【有奖征答（3天）】医疗管理专家，关于抗菌药物管理的疑惑，您能回答吗？

潇潇

认真拜读了以上老师的观点，都很有道理。接触县级基层医院较多，以前在手术科室工作过，目前站在院感的角度协同管理抗菌药物的使用，也经常和临床科室沟通，遇到的困惑也不少，算是边学边干边摸索，试着谈点个人观点：
1.同意以上老师的观点，肝脏、肾脏手术应属二类切口，若是肿瘤、囊肿、结石等病灶切除手术可以预防用抗菌药物，如为脓肿切除引流就应是治疗用药了。
2.心脏、颅脑、眼睛等一类切口手术，术后72小时评估病人的整体情况，若无感染征象，可观察1-2天停药。心、脑血管造影检查如无高危因素，只在术前使用一剂；如同时有支架、栓堵植入，预防用药同前。
3.目前做人工关节置换手术的大多是高龄、基础疾病合并较多的易感患者，还有不少医院此类手术是在普通手术室实施的，医疗风险很高，术后一旦并发感染，对患者而言将是毁灭性的灾难，预防用药时间大多在术后5天左右，个别病例视情况而定，尽量减少用药时间。
4.甲癌、乳癌等一类切口手术时间长、范围大，宜预防用抗菌药物；其他局部瘤体切除，即使有气管插管、尿管等，也不主张预防用抗菌药物。
5.一般心、脑造影检查及支架植入，无须用抗菌药物，潜在感染高风险人群，宜预防用药。
总之，具体病例具体分析，病人安全第一，不能一刀切。

往事随风

1.       清洁切口手术的范围？肾脏、肝脏手术算不算清洁切口手术？
   按照手术切口分类的标准来界定，肝脏、肾脏手术应该算是一类切口的；这在我们专职人员做SSI监测时应该都是这么去算手术切口的吧。
2.       一类切口手术中，心脏、颅脑、眼睛等特殊器官的手术是否可用预防性抗菌药物？
3.       一类切口手术中，如手术中放置人工植入物的（如支架、人工关节、钢板等），是否可用预防性抗菌药物？用多长时间为宜？
    上述两个问题在“抗菌药物指导原则”中有界定，（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。对于以上四种情况是可以考虑预防用药的；但是用药时间文件规定是确实是不允许超过48小时，但在实际工作中应该视各医院的实际情况而定吧。
4.       一类手术切口的手术，如甲状腺手术，如果进行的全麻下手术，进行了气官插管，或围手术期放置了胃管、导尿管，是否可以预防性用抗菌药物？
       一类切口如果不符合上述四种情况的患者，按照要求是不应该预防使用抗菌药物的，尤其是甲状腺手术，其他都不是需要使用抗生素的因素吧。
5.       诊断性介入造影能否用预防性抗菌药物？
（按照严格的要求，诊断性介入造影是不应该用预防性抗菌药物。但在临床实际工作中，心脏冠脉造影前，是不知道该患者是否最终需要放置支架或进行扩张治疗？而放置支架现在往往是在造影明确诊断后在同一次手术时同时完成的。因此，在冠脉造影时，预防性应用一次抗菌药物应该被认为是合理的，且本身是涉及心脏这一特殊器官的损伤性操作）
      关于心脏介入确实在临床是比较多的，它无法像外科放置植入物可以在手术前就加以判断了，必须在做诊断性介入操作中根据现场情况来判断是否需要再做放置支架等进一步的治疗，而且有70%的病人都在诊断性介入治疗过程中再追加行放置支架等治疗，这样就确实比较矛盾啦。

童心飞扬

在2009.38号文件中都有明确的解答。高危因素如合并糖尿病、慢性疾病、年龄因素、血液系统疾病等可以预防、气管插管、放置引流管不是预防用药的指针。一、以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理
医疗机构要严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。
医疗机构要重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
- 本文出自药圈，原文地址：http://www.yaoq.net/thread-720654-1-1.html

yhyg

看了楚楚老师、草原星空老师、缭绕老师等的回答，受益匪浅。但是我觉得做到不用抗生素的前提是要有符合手术要求的清洁的环境、医护人员严格地无菌操作（不仅仅是手术台上的，还有术后的护理）、清洁灭菌的手术器械等，不然医生不用点抗菌药总是不大放心的，还有个体化差异，病人的具体情况等

幻月幽狐

我院一类手术切口用药情况大大改善，术前30分钟至2小时用药率高达90%；术后用药时间明显缩短，由原来的平均用药时间5到6天缩短到目前3天左右，其中乳腺科外科手术预防用药做得特别好，术前30分钟至2小时用药为100%，术后平均用药进仅为0.15天
我院目前的预防用药情况，乳腺科做的最好。

altrmyy

1、第一条我同意沧海一粟版主的意见，肾脏和肝脏手术应该算清洁切口。除了沧海一粟版主所述的理由外，还应该考虑具体的手术种类、手术涉及的具体部位。
2、心脏、颅脑、眼睛等器官一旦手术出现感染，将对人体产生严重后果，这类手术应该预防性使用抗菌药物。用多长时间为宜，可结合有无感染危险因素、手术时间、手术范围和术中情况灵活掌握，不必硬性规定用多久。
3、有植入物的手术也可根据上述条件掌握。
4、甲状腺手术全麻、气官插管、胃管、导尿管不属于预防性使用抗菌药物的指征，也应该结合有无高危因素、预计手术时间等决定。无高危因素、手术时间不长就不必使用。
5、冠脉造影在术前判定患者植入冠脉支架的可能性较大时可以使用，但是目前已经有许多单位一般情况下不用了。个人认为可结合介入治疗手术室条件、患者基础情况、手术者技术熟练程度(时间长短)等综合考虑。

桂花香

涉及肾脏、肝脏和胰腺的手术，我们跟外科医生已经沟通达成共识，属于二类切口。
心脏、颅脑、眼睛等器官一旦手术出现感染，将对人体产生严重后果，这类手术应该预防性使用抗菌药物。
关于甲状腺手术，腔镜下的切除比传统的手术方式创伤更大，我们的医生说镜下甲状腺切除术是“美容重创”，他们认为这样的手术需要预防使用抗菌药物，但是在卫生部抗菌药物专项整治的压力下，现在也不用抗菌药物预防了。
介入治疗，确实存在手术前不确定是否使用支架，跟医生商量的结果是，在决定使用支架的时候再用抗菌药物。目前运行良好。

缓缓轻风

我不是医生，但我认为肝脏手术如果不是有明显的胆道感染而是肿瘤什么的也还是一类切口。骨科/心外，有植入物的，如果手术不顺利，也还是要用到72小时，我们的甲状腺手术硬性规定要减少抗菌素的使用，只允许使用30%，最近又发现新情况，有一位医生抗菌素是少用了，但是，总会无端端的给病人用地塞米松，2-3天，还美其名曰：预防甲亢危象，中国的“三素一汤”，整了一素还有二素，任重而道远啊！

彩虹在心中

关于抗菌药物的规范合理使用，非常期待能有更明确的指导细则。个人观点：
1.  清洁切口手术的范围？肾脏、肝脏手术算不算清洁切口手术？算是。
2.  一类切口手术中，心脏、颅脑、眼睛等特殊器官的手术是否可用预防性抗菌药物？
我院眼科手术均不用，未出现过感染。开胸和开颅手术切口长，手术时间长，可用72h。
3.  一类切口手术中，如手术中放置人工植入物的（如支架、人工关节、钢板等），是否可用预防性抗菌药物？用多长时间为宜？支架可以不用，人工关节和钢板手术切口大，手术时间长，可用72h。
4.  一类手术切口的手术，如甲状腺手术，如果进行的全麻下手术，进行了气官插管，或围手术期放置了胃管、导尿管，是否可以预防性用抗菌药物？可以不用。做的是气管插管、胃管、导尿管，而不是气管切开。
5. 诊断性介入造影能否用预防性抗菌药物？个人认为可以不用，昨天专家组来我院检查，请教专家也说不应该用。但事实上循环科医生在100%应用，他们说其它医院也都这样用，不敢不用。而指导原则里面说的是诊断性介入造影，而放置支架或安装起搏器属于介入治疗。另外，有关高龄的界限，也请专家给予明确指导。谢谢！

神通广大

同意不搞一刀切的意见，应该根据不同的手术部位、手术时间的长短，病人的基本情况等条件的不同来分别计算出应该使用的和不应该使用的两种数据和它们所占的百分比，而不应该搞一刀切，规定都是不能超过30%的使用率；至于术后的使用时间也不能一律规定使用24h？48h？72h？而是应该根据病人的具体情况如：切口是否红肿、是否有渗出和病人白细胞计数等情况来定夺是否继续使用抗菌药物，作为“法官”的相关职能部门应该有节有理的去管理，去和临床沟通才能取得应有的成效，如果都搞一刀切，临床医师是不支持我们的工作的也不会甘心服从我们这样来管理的。个人意见，欢迎指正！

泉子

      我曾经问过眼科青光眼专家说他们可以连局部滴抗菌药物眼药水都不用，查了些病例确实是全身和局部都不用抗菌药物的。而耳鼻喉科专家出国学习到：慢性胆脂瘤型中耳炎(感染类）都只是清理病灶，注意无菌操作，门诊手术，不用抗菌药物的。所以只要不是严重污染手术，均可以不使用抗菌药物的。
    其实有些医院做得更好，不仅清洁-污染手术，就是严重污染和感染手术都不用抗菌药物预防SSI,我院同事亲属到上海市中山医院外普科做阑尾炎手术，胆囊摘除术都不用抗菌药物的。
    国外也有佐证：前些日子,与英籍华裔的护士通电话,她说那边几乎不预防应用抗菌药物！治疗性应用抗菌药物也大多 是头孢氨苄！但手卫生抓得紧！

一天

我的观点：
一、肾脏、肝脏手术，前者涉及泌尿道，后者涉及消化道，属清洁-污染手术，我觉得应该属于围术期预防性使用抗菌药物的范畴。
二、心脏、颅脑、眼睛等特殊器官，一旦发生感染后果很严重。需要预防性使用抗菌药物。使用多长时间应结合病人的具体情况进行分析。
三、手术中放置人工植入物（如支架、人工关节、钢板等）的手术，也需要预防性使用抗菌药物。
四、全麻、气管插管、胃管、导尿管等应该不是围术期预防性使用抗菌药物的指证。
五、如果造影与放置支架同时进行可根据临床医生的意见执行。

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从各位老师的讨论中使我们明白了很多，许多事也许都不能一概而论，抗生素的规范使用更多的是应杜绝那些为了一点私人的蝇点小利而滥用抗生素的人

红梅伊人

在参加卫生局抗菌药物临床应用检查中，看到标准中有抽取清洁切口病例，其中有甲状腺、乳腺、腹股沟疝、心脏、肾脏、颅脑等手术，（1）对肾脏属于清洁切口询问了泌尿外科，为肾上腺手术，一般还是需要使用抗菌药物。（2）介入手术（冠状动脉造影加支架、脑血管造影）是可以不用抗菌药物的。（3）涉及脑、心脏等大部分都在使用抗菌药物，使用时间可能在72小时。（4）眼科手术（白内障）可以不使用抗菌药物。（5）疝气、甲状腺、乳腺可以不使用抗菌药物。

小雨点儿

手术分类的方法我比较赞同沧海和绿谷老师的分法；“头颅手术、心脏手术、眼内手术等”是否一定需要使用抗生素，需要的是证据，不能简单用医生不放心可能会发生感染来解释；第四条赞同楚管的解析；无论哪类手术都不应该用条条框框来左右，现在崇尚的是个体化诊疗。

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抗菌药物的管理应该是全社会的，只在医院内部进行整治还是难于达到满意的效果，至少在我们这里，任何一个药店都可以随便地买到抗菌药物，这样一来，病人在社区的感染因为乱用抗菌素而严重到必须住院时，医生是没有办法不用到高层次的抗菌药物、联用抗菌药物。只是这样的专项整治，可以提醒所有的医务人员注意，自己做到不滥用，然后逐步扭转整个社会对抗菌药物使用的观念。卫生部的指导原则应该也是一个指导性意见，是逐步达到的目标。我个人认为在实际工作中还是得具体情况具体分析，专家会诊后决定使用的种类和时限，更为合理一些，也是让各位医生有一个意识，不能随便使用、滥用、超时限使用抗菌药物。

雪人grx

不得不提国家的定价机制，招标低价很快厂家淘汰药品，而改头换面的所谓“新药”就以更高的价格上市，在招标，我也能“市场”，结果在猫和老鼠的游戏中，导致价格螺旋式上升，所以还是看病贵、看病难。
话题岔远了。抗生素专项整治非常必要，但是只是一点，如何从机制上解决全部层面的问题，如中药注射用滥用、营养制剂的滥用等等。乡级医院院长说实行药品零差价后 ，招标的药都治不了病，治病的药无中标。

阿休

戈壁胡杨 发表于 2011-11-4 04:52

                               
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以上老师说的都有道理。既往外科出身，能理解临床具体困难；从事院感1年余，知道规范要求。围手术期抗菌药物 ...

20#隔壁胡杨非常赞同你的意见：具体病例具体分析，病人安全第一，不能一刀切。在安全的基础上严格执行“指导原则”。国内心外科病人相对国外病情较重，心肺功能更差，术后恢复更慢，危险因素更高。更何况我们的环境状况！？但外部环境通过努力是可以改变的，所以不能没有信心，要看到进步是显著的

勤劳的小蜜蜂

非常赞同楚楚老师的回答！抗菌药物的管理不能一概而论，不应该搞一刀切的做法。多和临床医生沟通，本着尊重循证医学证据，加强与临床医务人员沟通和交流，相互尊重。我们的目标是规范的、合理使用抗菌药物。

zhou00318

我们医院经过一年多的努力，甲状腺等手术用药已经很规范了，但是一些骨科、泌尿科手术还在不断与临床沟通中。往往临床主任一句话：不用要死人的！你们谁来负这个责任。