限时征集题目----供《2012年抗菌药物临床应用专项整治》培训教材编制使用

icchina

为了更好地贯彻落实《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的指示精神和有关要求，卫生部计划编写相关培训教材，将以问答形式，帮助大家理解文件的相关要求。
现限时（2012年3月16日前）公开征集本培训教材的题目，重点是与本活动方案相关的医院感染控制、围术期抗菌药物预防性使用和临床微生物检验的题目。
我先来个抛砖引玉：
1. 预防多重耐药菌感染的主要方法有哪些？
2. Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物的目的是什么？
3. 建立全国或省级细菌耐药监测网的意义？
4. 髋关节/膝关节置换术，围术期抗菌药物用药时间是否应该延长？


以上三个方面的内容，希望能有100题。
但我冥思苦想，发现很难，既要科学（循证依据），又要符合文件精神，同时也不能没有边际，需要围绕今年专项整治活动方案的内容。
请大家帮我动动脑筋，一起为这个全国的培训教材编写，出谋划策。

二道桥的羊肉串

接胡教授的帖子，在问几个问题
一、在此次专项检查中，我们感染管理科主要职责是什么？是指导临床科室的合理用药，还是负责科室对发生多重耐药时进行感染控制？
二、怎样能便捷的实现药剂科，检验科细菌室和感染管理科的协作机制，有效的实施多重耐药的预警机制？
三、对于发生多重耐药的患者是都实现单间隔离或者同病种的病人在同一间房间内实现有效的感控措施？如果不能放在单间或者没有相应的房间进行隔离，应该怎样有效地隔离多重耐药患者？
四、为了实现多重耐药菌的感染控制中，除了加强洗手，还有其他什么简易而且易行的感染控制措施，请举例说明。
五，是否能把多重耐药菌的监测作为一项目标性监测，在长期监测中，发现相关问题，并提出相关整改措施。
六、在此次专项检查中，医院感染管理部门应开展哪些必要的培训内容，提高专项检查中医院感染的作用和意义？
七、如何提高院感专职人员在此项专项检查中在院感控制中的主导地位和指导能力？
八，除了，在发现多重耐药患者时，挂隔离标示，还有什么方法能提高医护人员的院感防控意识？

二道桥的羊肉串

有几点补充，希望胡老师能采纳
一、除了通过检验科的系统，还有有没别的渠道能更快的获得多重耐药菌的信息？（因为检验科的系统结果一般都要二至三天除结果，可能有一定滞后）
二，如何让临床一线大夫提高多重耐药菌的上报意识和上报的积极性？
三、是否有必要把多重耐药的院感防控措施制成SOP，便于大家掌握i理解？

星火

奇霉素成为应对产膜绿脓杆菌的首选大环内酯类药物的原因？
产膜的绿脓杆菌能抵抗多种抗菌药物的攻击，目前一般建议加用大环内酯类抗生素，它虽对绿脓杆菌的抗菌活性差，但14、15元环制剂有对抗绿脓杆菌合成BF作用，并对生物被膜有较强穿透力，也具有抑制它所形成的免疫复合物的免疫反应，为此用于生物被膜BF的治疗。14元环制剂包括红霉素、克拉霉素、罗红霉素，15元环则为阿奇霉素。这些药物除红霉素外均在胃酸中稳定，且吸收完全，组织较血液中药物浓度高而作用持久，其中罗红霉素口服300mg半衰期10~13h，阿奇霉素口服500mg半衰期35~48h，生物利用度优于红霉素且副作用小，由于半衰期长故连服时有累积，如罗红霉素150mg每12h1次，3d：第1天血药峰值平均4.4mg/L，第2、3d则各为5.9mg/L、7.4mg/L，阿奇霉素500mg每日1次，3d或500mg第1天，250mg连服4天、共5d，可使组织中药物浓度维持在敏感细菌最低抑菌浓度（MIC）以上达10d，为此常选用阿奇霉素来治疗难治性绿脓杆菌感染。由于它对绿脓杆菌抗菌活性差，故需与对绿脓杆菌有杀菌作用的第三代头孢菌素、泰能等联用，在阿奇霉素损伤绿脓杆菌的生物被膜后，这些抗生素易于渗透、深入而起效。
  也就是说选择阿奇霉素只是因为看中其半衰期长而已，临床药师在讨论时应顺带提及，其实，其他大环内酯类也是可以选用的。

星火

洁手术预防用抗菌药物人均用药天数怎么计算？（来自临床药师论坛）
清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数=清洁手术预防用抗菌药物总天数/同期清洁手术预防用抗菌药物总例数
按规定：分母同期清洁手术预防用抗菌药物总例数是按清洁手术用抗菌药物例数统计，也就是说首先必须是清洁手术，同时是预防用了抗菌药物（未使用抗菌药物及治疗用抗菌药物病例不在统计范围）的病例数。
        分子：清洁手术预防用抗菌药物总天数是指预防用药的清洁手术病例用抗菌药物总天数。问题是对于一具体的清洁手术预防用抗菌药物病历，如果仅术前30分-2小时使用了一次，是算1d还是0.5d，如果术前用了一次，术后也用了1-2次，且术前术后刚好跨天，那么是算1d还是1.5d（如果术前1次，术后同天2次）或2d（因为事实是在2天用的）？分子的计算方式不同会对结果有差异，再者“卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知”I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时（首次用药与最后一次用药医嘱执行时间相差不超过24小时），具体每一份统计病历怎么与”清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数“对接？

星火

、抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下”，怎样理解？
2、哪些高危因素可以调整预防应用抗菌药物的档次？或延长预防应用抗菌药物的时间？

icchina

谢谢上面朋友的参与！
刚才接到通知，收集题目的时间要提前了。因为5月份要开始全国范围的培训，所以讲义要在4月份就要出来的。
请大家于3月16日前跟帖发题目。
同时，题目要求限于“与本活动方案相关的医院感染控制、围术期抗菌药物预防性使用和临床微生物检验”的范围。
其他的内容，由管理、药学等专家负责。

谷子

来说说平时医生提出的问题
细菌培养什么时候进行？需要多长时间复查？
如何提高细菌培养的阳性率？ 革兰氏染色的意义？
如何鉴别是污染菌和致病菌？
脑外科手术中，除颅骨肿物切除术不预防使用抗菌药物外，其他手术都可以预防使用抗菌药物吗?(医生认为脑外科手术是高风险手术，应该全部预防使用抗菌药物，包括脑出血去骨瓣引流术。)
常见的多重耐药菌（鲍曼、嗜麦芽、铜縁）的药物品种选择？

沧海一粟

color=#444444]根据胡教授“需要围绕今年专项整治活动方案的内容。”我来编几题：
1、怎样判断抗菌药物临床应用是否正确、合理？
答案：(1)有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。
                 来自：卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》2004版
2、（1）在抗菌药物临床应用专项整治活动中，医疗机构谁是抗菌药物临床应用管理第一责任人？
或者是：（2)医疗机构中哪个院领导应该在抗菌药物临床应用专项整治活动中是抗菌药物临床应用管理第一责任人？为什么？
答案：(1)医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人.
     （2）医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，因为他是医院的法人代表，他的行为无需另外的确认和授权。只有他作为抗菌药物应用管理的第一责任人，才能够真正抓好抗菌药物临床合理应用管理。

3、在抗菌药物临床应用专项整治活动中，医疗机构应该承担何种职责？
答案：医疗机构负责落实卫生部和省级卫生行政部门制定的各项工作措施，实现抗菌药物临床合理应用各项指标。包括（1）建立健全抗菌药物临床合理应用的管理组织和制度（2）把抗菌药物临床应用专项整治纳入医院日常工作中、（3）落实抗菌药物分级管理制度、（4）保证医疗机构不同科室抗菌药物临床应用相关指标控制在正常范围。（5）保证随时对抗菌药物供应目录进行动态管理，及时清退不合适的抗菌药物（6）通过动态管理，做到保障医疗机构采购的抗菌药物购用品种、品规结构合理。
4、开展抗菌药物临床应用基本情况调查，主要调查那些内容？
答案：医疗机构对2011年度院、科两级抗菌药物临床应用情况定期开展调查，包括抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。
                       2~4题来自2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案

注：粗体是修改部分。

绿谷

术期抗菌药物给药的定义（或如何给药）、目的意义；何时追加给药、追加理由？

沧海一粟

、医疗机构怎样体现把抗菌药物临床应用专项整治纳入医院日常工作中？
答案：首先，明确抗菌药物临床应用管理责任制。将医疗机构主要负责人作为抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用管理组织机构（应有成立组织的文件），以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工（药事委员会、医院感染管理委员会、医务处/科、临床科室/科主任等），层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制（明确哪个部门主管、哪个部门执行、哪个部门监督、奖惩机制）。
                                        来自2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案
说明：括号里面的内容是本人的意见，仅供参考

fd_daisy

培养的意义？指证？如何正确采集？

沧海一粟

、医疗机构抗菌药物临床应用技术支撑体系包括哪些方面？
答案：二级以上医院设置感染性疾病科，可根据需要设置临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，并在抗菌药物临床应用中发挥重要作用，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。
                                                                           来自2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案

沧海一粟

7、医疗机构怎样落实抗菌药物分级管理制度？
答案：首先，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。
    （一）分级原则
     1．非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
     2．限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。
     3．特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。
具体的管理办法为：
1．临床选用抗菌药物应根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。
    2．临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。
    紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。

来自：卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》2004版

沧海一粟

8、阐述本医院抗菌药物临床应用相关指标应控制在什么范围？
不同种类医院答案：
1）综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。
2）口腔医院住院患者抗菌药物使用率不超过70%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。
3）肿瘤医院住院患者抗菌药物使用率不超过40%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天30DDDs以下。
4）儿童医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过25%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天20DDDs以下（按****规定日剂量标准计算）。
5）精神病医院住院患者抗菌药物使用率不超过5%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过5%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天5DDDs以下。
6）妇产医院（含妇幼保健院）住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。
                                                   来自2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案

                     

沧海一粟

9、因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，应当怎样做？
答案：可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。
                                                                          
                                                                        来自2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案

     

沧海一粟

10、医疗机构对抗菌药物供应目录进行动态管理时，应清退哪些药物？清退或者更换抗菌药物的原则是什么？
答案：清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。

11、不同级别和种类的医院如何保障采购的抗菌药物购用品种、品规结构合理？
1）三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种，
2）二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种；
3）口腔医院抗菌药物品种原则上不超过35种，
4）肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35种，
5）儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种，
6）精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种，
7）妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上不超过40种。
此外同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、品规）要向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。
                                                      来自2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案

沧海一粟

12、医疗机构有哪个部门来负责抗菌药物合理应用的管理与督察职责？包括哪些方面的内容？
答案：由药事管理专业委员会履行管理与督察职责，开展合理用药培训与教育，督导本机构临床合理用药工作；依据《指导原则》和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查，内容包括：抗菌药物使用情况调查分析，医师、药师与护理人员抗菌药物知识调查以及本机构细菌耐药趋势分析等；对不合理用药情况提出纠正与改进意见。
                                                         来自：卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》2004版

                 

沧海一粟

13、医疗机构应根据什么指标来合理选用抗菌药物？不同分级的抗菌药物使用前微生物检验样本送检率应为多少？
答案：医疗机构要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。

14、医疗机构开展细菌耐药监测应做哪些工作？
答案：开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。

（1）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。（2）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。（3）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。（4）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。

此外，医疗机构按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。
                                  来自2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知

注：黑体字为修改内容

星火

1、2012年增加了急诊病人的抗菌药的整治，但对没有急诊药房的医院如何分开统计处方？
2、运用信息化手段，能够统计到每个医师的抗菌药使用率吗？
3、如何开展抗菌药物临床应用基本情况调查，抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。
4、因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。如何运作？审核程序？
5、怎样做综合医院各科科学设定抗菌药物使用强度控制指标参考？
6、患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，在保证考核指标下，手术部位感染预防措施如何配合？
其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；
I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
这个要求有点严，需要更严格的感染控制措施来积极配合。需要关注预防手术部位感染的其他措施，如：
⑴ 实施Ⅰ类(清洁)切口手术应在符合无菌要求的手术室进行。
⑵ 尽量缩短手术前住院时间，减少院内感染的机会。
⑶ 做好术前准备工作，使患者处于最佳状态，如控制糖尿病患者的血糖、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。
⑷ 手术备皮：毛发稀疏部位无需剪毛；毛发稠密区可以剪毛，且应在进入手术室前即刻备皮。
⑸ 严格遵守术中无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切，局部用温生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，不提倡用抗菌药溶液冲洗创腔或伤口。
⑹ 尽量不放引流装置，如需放置应使用闭合式引流装置，并尽早拔除。长时间放置引流装置不是持续预防用药的指证。
⑺ 尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮肤，使用可吸收缝线缝闭切口皮肤以下各层组织。需出院后拆线的手术患者尽可能到病房由手术医生负责拆线。若发现切口感染，应及时进行相关抗感染治疗，有渗出或脓液的应及时取样做病原学检查。
⑻ 需连台的Ⅰ类(清洁)切口手术应安排在Ⅰ类(清洁)切口手术后。在污染或污秽切口手术后应关闭手术室进行消毒，符合要求方可实施连台手术。
⑼ 术前患者和医护人员的准备、环境消毒、器械灭菌、术中通风、围手术期保温、术后伤口护理等均应严格参照卫生部外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行、卫办医政发〔2010〕187号)