限时征集题目----供《2012年抗菌药物临床应用专项整治》培训教材编制使用

星火

1、预防手术切口感染问题。
    （1）手术切口感染发生率  外科手术切口感染的研究历来是各国卫生部门重视的问题，近30年来的统计资料证明外科手术后切口感染率在2%以上，污染切口感染率在3%以上。
    （2）发生切口感染的危险因素：⑴污染手术；⑵手术时间>2h；⑶病人有3个以上确诊的疾病；⑷年龄愈大，切口感染机会愈多。
    （3）预防切口感染的经验： ⑴施术者技术熟练，创伤小，手术组配合默契，缩短手术时间；⑵手术无菌技术严格；⑶围手术期预防感染措施慎密，如纠正营养不良及水、电解质、酸碱平衡紊乱，改善微循环，治疗慢性感染病灶；⑷合理选用预防性抗菌药。

2、呼吸机相关肺炎(VAP)的预防。
  （1）呼吸机相关肺炎的发生率  呼吸机相关肺炎(ventilator-associated  pneumonia)在机械通气病人的发生率为9%-69%，每增加机械通气1天，发生肺炎的危险性增加1-3%，其相关死亡率为30%，虽VAP的诊断技术和抗菌药物应用有所发展，但VAP的死亡率下降不明显。
   VAP的发病机制主要为：⑴病原侵袭机会增多；⑵宿主防御机制减弱。
   有关研究表明，病人入ICU的细菌寄植率已达83%，其中上呼吸道为57%，下呼吸道为58%，胃内为44%。说明部分VAP是内源性感染。
    （2）VAP的预防：⑴切断传染环节，即积极控制院内感染；⑵气管内导管的管理；⑶呼吸环路管理；⑷胃肠营养及管理；⑸预防性抗菌药应用；⑹免疫学预防。

larissa

        我来提几个工作中临床医生经常会问到的问题吧：1、如何理解和分析细菌室反馈回来的无细菌生长的报告？2、什么情况下细菌培养要结合涂片检查？3、根据药敏结果用药无效应如何应对？
      可能这些问题有点上不了台面，但既然是培训教材，解决临床的实际困惑也是很重要滴。

icchina

沧海一粟 发表于 2012-3-14 14:31

                               
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8、阐述本医院抗菌药物临床应用相关指标应控制在什么范围？
不同种类医院答案：
1）综合医院住院患者抗菌 ...

1）综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。
2）口腔医院住院患者抗菌药物使用率不超过70%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。
3）肿瘤医院住院患者抗菌药物使用率不超过40%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天30DDDs以下。
4）儿童医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过25%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天20DDDs以下。
5）精神病医院住院患者抗菌药物使用率不超过5%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过5%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天5DDDs以下。
6）妇产医院（含妇幼保健院）住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

我认为：
所出题目的答应，尽量避免或不应该是在这个文件上能直接找到的。否则大家看文件就性了。您的题目，如果修改一下，就合适了。

比如：
1. 住院患者抗菌药物使用率，为什么口腔医院允许高于综合性医院规定的60%的要求呢？
2.门诊患者抗菌药物处方比例，为什么儿童医院允许高于综合性医院的20%呢？


这样题目有深度，有吸引力了。

icchina

请大家注意，
1. 题目要求限于“与本活动方案相关的医院感染控制、围术期抗菌药物预防性使用和临床微生物检验”的范围。其他内容不属于我的征集范畴。
2. 鼓励大家在所出的题目后面，跟上答案。这样，题目被卫生部录用的机会和您的工作能成功在培训教材中体现出来的机会会更大。

细菌耐药

《2012年抗菌药物临床应用专项整治》中与微生物检验相关的内容为：

（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。医疗机构要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；医疗机构按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。

因此，我认为微生物检验相关的培训内容应以“标本送检”和“耐药监测”为关键词。

关于“标本送检”，最基本的应该了解临床常见标本的基本送检规范，最突出的问题还是血培养，我们的临床医生对该规范显然还没有完全接受，这应该在培训中进行强调。方能有效推行该规范。提高型的题目可以考虑设计为如何提高一些标本的送检，让临床医生自己去思考，可能效果更好些。

关于“耐药监测”，最基本的是了解MRSA、ESBL、VRE等的基本概念。提高型的题目可设计为结合临床，如何对耐药菌进行抗感染治疗。

细菌耐药

先来出一些标本送检方面的题目

标本送检题目1：微生物标本采集的生物安全要求有哪些？
   答：临床微生物标本是指用于诊断或研究目的而收集的人或动物材料，通过实验室检测，以了解其中是否含有可引起人或动物的感染因子或毒素。由于感染因子、感染链、感染途径以及感染后所致疾病的严重程度的不同，在标本采集时的生物安全要求也不同。
（1）一般微生物标本安全采集的基本要求：一般微生物标本主要是指采自条件致病微生物或非致死性微生物引起的一般感染患者的标本，即常规临床微生物标本。采集该类标本时应遵循一些安全基本要求：操作者均要穿工作服、戴手套和口罩，必要时要戴眼罩（护目镜）。所有盛标本的容器必须是防漏的，在转送时应密封，并装在防漏的塑料袋中，该塑料袋外侧应有侧袋，以便于装申请报告等文件。
（2）强感染性微生物标本的采集要求：对于一些可通过飞沫或气溶胶传播，可能引起致死性感染的病原微生物，在采集标本时医务人员可通过呼吸道吸入含病原体的气溶胶或飞沫，甚至接触染有病原体的患者皮肤或物体表面而感染。因此，采样时除了要遵循安全采样的基本要求外，还要进一步作好个人防护：戴手套（可多层）、工作帽（可多层）、口罩（12层纱布以上，最好为N95级口罩）及眼罩等，穿防护服、隔离衣，穿鞋套或工作靴等。具体做法可参照生物安全水平的要求因病原而异。
参考文献：
1. 童明庆. 临床实验室的生物安全管理. 临床检验杂志,2003,21(4):253-254.

细菌耐药

标本送检题目2：如何正确采集血液培养标本？
   答：当微生物侵入血液迅速繁殖超出免疫系统清除这些微生物的能力时形成菌血症，菌血症是临床医学急症，应尽快采集血液进行培养。正确采集血培养标本的方法如下。
（1）采血指征：一般患者出现以下一种体征时可作为采血的重要指征：发热（≥38℃）或低温（≤36℃），寒战，白细胞增多（计数大于10.0×109/L,特别有“核左移”时），皮肤黏膜出血、昏迷、多器官衰竭，血压降低，C反应蛋白升高及呼吸加快，血液病患者出现粒细胞减少，血小板减少等，或同时具备上述几种体征而临床可疑菌血症应采集血液培养。新生儿可疑菌血症，应该同时做尿液和脑脊液培养。对入院危重感染患者应在未进行抗菌药物治疗之前，及时做血培养。
（2）皮肤消毒程序：血培养为防止皮肤寄生菌污染，可使用消毒剂（碘酊或碘伏）对皮肤进行严格仔细的消毒处理，最大限度地减低皮肤污染。感染性心内膜炎，特别是心脏瓣膜修复术的感染，可能由皮肤寄生的微生物引起（例如：表皮葡萄球菌或棒杆菌属）。因此，在采集过程中血培养的污染一定要减小至最低程度。用做培养的血液均不应该在静脉或动脉的导管中抽取，除非静脉穿刺无法得到血液或用来评价与导管感染相关性指标。如果抽取了导管血，也应同时在其他部位穿刺获取非导管内静脉血液进行血培养。
皮肤消毒严格执行以下三步法：①70%酒精擦拭静脉穿刺部位30 s以上；②1%~2%碘酊作用30s或10%碘伏60s，从穿刺点向外画圈消毒，至消毒区域直径达3 cm以上；③70%酒精脱碘：对碘过敏的患者，用70%酒精消毒60 s，待酒精挥发干燥后采血。
（3）培养瓶消毒程序：①70%酒精擦拭血培养瓶橡皮塞，作用60 s；②用无菌纱布或无菌棉签清除橡皮塞子表面残余酒精。
（4）静脉穿刺和培养瓶接种程序：①在穿刺前或穿刺期间，为防止静脉滑动，可戴乳胶手套固定静脉，不可接触穿刺点；②用注射器无菌穿刺取血后，勿换针头（如行第二次穿刺，应换针头）直接注入血培养瓶，或严格按厂商推荐的方法采血；③血标本接种到培养瓶后，轻轻颠倒混匀以防血液凝固。立即送检，切勿冷藏。
（5）采血量：****采血量是8~10 ml，儿童1~5 ml。血液和肉汤之比为1:5至1:10。
（6）血培养次数和采血时间：采血培养应该尽量在使用抗菌药之前进行，在24 h内采集2~3次做血培养（一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单份血培养）。入院前两周内接受抗菌药物治疗的患者，连续3天，每天采集2份。可选用能中和或吸附抗菌药物的培养基。对间歇性寒战或发热应在寒战或体温高峰到来之前0.5~1 h采集血液，或于寒战或发烧后1 h进行。
特殊的全身性和局部感染患者采血培养的建议：①可疑急性原发性菌血症、真菌菌血症、脑膜炎、骨髓炎、关节炎或肺炎，应在不同部位采集2~3份血标本；②不明原因发热，如隐性脓肿，伤寒热和波浪热，先采集2~3份血标本，24~36 h后估计体温升高之前（通常在下午）再采集2份以上；③可疑菌血症或真菌菌血症，但血培养持续阴性，应改变血培养方法，以获得罕见的或苛养的微生物；④可疑细菌性心内膜炎，在1~2 h内采集3份血标本，如果24 h后阴性，再采集3份以上的血标本。
（7）标本运送：采血后应该立即送检，如不能立即送检，需室温保存或置35~37 ℃孵箱中，切勿冷藏。
参考文献：
1. 临床微生物学血培养操作规范. 中华检验医学杂志,2004,27(2):124-126.

细菌耐药

标本送检题目3：如何正确采集痰培养标本？
    答：呼吸道感染（respiratory tract infection）是我国常见病和病死率高的感染性疾病。在呼吸道标本细菌学检验中，由于正常菌群的干扰，不易判断出何为与疾病有关的细菌，因此，应加强临床医生与微生物工作者之间的联系，这对疾病的正确诊治是非常必要的。正确采集痰培养标本的方法如下。
（1）采集时间：以晨痰为好。多数患者晨痰较多，即使对痰量少的患者，也以清晨采集最为容易。对支气管扩张症或与支气管相通的空洞患者，清晨起床后进行体位引流，可采集大量痰液。
（2）采集方法
①自然咳痰法：患者清晨起床后，用清水反复漱口后用力自气管咳出第一口痰于灭菌容器内，立即送检。对于痰量少或无痰的患者可采用雾化吸入加温至45℃的10% NaCl水溶液，使痰液易于排出。对咳痰少的幼儿，可轻轻压迫胸骨上部的气管，使其咳嗽，将痰收集于灭菌容器内送检。
②环甲膜穿刺吸痰：对于一些疑难、病情危重或免疫受损患者继发肺部感染可用一些侵入性诊断技术采集痰标本。若采用环甲膜穿刺吸痰法取痰液标本，藉套管针自环甲膜插入消毒塑料管取分泌物，做病原体培养，不受口、咽部病原体的污染，可较准确地反映下呼吸道及肺部感染的病原菌。本法采集的标本可进行厌氧菌培养。
③支气管镜采集法：用支气管镜在肺内病灶附近用导管吸引或用支气管刷直接取得标本，该方法对患者有一定痛苦，不易接收。
④支气管肺泡灌洗术（BAL）采集痰标本：采样也用到了支气管镜，不同的是灌入了食盐水，使之到达支气管、肺泡，再回收，重复数次，目的是将肺泡内的分泌物洗出来。BAL是一种诊断下呼吸道感染的敏感方法，其最理想的适应证是疑有肺部感染，而用其他非创伤性检查方法不能明确病原学诊断者。
⑤胃内采痰法：无自觉症状的肺结核病人尤其婴幼儿不会咳嗽，且有时将痰误咽入胃内，可采集胃内容物做结核分枝杆菌培养，其阳性率比咳痰高10%左右。
⑥小儿取痰法：用弯压舌板向后压舌，用棉拭子伸入咽部，小儿经压舌刺激咳嗽时，可喷出肺部或气管分泌物粘在拭子上，送检。
（3）注意事项
①尽量在抗菌药物使用前采集标本。
②为减少口腔正常菌群污染，标本采集前应先用漱口液充分漱口。
③有25%~50%的肺部感染患者可能发生菌血症，应同时做血培养。
④做结核分枝杆菌检查，痰量要多，或留取24 h痰液。
⑤标本采集后应立即送检，以防某些细菌在外环境中死亡。做结核分枝杆菌培养的标本不能及时送检，放4℃保存，以免杂菌生长。
⑥连续采集3~4次，采集间隔时间>24 h。
参考文献:
1. 彭少华， 李艳， 李从荣. 细菌感染实验诊断与分析, 人民军医出版社, 2006年4月）

细菌耐药

标本送检题目4：如何正确采集尿培养标本？   
答：尿路感染（urinary tract infection）是指微生物在尿路中生长繁殖而引起的尿路炎症，尿液细菌培养是诊断尿路感染的主要依据。一般在抗生素使用之前采集清晨第1次尿液送检，正确的采集方法如下。
    （1）中段尿采集法：是临床上最多采用的方法。
①女性：成年女性用肥皂水清洗外阴部，再用灭菌水或1︰1000高锰酸钾水溶液冲洗尿道口，无菌纱布擦拭，然后弃去前段尿，留取中段尿10 ml左右于无菌容器内，立即加盖送检。
②男性：先用肥皂水清洗尿道口，后用清水冲洗，即可采集中段尿。包皮过长者，为防止包皮内细菌的污染，可将包皮翻开冲洗，再取中段尿于无菌容器中，加盖立即送检。
③儿童：在多数情况下，仅冲洗外阴是不够的，故采集标本较为困难。尿中细菌明显增多，可高度怀疑为尿路感染；无菌时则可排除尿路感染；菌数居中时，有必要用导尿或膀胱穿刺尿液做培养。
（2）膀胱穿刺采集法：采集中段尿完全避免污染是很困难的，当中段尿培养结果与临床病例相矛盾时，为排除标本采集过程中可能的污染，可用耻骨上膀胱穿刺取尿。此法主要用于尿液中厌氧菌培养。
（3）直接插导管采集法：一般插入导管后先让尿流弃15 ml左右再留取培养标本。尽量不要采用导管采集标本，极容易将尿道细菌丛进入膀胱，增加医源性感染危险。
（4）滞留导管采集法：用70%酒精消毒导管口，用针筒抽取5~10 ml尿，置无菌容器中送检。长期留置尿管患者，应在更换新尿管时留取标本。滞留导管会使膀胱带有细菌，尽可能不采用。
（5）肾盂尿采集法：确定菌尿是否来自肾脏。可用尿管采集肾盂尿，首先充分冲洗膀胱，以最后一次冲洗尿作对照，后用导尿管插入输尿管，分别标记左右侧，各收集三次尿；如果输尿管菌数比对照尿菌数多或第三次尿中菌数比第一次多，该菌尿可能来自肾脏；反之，如果第一次尿菌数多于第三次尿菌，则可能来自膀胱。此法一般应该由专科医师采集。
（6）集尿法：尿结核分枝杆菌培养时，可取一清洁容器，留取24 h尿取沉渣10~15 ml送检。
尿培养标本采集的注意事项有：①采集标本应在抗菌药物使用之前，防止药物对细菌的抑制作用；②尿液标本的采集和培养中最大的问题是杂菌的污染，故应严格进行无菌操作；③标本采集应尽快送检，一般不超过1 h，否则由于细菌繁殖的影响会影响结果的准确性；④注意不要让外阴消毒剂混入标本，引起抑菌后果；⑤尿液标本中不得加防腐剂，否则会影响检出的阳性率。
参考文献：
1. 全国临床检验操作规程, 中华人民共和国卫生部医政司, 2006年11月.
2. 细菌感染实验诊断与分析, 人民军医出版社, 2006年4月.

细菌耐药

标本送检题目5：对于导管相关血流感染，如何正确采集标本和进行结果解释？    
答：近年来，导管相关血流感染（catheter-related bloodstream infections, CR-BSI）越来越受到重视，正确的标本采集与结果解释方法如下。
（1）短期外周导管：经病人外周静脉采取2套血培养，同时在无菌状态下拔除导管，并进行定量培养，其结果解释如下。
①如果一套或多套血培养阳性，同时导管片段培养为阳性（半小时≥15个菌落），而且两种培养为同一种细菌，提示可能为CRBSI；
②如果一套或多套血培养阳性，同时导管片段培养为阴性：无结论；如培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属，同时缺乏其他可鉴别的感染源时，提示可能为CRBSI；
③如果两套血培养均为阴性而导管片段培养为阳性，不管菌落计数如何，提示为导管寄生菌，而不是CRBSI；
④如果两套血培养均为阴性，导管片段培养也为阴性，不是CRBSI。
（2）中心静脉导管及静脉留置口
方法一：至少采取2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，并做好标记，另外的一套则从导管中心或VAP隔膜无菌采取，两个来源的采血时间必须接近，各自做好标记。其结果解释如下。
①如果两套血培养阳性且为同一种细菌，如果缺乏其它感染证据，提示可能为CRBSI；
②如果两套血培养阳性且为同一种细菌，而且来自导管的血培养报阳时间比外周静脉血培养早120分钟以上，提示为CRBSI。如果报阳差异时间小于120分钟，而两套血培养阳性为同一种细菌且耐药谱一致，同时缺乏其它感染证据，也提示可能为CRBSI；
③如果两套血培养阳性，而且来自导管血培养的细菌数量为至少5倍于外周静脉血培养的CFUs/ml，如果缺乏其他感染证据，提示可能为CRBSI（适用于手工定量血培养系统）；
④如果仅是来自导管的血培养为阳性，不能定为CRBSI，可能为寄生菌或采集时污染；
⑤如果仅是来自外周静脉的血培养阳性，不能定位CRBSI，但如培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属，在缺乏其他感染证据时则提示可能为CRBSI；
⑥如果两套血培养均为阴性，不是CRBSI。
方法二：从独立的外周静脉无菌采集2套血培养。无菌状态下取出导管并剪下5cm导管末梢交付实验室进行半定量平板滚动培养，其结果解释如下。
①如果一套或多套血培养阳性，同时导管末梢培养为阳性，而且根据鉴定结果和药敏谱两种培养为同一种细菌，提示可能为CRBSI；
②如果一套或多套血培养阳性，同时导管末梢培养为阳性：如培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属且缺乏其他感染的证据时则提示可能为CRBSI，其确认可能要求额外的血培养阳性结果且是同一种细菌作为结果支持；
③如果血培养为阴性而导管末梢培养为阳性，提示为导管寄生菌，不是CRBSI；
④如果两套血培养为阴性，导管末梢培养也为阴性，不是CRBSI。
参考文献：
1. Hockenhull JC, Dwan KM, Smith GW, et al. The clinical effectiveness of central venous catheters treated with anti-infective agents in preventing catheter-related bloodstream infections: A systematic review. Crit Care Med. 2009 Dec 26.
2. Jenny-Avital ER. Catheter-related bloodstream infections. N Engl J Med. 2007, 356(12):1267.
3. Gastmeier P, Geffers C. Prevention of catheter-related bloodstream infections: analysis of studies published between 2002 and 2005. J Hosp Infect. 2006,64(4):326-335.

细菌耐药

继续出一些耐药相关的微生物检验题目。

耐药监测题目1:细菌产生耐药性的机制有哪些？
   答：细菌产生耐药性的原因很多，主要包括以下几点。
（1）产生灭活抗生素的酶：包括β-内酰胺酶（β-lactamase）、氨基糖苷修饰酶（aminoglycoside modifying enzymes, AME）、氯霉素乙酰转移酶（chloramphenicol acetyltransferase）和红霉素酯酶（erythromycin esterase）等。
（2）改变药物作用靶位：青霉素结合蛋白（PBP）的改变可导致β-内酰胺类抗生素耐药；肽聚糖交联靶位点改变可导致万古霉素耐药；DNA拓扑异构酶（如相关基因gyrA、gyrB、parC、parE）的改变可引起喹诺酮类抗生素耐药。
（3）抗菌药物渗透障碍：细菌可通过细胞壁的障碍或细胞膜通透性的改变阻止抗菌药进入细胞内；细菌外膜上的孔蛋白（porins）减少、丢失或结构变异时，亦可阻碍抗菌药进入细菌；细菌还可主动将进入体内的药物泵出膜外，从而逃避抗菌药的作用。
（4）代谢途径的改变：生长中需要加入胸腺嘧啶的营养缺陷型突变株，可通过得到的底物及改变代谢途径对甲氧嘧啶和磺胺耐药。如在肠球菌培养基中加入亚叶酸，肠球菌利用亚叶酸后可对磺胺-甲氧嘧啶由敏感转变耐药。
参考文献：
1. 童明庆. 临床检验病原生物学,高等教育出版社,2006年12月.

细菌耐药

耐药监测题目2：什么是ESBL？有什么特点？   
答：ESBL是指超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrum β-lactamase, ESBLs），该酶由质粒介导，从广谱β-内酰胺酶突变而来。产ESBLs的菌株在体外抗菌药物敏感试验中，对头孢菌素（如头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟等）和氨曲南的抑菌圈减小，但不一定在耐药范围（可表现为R、I、S），而临床对β-内酰胺类抗菌药（青霉素、头孢类和氨曲南）均耐药，对碳青霉烯和头霉素敏感。
临床微生物室应具备检测ESBLs的能力，一旦确证为产ESBLs菌感染，治疗的原则是：停用第三代头孢菌素，采用碳青霉烯类抗生素、β-内酰胺抗生素/酶抑制剂加减阿米卡星或头霉素类抗生素。

细菌耐药

耐药监测题目3: 哪些细菌容易产生ESBLs？   
答：目前，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是常见的产ESBLs的菌株。另外，变形杆菌、阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌、枸橼酸杆菌和铜绿假单胞菌也可出现产ESBLs菌株的菌株。
值得注意的是，美国临床实验室标准化协会（Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI, 以前称NCCLS）出版的抗微生物药物敏感性试验执行标准中只提供了肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、大肠埃希菌和奇异变形杆菌4种菌的产ESBLs的判断标准。因此，临床微生物实验室在报告单上只会报道这4种菌是否产ESBLs。但这并不表明其它细菌就不产ESBLs，事实上，铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌和不动杆菌等细菌中均有产ESBLs菌株的报道。
参考文献：
1. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; 16th information supplement. M100-S16. 2006, CLSI, Wayne, PA.
2. Rodríguez-Baño J, Pascual A. Clinical significance of extended-spectrum beta-lactamases. Expert Rev Anti Infect Ther. 2008,6(5):671-83.
3. Paterson DL, Bonomo RA. Extended-spectrum beta-lactamases: a clinical update. Clin Microbiol Rev. 2005, 8(4):657-86.

细菌耐药

耐药监测题目4: 中国产ESBLs的特点是什么？   
答：我国产ESBLs菌株的检出率日趋增多。上海地区耐药监测结果显示：2000-2004年大肠埃希菌产ESBLs菌株所占比例自14.7%增至36.5%；肺炎克雷伯菌中产ESBLs菌株所占比例自33.1%增至45.0%。卫生部2006-2007年全国细菌耐药监测结果显示：我国ESBLs阳性大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分别占35.3%和24.6%。
    我国beta-内酶胺酶所致的耐药现状也不容乐观。据陈民钧报道（SEANIR项目2005-2007），大肠埃希菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率9.4%（中介16.4%），卡巴培南类0%，头孢曲松及头孢噻肟34.5%，头孢他啶及头孢吡肟15%；肺炎克雷伯菌对哌拉西林/三唑巴坦耐药率8.5%，头孢哌酮/舒巴坦15%（中介11%），卡巴培南类0%，三代头孢菌素类20%~26%，头孢吡肟9%。
ESBLs包括TEM、SHV起源ESBLs和非TEM、SHV起源ESBLs。前者指由广谱β-内酰胺酶TEM1/2和SHV-1经1~4个点突变而形成的多种超广谱β-内酰胺酶，也是现在世界各地最主要的流行类型。后者主要包括CTX-M系列和PER-1等，这些酶的报道较少，但我国流行的ESBLs基因型以CTX-M型最为常见。
参考文献：
1. 朱德妹. 进一步加强细菌耐药监测. 中华检验医学杂志,2006,10(29):865-866.
2. 肖永红, 王进, 赵彩云, 等. 2006-2007年Mohnarin细菌耐药监测. 中华医院感染学杂志,2008,18(8):1051- 1056.
3. 陈民钧. 我国β-内酰胺酶所致细菌耐药的现状与展望. 中华检验医学杂志,2006,29(10):867-869.

细菌耐药

耐药监测题目5:什么是MRS、MRSA、MRSE、MRCNS、MSSA、MSSE？有什么特点？   
答：MRS是指耐甲氧西林的葡萄球菌（methicillin resistant Staphylococcus, MRS），该菌通过编码低亲和力青霉素结合蛋白导致耐甲氧西林、头孢菌素、碳青霉烯类、青霉素类+青霉素酶抑制剂抗菌药的葡萄球菌，该菌是医院内感染的重要病原菌，感染多发生于免疫缺陷患者、老弱患者、手术及烧伤患者，极易导致感染暴发流行，治疗困难、病死率高。
MRSA、MRSE和MRCNS都是指某一种特殊的MRS，都具有MRS的特点。MRSA是指耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（methicillin resistant Staphylococcus aureus, MRSA）；MRSE是指耐甲氧西林的表皮葡萄球菌（methicillin resistant Staphylococcus epidermidis, MRSE）；MRCNS是指耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌（methicillin resistant coagulase-negative Staphylococcu, MRCNS）。其中，以MRSA在临床上最为常见，2006~2007年卫生部细菌耐药监测结果显示：我国MRSA的检出率为56.1%，各地区的结果为：华北（59.1%），东北（62.0%），华东（60.0%），中南（42.8%），西北（47.3%），西南（50.4%）。其中，吉林省MRSA发生率最高（74.4%），海南省最低，只有14.1%。
MRS引起的感染，治疗上也非常棘手。对MRS轻度感染者，临床可选用利福平、SMZ-TMP或环丙沙星治疗；对MRS严重感染者，可选用万古霉素或替拷拉宁进行治疗。另外，对怀疑MRS感染者，临床医生应及时送检，进行MRS检测，根据药敏结果选择用药。
与MRSA相对应，MSSA是指对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（methicillin sensitive Staphylococcus aureus, MSSA）；类似的，与MRSE相对应，MSSE是指对甲氧西林敏感的表皮葡萄球菌（methicillin sensitive Staphylococcus epidermidis, MSSE）。
参考文献：
1. 张卓然. 临床微生物学和微生物检验,人民卫生出版社,2002年9月.
2. Jones RN. Key considerations in the treatment of complicated staphylococcal infections. Clin Microbiol Infect. 2008,14 Suppl 2:3-9.
3. 肖永红, 王进, 赵彩云, 等. 2006-2007年Mohnarin细菌耐药监测. 中华医院感染学杂志,2008,18(8):1051- 1056.

细菌耐药

耐药监测题目6:什么是VRSA、VISA？有什么特点？   
答：VRSA是指耐万古霉素金黄色葡萄球菌（Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus, VRSA）。VISA是指对万古霉素中介的金黄色葡萄球菌（Vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus, VISA），VISA又被称作GISA，即对糖肽类抗菌药中介的金黄色葡萄球菌（glycopeptide-intermediate Staphylococcus aureus, GISA）。
金黄色葡萄球菌是临床常见的感染病原菌之一，也是医院感染的重要病原菌之一。金黄色葡萄球菌比较容易获得耐药性，对青霉素耐药出现于1994年，仅仅在青霉素使用2年后；对甲氧西林耐药出现于1961年，即耐酶青霉素使用1年以后。长期以来，万古霉素被认作临床治疗MRSA感染的最后一道防线，然而1996年日本报道了第一例VISA，如今VISA在世界各地皆有发现，估计目前其约占所有MRSA菌株的1%～20%。2002年美国疾病控制中心确证并发布了世界第一例VRSA。体外试验已证实该例VRSA株是获得性耐药基因转移的结果，在肠球菌中编码万古霉素耐药的vanA基因簇可转移至金黄色葡萄球菌，成为VRSA。目前，国内尚未见VRSA的报道，国外已有少量报道，应引起注意。近年来，新一代唑烷酮类药物—利奈唑胺的问世为对抗MRS感染带来了新的希望，临床可选择使用。
参考文献：
1. Tacconelli E, Tumbarello M, Cauda R. Staphylococcus aureus infections. N Engl J Med. 1998,339(27):2026-7.
2. Sievert DM, Rudrik JT, Patel JB, et al. Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus in the United States, 2002-2006. Clin Infect Dis. 2008,46(5):668-74.

细菌耐药

耐药监测题目7:什么是VRE？有什么特点？
答：VRE是指耐万古霉素的肠球菌（vancomycin resistant Enterococcus, VRE）。VRE主要有获得性耐药和天然耐药两种，两者均与基因发生改变有关。获得性耐药从表型上可分为VanA型和VanB型，VanA型对万古霉素和替考拉宁均高度耐药，VanB型对万古霉素呈不同水平的耐药性，对替考拉宁敏感。获得性耐药在水平传播上有重要意义，应引起关注。天然耐药由VanC基因引起，其对万古霉素呈低水平耐药，对替考拉宁敏感，该型耐药不介导水平传播。目前，VRE在世界各地均可见报道，其检出率也在逐年增长。我国VRE的现状为：中国细菌耐药监测中（CHINET），2005年VRE的发生率为0.14%（3/2086）；革兰阳性球菌耐药监测中（Gram Positive Cocci Resistance Surveillance, GPRS），2006年VRE发生率为1.43%（2/140）；中国院内感染细菌耐药监测中（Chinese Antimicrobial Resistance Surveillance of Nosocomial Infections, CARES），2006-2007年VRE分离率为4.3%。
青霉素G、氨苄青霉素或阿莫西林与氨基糖苷类抗菌药联合使用为治疗VRE首选方法，但不是很有效的方法。万古霉素霉素和β-内酰胺类抗菌药联合使用，对VRE菌株只有抑菌作用，而没有杀菌作用。
参考文献：
1. 倪语星,洪秀华. 细菌耐药性监测与抗感染治疗, 人民军医出版社, 2002年4月.
2. 杨启文, 王辉, 徐英春, 等. 中国教学医院细菌耐药监测研究及现状介绍, 中国临床药理学杂志,2008,24(6):570-573.

细菌耐药

耐药监测题目8：什么是多重耐药菌？
（强烈建议使用该题目，国内大多数临床医生对此概念均不清晰，SIFIC版块几乎每过一段时间都有会员提出类似的问题，尽管我多次回答，但可能由于不少会员没有看以前的帖子，仍继续提出类似的问题。可见，多重耐药菌的定义困惑着很多医务人员）   
答：多重耐药菌是指有多重耐药性的病原菌。多重耐药性（multiple drug resistance, MDR）是指细菌对三类（如氨基糖苷类、红霉素和青霉素类）或三类以上抗菌药物同时耐药，而不是同一类抗菌药物中的三种（如头孢唑啉、头孢噻肟和头孢他啶）。常见的多重耐药菌有MRSA、VRE以及多重耐药鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，仅对碳青霉烯类抗菌药物敏感。进一步地，对几乎所有临床上使用的抗菌药物均耐药的细菌称为泛耐药菌（pan resistant bacteria）。多重耐药菌和泛耐药菌的高频率出现，意味着抗微生物药物时代即将结束，应引起重视。
多重耐药菌和泛耐药菌检出率越来越高的原因主要是：抗菌药物不合理使用和滥用。如美国用于人类抗感染与农牧业应用各占50%，其中用于院内抗感染仅占20%，而社区却占了80%，滥用率为20%~50%。我国的滥用现象较美国更为严重，WHO对我国滥用抗菌药的评估是：中国97%的病毒性支气管感染患者使用了抗菌药；在初级医疗保健体系中30%~60%患者使用了抗菌药。
参考文献：
1. Patrick R. Murray. Manual of Clinical Microbiology. American Society for Microbiology,2003.

细菌耐药

耐药监测题目9：
2010年8月，著名医学期刊Lancet报道，在印度发现产NDM-1型金属酶的肠杆菌科细菌，该型细菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药，呈多重耐药或泛耐药。此型耐药菌株存在不同地区间传播的风险，引起了全球广泛关注。请结合该案例谈一谈你对细菌耐药机制及耐药发展的理解；“今天不采取行动，明天将无药可用”，面对泛耐药菌株的到来，我们应采取哪些措施？

发散性题目，给临床医生们思考的空间。

细菌耐药

icchina 发表于 2012-3-15 02:19

                               
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请大家注意，
1. 题目要求限于“与本活动方案相关的医院感染控制、围术期抗菌药物预防性使用和临床微生物检 ...

非常有意义的工作，只有大家都认识到了抗菌药物合理使用的重要性，抗击细菌耐药的行动才能有效推行。

已根据您的要求出了一些微生物检验的题目，标本送检方面5题，细菌耐药监测方面9题。希望有机会被录用，谢谢！