本帖最后由 majiarui 于 2011-4-13 17:09 编辑
会阴切开术之利害分析
张宏玉 ，华少萍, 金 松综述；李亚洁审校
（南方医科大学海南医学院护理学院，海南海口570102）
[关键词] 会阴切开术 会阴损伤 盆底肌肉松弛 产后疼痛
会阴切开术是产科常用手术，也是一个被滥用的手术。据估计, 在中国部分地区会阴切开率已达90%以上[1]。关于会阴切开术的原因,传统观点认为会阴切开术可以预防会阴严重裂伤，预防产后盆底肌肉的松懈，以期有更好的产后******质量,可防止新生儿头部受到过度的挤压而导致颅内出血或宫内窒息，有人认为会阴切开刀口整齐，容易缝合[2，3]，但是这些观点都是假设性的，没有已发表的研究可以证明这些假设是正确的。相反，现有的研究发现会阴切开术增加会阴的损伤，增加直肠括约肌损伤，带来更多的产后疼痛、伤口愈合问题等。现综述如下，以期为临床更恰当地应用该手术作参考。
1 会阴切开术与会阴损伤
1．1 会阴切开与三度裂伤
研究资料作进一步分析后发现，在初产妇应用会阴切开者发生三度或重度会阴裂伤的危险度是未使用者（会阴完整或自然裂伤者）的+22.08倍(95% 可信区间为2.84-171.53)。
Legino et al[9]的道自1935年至1965年，三度裂伤率始终小于1%。但自1970年，在医院的实践指导“用会阴正中切开代替会阴侧切”后,三度裂伤率一直高于4%，在1980年高达20%，其后直到1985年，在17%左右。提示正中切开增加三度裂伤发生。
M?ller，Bek et al[10]研究发现,会阴正中切开术是最强导致会阴严重裂伤的三大危险影响因素之一（比数比OR= 2.8），肩难产第一位为58.9，阴道助产术为4.4。 Shiono et al报告支持会阴正中切开术增加三度裂伤的危险（OR=8.3）。Borgatta et al的研究也支持这一观点，认为会阴正中切开术是会阴三度裂伤的高危险因素（OR=7.8）。
1．3手术助产时会阴切开是否可预防三度裂伤
手术助产中是否常规会阴侧切是一个有争议的问题，只有有限的资料支持会阴侧切可能有预防三度裂伤的作用。
A. C. Poen[12]等人研究支持会阴切开在初产妇能够降低三度裂伤的发将生。该研究120例发生三度会阴裂伤与702例未发生三度裂伤者进行配对比较，高出生体重、产钳、引产、麻醉、产次是直肠损伤的高危因素，会阴侧切术者有更少的三度裂伤发生，在区别经产妇与初产妇后发现，会阴侧切减少三度裂伤只在初产妇中有效。2008年由de Leeuw[13]开展的一项针对手术助产者的病历资料回顾性分析，结果显示，在胎头吸引术中，会阴侧切术明显降低三度裂伤的危险性90% (odds ratio [OR], 0.11; 95% 可信区间 [CI], 0.09–0.13)。在胎头吸引术中要预防1例直肠损伤需要会阴侧切的例数为12.4。但Dudding[14]等人的系统回顾对J.W. de Leeuw等人的研究结论提出质疑，认为可能由于评估技术的限制，没有准确的评估直肠损伤的发生率。
Refaat Youssef[15]的研究不支持在手术助产时常规应用会阴切开，在该研究中，11%的病人进行阴道助产手术时未行会阴切开，结果表明，应用会阴侧切并行手术助产者中有更多的发生三度会阴裂伤（分别为7.5% 和2.5%）。DJ Murphy[16]等人的研究也不支持手术助产时常规会阴切开，在200例手术助产病人，随机分配到切开组与未切开组，有99例常规行会阴切开，101例未切开，结果显示，两组间三度裂伤发生率无统计学差异(常规切开组为8.1% ，非常规切开组为10.9%, OR 0.72, 95% CI 0.28–1.87)。
结果表明，会阴切开的保护作用缺乏可靠的研究结果支持，会阴正中切开术增加会阴严重裂伤的危险性。不但在正常分娩中不应常规应用会阴切开，在手术助产时是否需要常规切开也是值得研究的问题。有少量的研究支持会阴侧切术在手术助产时可以减少会阴三度裂伤发生，但这需要进一步研究支持。
2 会阴切开与产后盆底功能恢复
实施全会阴切开的预期目的之一是为了减少胎头扩张产道时间, 预防产后盆底肌肉松弛，减少随后的并发症如尿失禁，尿道瘘，直肠瘘，改善******质量。但研究数据不支持这种观点。
2．1会阴切开与盆底功能
Andrea Sartore 的研究［17］发现，在会阴侧切开组与未切开组尿失禁与直肠括约肌功能不全发生率均无统计学差异（分别为Odds 1.01 p=0.95,）Odds 1.47 p=0.51,）排尿困难发生率在会阴切开组为7.9%, 在未切开组为3.4%（Odds 2.43 p=0.031,）有统计学差异,会阴切开组高于未切开组;两组产后阴道前壁、后壁脱垂发生率无统计学差异，但会阴切开组盆底肌肉张力测试明显低于未切开组。
研究显示，会阴侧切术并未显示对盆底肌肉有保护作用， 大部分的研究没有发现会阴切开组与未切开组产后盆底肌肉收缩力有差异或切开组下降。无证据支持会阴切开术能预防尿道括约肌损伤和防止产后尿失禁的发生。
2．2会阴切开与产后性功能
Lede的研究表明[19],在常规会阴切开组中，产后性功能恢复最差，盆底肌肉张力与张力性尿失禁与选择性会阴切开组比较无差异，产后1个月调查，在选择性应用会阴切开组有37%的产妇恢复******，而在常规切开组有27%恢复******（P<0.01）,在产后3个月比较无显著性差异。作者认为会阴切开率不应高于30%。
Klein 报道[22]，会阴完整的妇女产后6周大多数已恢复******，在产后初次及产后3个月性交时疼痛程度最轻，性功能恢复最好；与自然分娩会阴自然裂伤相比,阴道助娩术者妇女在产后性问题最多,会阴疼痛增加五成（OR4.59[95%可信区间3.2-6.8]）。
结果显示，会阴切开组产后疼痛较重，******恢复更早并更少性交痛。
3 会阴切开与胎儿损伤（颅内出血与宫内窘迫）
3．1会阴切开与胎儿宫内窘迫
传统观点认为分娩时颅内压力增高，胎儿间断性的缺氧会导致胎儿窘迫, 增加胎儿损伤的危险。在Woolley [18]的系统回顾中提供的了如下信息, O'Driscoll et al的研究发现27例颅内出血者均应用了产钳助产，同时也进行了会阴切开术。没有发现会阴切开与未切开者在脑血管出血（intravetricular hemorrhage IVH）发生上有差异。Crespigny and Robinson 对118例低出生低重儿（<1.5㎏）应用超声波检查，发现在69例经阴分娩产妇，无论是肩难产、产钳助产还是自然分娩者，均未发现应用与不应用会阴切开与IVH的发生率之间有差异； Liverpool的研究也支持这一发现，没有发现常规的会阴切开术可以降低低出生低重儿颅内出血的发生。Welch and Bottoms进行的回顾性研究也没有发现会阴切开对颅内出血有保护作用，认为“胎头受压不是发生颅内出血的主要原因”。
尽管在胎儿宫内窘迫和肩难产中，会阴切开作为常规广泛的应用，没有证据证明会阴切开术能够减少新生儿颅内出血的危险从而改善新生儿结果。
4 会阴切开其它可能的危险
4．1会阴切开与伤口感染水肿
来自中国的研究者王向云发现[24]，会阴切开组的感染率、Ⅱ期伤口愈合率、产后疼痛、产后会阴硬结、触痛均高于会阴自然裂伤组，有显著性差异（P<0.01）,新生儿窒息率二组无差异(P>0.05),产后平均住院日会阴切开组平均比自然裂伤组多2.3天;二组均无会阴Ⅲ度裂伤。国内有报道会阴侧切后窦道形成，长达8年不愈[25］，会阴切开术后感染导致低位肛瘘形成［26］。
4．2会阴切开与缝合的难易
通常认为，会阴切开术伤口比自然裂伤的伤口更容易缝合[3]，关于该问题的研究较少，最可信的证据来自Sleep et al[7]在RCT试验中，发现会阴切开组比自然裂伤组使用了更多的缝合材料，需要更长的时间缝合。目前为止，没有证据能够证明会阴切开比自然裂伤更容易缝合。
4．3会阴切开术其它潜在的危险
(1)对胎儿的危险：增加产伤，麻醉药中毒的危险，增加HIV传播危险，
（2）对产妇的危险：增加对分娩的恐惧感，增加产后出血,直肠、阴道血肿，伤口肉芽肿,切开伤口处子宫内膜异位症等[27,28,29]。
（3）对接产者的危险:接产者手套易被缝合针扎穿，会阴切开增加失血量，从而增加血源性传染病的危险。一项研究中发现在缝合时手套破损率为8%，并且半数都未被操作者发现 [30] 。
(4)可能的法律纠纷：在美国，直肠损伤是一个常见的起诉原因，有一半的直肠损伤病例接受过会阴切开术。在中国,会阴切开手术通常未经产妇书面同意，有导致法律纠纷的潜在危险。
5 总结
目前的研究不支持会阴切开术有预防会阴严重裂伤的作用，没有证据表明会阴切开术能预防尿道括约肌损伤和防止产后尿失禁的发生，目前研究显示会阴切开组与未切开组产后盆底肌肉收缩力无统计学差异或降低，而不是预想中的会阴切开组盆底肥肉张力会高于未切开组。
会阴正中切开术增加直肠括约肌的损伤危险。
在手术助产时应用会阴侧切术是否可降低三度裂伤的发生，尚无定论。
会阴切开还带来其它很多的不利影响如产后疼痛、性交痛、伤口愈合不良等，并对接产者带来潜在的危险，增加血源性传染病的感染机会。
没有发现会阴切开术可以降低新生儿颅内出血的危险。
会阴切开术比较肯定的效果是减少会阴前部组织如阴唇阴蒂的损伤，但前部组织的损伤通常是轻微的，并不带来严重影响,也不足以成为会阴切开术应用的依据。
会阴切开的危害是明确的，而预期的益处却缺乏证据支持，目前的研究结果不支持常规应用会阴切术。在中国,关于会阴切开术的临床随机对照研究还很少,也缺乏系统的分析回顾,有必要对这一应用如此广泛的手术操作做深入的研究。正常分娩是最理想的分娩方式,各种分娩镇痛技术的应用,使产妇能更少痛苦更安全的完成正常分娩[31],一些有并发症的产妇经过良好的产前管理,也能安全的完成正常分娩[32]。盲目应用会阴切开术给产妇带来不必要的损伤，不利于正常分娩，如何对产妇情况会阴及综合情况作客观评估，如何正确的运用助产会阴保护技术，将临床经验转化上升为科学理论，以指导正确的应用该手术，是目前护理研究的方向。
http://www.cnzcs.com/boke/u/528/archives/2009/1660.html |
发表于 2011-4-10 17:05
对不起，这里是专业论坛，不是进行人身攻击的场所。如果您不想以科学严谨的态度讨论专业的问题，如果对我个人有意见，欢迎在论坛以外的场合交流，谢谢！
发表于 2011-4-10 17:21
呵呵，所以，事实就是侧切不是常规，侧切时候被粪便污染就更不是常规，侧切即便被粪便污染，也没有使用抗生素的常规，不是么？每一条医学法律法规和操作规范的每一个字都是患者的生命鲜血写成的。
发表于 2011-4-13 14:41
15308931136 
学习了，收藏了，尊重每一位产妇和新生命，摒弃所谓的传统，循证、求实，促进医学发展。
孔子曰：学而时习之。。。。