菌医疗器械若发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用并留取样本送验。设备管理部门应及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。 （4） 负责安排专人对临床使用的大型消毒药械定期进行维护、保养（可参照说明书），并记录备查。 （5） 根据需要安排感染管理科参与对一次性无菌医疗用品和消毒器械采购前索证、审核工作，有记录备查。
（6）科室成员每人参加医院感染知识学习每年不少于6学时，感染管理委员成员不少于9学时。
8、后勤管理科在医院感染管理工作中所履行的职责： （1） 根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，在新建、改建、扩建医院建筑时，需与医院感染管理科共同审评建筑设计方案。（有记录备查）； （2）
配合全院各相关科室落实手卫生相关设施的及时配备，洗手设施配备满足医疗护理操作实际需要并符合手卫生要求。 （3） 负责组织医疗废物的分类收集、运送、临时贮存与转运交接工作。每月自查并定期接受医院感染管理科的督查。 （4） 负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”。 （5）对洗衣房的工作进行监督管理，做到洁污分开、物流顺行通过，专车、专线运输，避免在病房、走廊清点污衣、被单等。 （6） 加强医院营养食堂的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。 （7）科室成员参加医院感染业务学习时间不少于6学时/人。（6次/年）感染管理委员成员不少于9学时。
9、预防保健科在医院感染管理工作中所履行的职责： （1）医务人员发生职业暴露后，医务处将专家会诊意见报告给预防保健科时，应有专人登记、落实处理措施，并追踪，同时将处理结果报告给感染管理科。 （2）根据健康服务中心提供的体检报告每年为感染性疾病科、血液净化中心、手术室、消毒供应室、检验科微生物室、输血科、急诊科、抽血室等部门的医护人员定期进行乙肝疫苗的预防接种。 （3）健康服务中心提供对接触抗肿瘤药物的医务人员体检报告有问题时，根据医务处专家组意见对其进行治疗。 （4）科室成员参加医院感染业务学习时间不少于6学时/人。（6次/年）感染管理委员成员不少于9学时。
（5）严格执行医务人员职业防护及医务人员手卫生制度，手卫生设施符合要求医务人 员手卫生知晓率100%，手卫生依从性强。
10、健康服务中心在医院感染管理工作中所履行的职责： （1）每年为感染性疾病科、血液净化中心、手术室、消毒供应室、检验科微生物室、输血科、急诊科、 抽血室等部门的医护人员定期进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等经血传播疾病的相关检查，对集中接触抗肿瘤药物的医务人员半年抽血检查肝功能、血常规和免疫功能。并将检查结果报告给预防保健科。 （2）.对体检者操作时严格执行相应的诊疗技术规范和医院感染管理措施。 （3）手卫生设施符合要求，医务人员严格执行手卫生规范。 （4）医疗废物管理符合要求。 （5）按时参加监控护士、新上岗人员院感知识培训和医院组织的院感知识全员培训。
（6）科室所用一次性使用医疗用品及消毒药剂必须由相关采购部门统一集中采购，使用科室不得自行购入， 也不得私自试用；科室使用前应检查小包装有无破损、失效、标签以及产品有无不洁净等。
（7）科室重复使用的医疗器械，必须交消毒供应中心统一处置。 11、临床科室医院感染管理小组工作职责 （在科室主任领导下，由护士长及本科兼职监控医师、护士参与组成） （1）根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度，并落实到位； （2）凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率； （3发现医院感染病例时，需及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24小时内网络报告或填写“医院感染病例报卡”上报医院感染管理科；发现医院感染暴发或疑似暴发/流行趋势时立即按照《医院感染暴发处置流程》报告医务处、医院感染管理科，并积极协助医院感染管理部门进行调查，妥善救治患者； （4）负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告； （5）负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施； （6）按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求； （7）组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训； （8）保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理； 12、医技科室医务人员在医院感染管理工作中应履行的职责 （1）科室能根据医院感染核心制度制定科室相关医院感染控制制度并落实。
（2）科室感染管理小组成员职责明确并落实。
（3）使用中消毒液管理合格。
（4）一次性注射器使用管理使用后置黄色垃圾袋封**物业公司运送人员统一收集 处置有登记。
（5）医务人员业务学习院感知识不少于6学时/人。
（6）按时参加监控医生、新上岗人员院感知识培训，参加医院组织的院感知识的全员培训。
（7）医疗废弃物管理符合《医疗废物管理条例》及本院文件管理要求，工作人员掌握医疗废物管理相关知识。 （8）严格执行消毒隔离、无菌技术操作规范，管理措施落实：
（9）医务人员遵守医院职业防护制度，措施到位。
（10）医务人员遵守掌握手卫生相关知识，手卫生设施齐全，手卫生依从性强。
（11）、科室所用一次性使用医疗用品及消毒药剂必须由相关采购部门统一集中采购，使用科室不得自行购入，也不得私自试用；科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。
（12）配合检查、接受反馈意见并及时整改存在问题。
13、全院医务人员在医院感染管理中必须履行的职责 （1）贯彻标准预防，严格医院制定的医院感染管理各项规章制度。 （2）遵照《抗菌药物临床应用指导原则》和我省《实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理办法》等相关规定，做到正确合理使用抗菌药物。 （3）掌握医院感染诊断标准，持续对住院病人进行监控，发现医院感染病例时，及时留送标本进行病原学检查及药敏试验，如实填报并积极救治患者。发现医院感染暴发或疑似暴发/流行趋势时立即报告科室感染管理小组同时立即报告医院感染管理科、医务处，并协助调查；属于法定传染病的，按《传染病防治法》规定上报，做好相关消毒隔离工作，避免发生传染病的医院感染。 （4）自觉遵循手卫生管理，掌握手卫生相关知识，加强手卫生依从性；加强日常工作中的职业卫生防护。 （5）参加预防和控制医院感染知识培训。 （6）做好病人、陪客及探视人员的管理工作。 | 
发表于 2010-5-26 23:03
发表于 2011-1-10 15:56
发表于 2011-7-5 19:13
