【有奖征答（3天）】医疗管理专家，关于抗菌药物管理的疑惑，您能回答吗？

icchina

日前有位医疗管理专家给我发了邮件，我觉得人家思考很有深度。
作为感控专家的您，如何回答这些问题呢？

3天有奖征答：送金币、文点。。。都可以！

【原文】
关于抗菌药物的规范合理使用，有一些疑问一直没有得到明确的信息，我把想到的罗列几条，不知您或其他相关专家对这些问题有何共识？盼指教，谢谢！

抗菌药物管理的几个待澄清的问题

1.       清洁切口手术的范围？肾脏、肝脏手术算不算清洁切口手术？
  （按以往教科书的内容，虽然在正常人体内，尿液、胆汁是无菌的，但由于肾脏和尿道相通，肝脏和胆道相通，继而和消化道相通，所以此类手术也被认为是二类切口的手术，也就是说，该类手术是可以用手术预防性抗菌药物的）

2.       一类切口手术中，心脏、颅脑、眼睛等特殊器官的手术是否可用预防性抗菌药物？
（按以往教科书和其他相关指南，由于心脏、颅脑、眼睛等器官的特殊性，一旦手术出现感染，将对人体产生严重后果，所以，这类手术是完全可以用预防性抗菌药物的。关键是预防性用药用多长时间为宜？24h？48h？72h?）

3.       一类切口手术中，如手术中放置人工植入物的（如支架、人工关节、钢板等），是否可用预防性抗菌药物？用多长时间为宜？
（人工植入物有不同种类，组织反应不一。单就体量来说，就相差悬殊。如心脏冠脉支架较小，人工髋关节较大，植入后预防性抗菌药物用多久比较合理？）

4.       一类手术切口的手术，如甲状腺手术，如果进行的全麻下手术，进行了气官插管，或围手术期放置了胃管、导尿管，是否可以预防性用抗菌药物？

5.       诊断性介入造影能否用预防性抗菌药物？
（按照严格的要求，诊断性介入造影是不应该用预防性抗菌药物。但在临床实际工作中，心脏冠脉造影前，是不知道该患者是否最终需要放置支架或进行扩张治疗？而放置支架现在往往是在造影明确诊断后在同一次手术时同时完成的。因此，在冠脉造影时，预防性应用一次抗菌药物应该被认为是合理的，且本身是涉及心脏这一特殊器官的损伤性操作）

wzxiaomin

老师发的这几个问题 ，我想大家都存在着疑惑。这次的卫生部文件把腹腔镜胆囊手术、介入手术都列入I类切口管理的范围，就是说预防性用药要按I类切口手术的标准。像腹腔镜胆囊手术，患者住院时间很短，就1-2天，临床医生用抗生素其实不是预防切口感染，而是在手术过程中发现患者有胆囊炎等症状，基本上做此类手术都会有“慢性胆囊炎”的诊断，这种情况就应该算是治疗用药，所以，真正可以列入I类切口手术管理的不多的；介入手术列入I类切口手术管理执行起来会方便些，但前提是手术室的环境、无菌操作、人员配备等等要跟上；有人工植入物的骨科、心脏手术，至少在我们医院是做不到72小时停药的，基本上都还要5天，但是有医院已经做到48H停药，这就要求医生的无菌操作观念、手术室消毒灯加强以后慢慢改进；全麻下的甲状腺手术，只有肿块小于2cm，没有基础疾病才不会预防性用药，如果能增加颈丛麻醉的比例，甲状腺手术预防性用药比例、围术期用药时间都会相应改进的

天山-雪莲

手术期抗菌药物的管理在临床是一大难点，术前0.5-2小时用药，麻醉师并极力反对将药物带到手术室使用，如果病人在麻醉状态下发生过敏反应怎么办?对药物的选择提出了要求。我院预防用药基本做到了72小时停药，个别手术如疝气修补术、甲状腺术做到了无抗，有些手术预防用药的时间在24小时内（一般术前一次，术后一次），合理用药在不断地规范。

xinanw

个人的观点：
1。预防性用药与手术危险程度具有一定的关联性，心脏、颅脑这类手术时间长，污染可能性大
2。存在外来性物质（植入物），也必须使用。
3。具体时间还是缺乏循证医学，最好能开展一项前瞻性调查，组成论坛成员共同发起，汇总一个大样本的病例。

466474786

认为：
1.预防性用药与手术危险程度具有一定的关联性，心脏、颅脑这类手术时间长，污染可能性大
2.存在外来性物质（植入物），也必须使用。
3.心脏介入手术可以不用

楚楚

回答这些问题，首先要明确围术期抗菌药物的使用目的、使用指征。围术期抗菌药物的使用目的是预防手术切口、手术部位以及手术可能所致的全身感染，但不包括与手术没有直接关系，术后可能发生的全身感染。使用指征当然是有发生以上感染高危因素的人群。抛砖引玉谈谈对这些问题的初浅看法。
一、按照卫生部2004年抗菌药物临床使用指导原则，肾脏、肝脏手术，前者涉及泌尿道，后者涉及消化道，属清洁-污染手术，我赞同这位专家的看法，应该属于围术期预防性使用抗菌药物的范畴。
二、按照卫生部2004年抗菌药物临床使用指导原则，心脏、颅脑、眼睛等特殊器官，一旦发生感染后果很严重。我也赞同这位专家的看法，需要预防性使用抗菌药物。使用多长时间？确实需要考虑很多因素，如手术时间、ASA评分等。在抗菌药物的使用疗程方面，我看过一篇文献，其实发达国家美国也是同样的难题。我想我国更要循序渐进，稳步推进，不能搞一刀切。
三、手术中放置人工植入物（如支架、人工关节、钢板等）的手术，这点与第二条类似。
四、一类手术切口，如甲状腺手术，如果有全麻、气官插管、胃管、导尿管，是否可以预防性用抗菌药物？我认为全麻、气管插管、胃管、导尿管等应该不是发生手术切口、手术部位以及手术可能所致的全身感染的危险因素，因此预防防由此可能所致的感染应该不是围术期预防性使用抗菌药物的使命。预防这些因素所致的感染，目前已经有不少循证措施，好像没有预防性使用抗菌药物这一条。
五、本条提到可能造影与放置支架同时进行。既然有这种可能，而且有时候还很难判断，我的意见是尊重临床医务人员的意见。
总体来说，抗菌药物的管理，包括技术层面和道德层面二个方面的问题。就目前来说，让大家最困扰的管理难度应该说更多的是在道德层面，如果解决了道德层面上的问题，在解决技术层面上的问题的时候，我认为应该本着尊重循证医学证据，加强管理人员与临床医务人员的沟通和交流，相互尊重、目标一致，不唯我独尊。个人观点，欢迎拍砖。

星火

4版《指导原则》的基本内容、2009（38）号文件的《常见手术预防用抗菌药物表》及今年的抗菌药物整治方案的指标（如一类手术抗菌药物预防应用小于30%）等，是解答的主要依据。
严格掌握适应证
      治疗性用药
      预防性用药（内、外科）
·尽早明确病原菌
      规范送培养测药敏,必要时涂片染色
      根据临床特点判断最可能的病原菌范围
      依照经典经验疗法针对可能病原菌选药
·针对病原菌制定良好的抗菌方案
      抗菌作用独特
      在感染部位达有效浓度
      对患者安全
·科学的给药方案
      途径、剂量、次数、疗程、联合用药
·特殊（生理、病理状态）人群的用药
·落实药事管理措施
预防应用抗菌药物与本院的细菌耐药趋势和流行病学有关，具体结合个案具体分析应用。
感控的角度：（华山张永信教授语）
与外科医师面对面沟通,摆事实讲道理
坚守“底线”:用抗菌药必须记下指证依据
对围手术预防用药结合实际,尽量向“指导原则”靠拢
对特殊问题可经讨论,取一暂行方案先执
尽量不简单以奖罚去达到某一下还指标

草原星空

严重赞同楚楚老师的回答！抗菌药物的管理不能一概而论，不应该搞一刀切的做法，比如第二个问题，昨天神经外科主任还和我探讨术后到底应用几天抗菌药物，我的回答是尊重他的意见，我不知道回答对不对，当没有循证做基础时，不能轻视病人的安全而教条的执行文件要求（千万不能做外行指导内行的事）。对于第五个问题，我院的做法是对于糖尿病、免疫力低下等患者于造影前预防性使用，其他患者则不用。
对于患者是否应该使用抗菌药物，应该尊重科学而不是几条规定那么简单（不然医生岂不是太好当了，那要他那么多年的潜心学习干嘛，凭着几条规定，谁都可以当医生？）。
抗菌药物的管理包括技术层面和道德层面两个方面的问题，其实又岂止抗菌药物这一类？比如维生素C针剂和粉剂的价格相差多少倍（供需双方的阵地早已转移了，谁还盯在风口浪尖上的抗菌药物？），类似的问题有没有人或部门去深究？我倒觉得在目前对抗菌药物使用的一系列政策高压下，医生使用抗菌药物在技术层面存在更多的问题，这么多年来把抗菌药物当成拐杖，一旦抛弃能否独行？

尘埃69

们医院颅脑介入诊断及治疗、心脏介入诊断及治疗都不用抗菌素。

石桥wshh1975

是美国ASHP关于手术预防性使用抗生素指南《ASHP Therapeutic Guidelines on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery》中关于清洁手术能否预防性使用抗生素的部分内容，以及我对涉及本帖内容部分的翻译。比较仓促，错误之处望指正。
? Clean surgical procedures (primarily closed, elective procedures involving no acute inflammation, no break in technique, and no transection of gastrointestinal [GI], oropharyngeal, genitourinary [GU], biliary, or tracheobronchial tracts)
? Clean-contaminated procedures (procedures involving transection of GI, oropharyngeal, GU, biliary, or tracheobronchial
tracts with minimal spillage or with minor breaks in technique; clean procedures performed emergently or with major breaks in technique; reoperation of clean surgery within seven days; or procedures following blunt trauma)
? Contaminated procedures (clean-contaminated procedures during which acute, nonpurulent inflammation is encountered or major spillage or technique break occurs; procedures performed within four hours of penetrating trauma or involving a chronic open wound)
? Dirty procedures (procedures performed when there is obvious preexisting infection [abscess, pus, necrotic tissue present]; preoperative perforation of GI, oropharyngeal, biliary, or tracheobronchial tracts; or penetrating trauma greater than four hours old)
Typically, prophylactic antimicrobials are not indicated for clean surgical procedures. However, prophylaxis is justified for procedures involving prosthetic placement because of the potential for severe complications if postoperative infections involve the prosthesis. Antimicrobial prophylaxis is justified for the following types of surgical procedures: cardiothoracic, GI tract (e.g., colorectal and biliary tract operations), head and neck (except clean procedures), neurosurgical, obstetric or gynecologic, orthopedic (except clean procedures), urologic, and vascular. The use of antimicrobials for dirty and contaminated procedures is not classified as prophylaxis but as treatment for a presumed infection; therefore, dirty and contaminated procedures are not discussed in these guidelines.30
典型的，清洁手术操作无需预防性使用抗生素。但是，如果手术包含假体植入（补片放置），那预防性使用抗生素是正当的，因为存在涉及假体（或以为修补物）的术后严重感染并发症发生的可能性。预防性使用抗生素在以下几种类型的手术中使用是合理的：心胸手术、胃肠道手术（如结肠直肠和胆道手术）、头颈部手术（清洁手术除外）、神经科手术、妇产科手术、整形外科手术（清洁手术除外）、泌尿道手术和血管手术。

石桥wshh1975

是美国ASHP关于手术预防性使用抗生素指南《ASHP Therapeutic Guidelines on Antimicrobial Prophylaxis i ...[/quote]
TG_Surgical.pdf (519.6 KB, 下载次数: 68)

2011-11-3 16:59 上传

点击文件名下载附件

ASHP Therapeutic Guidelines on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery

回忆

重赞同楚楚老师的回答！抗菌药物的管理不能一概而论，不应该搞一刀切的做法，比如第二个问题，昨天神经外 ...[/quote]
我不是医生,对抗菌药物相关知识的掌握也不够深度和广度,但我还是感觉草原星空老师的话有道理:"对于患者是否应该使用抗菌药物，应该尊重科学而不是几条规定那么简单（不然医生岂不是太好当了，那要他那么多年的潜心学习干嘛，凭着几条规定，谁都可以当医生？）。"  "抗菌药物的管理不能一概而论，不应该搞一刀切的做法，",之所以同意上述说法,还应引入星火版主的话"........用抗菌药必须记下指证依据.........
对围手术预防用药结合实际,......." ,结合实际很重要,每一个病人都有不同的情况:  简单说同是甲状腺切除术,而病人的年龄、营养状况、有否基础病。。。。。。，是否预防用药，用多久。。。。。。都要有针对每一个体的综合考虑，也的确应该有“指征“记录。
我们医院有不少医生，尤其是外科系统的医生，常是只用药，不写理由，不写依据！

缭绕

1. 1. 清洁切口手术的范围？肾脏、肝脏手术算不算清洁切口手术？
   
2. 2. 一类切口手术中，心脏、颅脑、眼睛等特殊器官的手术是否可用预防性抗菌药物？。关键是预防性用药用多长时间为宜？24h？48h？72h?）
   
3. 3. 一类切口手术中，如手术中放置人工植入物的（如支架、人工关节、钢板等），是否可用预防性抗菌药物？用多
   
4. 4. 一类手术切口的手术，如甲状腺手术，如果进行的全麻下手术，进行了气官插管，或围手术期放置了胃管、导尿管，是否可以预防性用抗菌药物

复制代码

今年的抗菌药物管理是动真格了，想不到搞运动式的管理还真有效！
对于I类切口的抗生素使用，我觉得不能搞一刀切，每个病例都是个性化的，该不该用医生心里最清楚，除了手术、机体的自然因素外，还有各种社会因素，比如车祸术后植入或取内固定，医生不敢不用药。
对于心肝肾这些重要脏器，使用抗生素的指征还是有的，用几天？应该监测，体温、CRP。
放导管的甲状腺手术不该是使用的理由，除非有误吸。
还有中国的手术室环境软件管理不见得好，污染手术间的人可能会跑到别处去。抗生素管理得要与国际接轨，那么手术室的环境也要与国际接轨，而事实上有几个手术室的接台自净时间达到30分钟？我们曾对刚打扫完地手术室监测空气，发现是超标的。又有几个全髋置换术是在百级手术室做的？

逸君

别喜欢楚楚老师的解答，赞同草原星空老师意见。个人觉得整治到现在，在我们三甲医院，更需要从技术层面为临床服务，同一病种，患者也差别很大，不宜一刀切！也倾向遵循“指导原则”的框架，真希望专家们在按照卫生部检查路径工作的同时，也可以就胡教授转发的临床专家的几个问题给我们比较明确的指导意见。谢谢!

ncyuangan

同楚楚老师的解答,抗菌药物的管理不能一概而论，不应该搞一刀切的做法.这个问题也非常困扰我们。我院的整治力度也比较大（是全国临床药学培训基地-市级三甲医院），但实际工作中确实遇到麻烦。骨科的术后感染病例有所增多，多方找原因都不能确定（因手术室的管理、器械灭菌等都和以前差不多，甚至还做得好些），与医生交流认为就是与用药有关，将医生的意见与临床药学的人员沟通，并说明骨科手术病人的特殊性，就是说不通，还背上支持乱用药的嫌疑，真难，又很着急！记得今年上海年会，会后培训班，下来也有人向台湾专家请教了这个问题。

石榴

一类手术切口的手术，如甲状腺手术，如果进行的全麻下手术，进行了气官插管，或围手术期放置了胃管、导尿管，是否可以预防性用抗菌药物？

我认为甲状腺手术为1类切口，不主张预防性应用抗菌药物！

ncyuangan

我觉得这位医疗管理专家提出的问题确实非常实际，确实需要有关方面考虑。我是一名与基层打交道较多的感控人，近几年到县级医疗机构较多，很难。

登山者

想说的和没想到的，专家们都说了。
我只是觉得，比如外来物品这一块，确实牵扯到支架、假肢等情况，必须要慎重，但是我觉得主要的问题是是否真的需要使用抗生素。发生后重大不良后果，不代表一定会发生，就像楼倒了会很糟糕，但楼并不是都要倒。为什么呢？我觉得还是“根基”问题，比如物品灭菌、空气消毒等环节。
另外，据我了解确实有某些医院在心脏介入手术这一项上，实现了无抗，也就是说对于外来物品来说，不用抗生素似乎也是可以做到的，那又为什么一定要按指南的说法去使用抗生素呢？实践才是检验真理的唯一标准。
话说回来了，我们的目标虽然是不用或少用抗生素，但工作着眼点一定是在操作环节（根基）上，而不是用不用抗生素的表象上。

康美

rarely309 发表于 2011-11-3 23:53

                               
登录/注册后可看大图

想说的和没想到的，专家们都说了。
我只是觉得，比如外来物品这一块，确实牵扯到支架、假肢等情况，必须要 ...

【话说回来了，我们的目标虽然是不用或少用抗生素，但工作着眼点一定是在操作环节（根基）上，而不是用不用抗生素的表象上。】
补充几点:
     根本的问题：

1、  哪一天，让外科大夫知道，他使用的手术器械、医疗用品、真正做到“一人一用一消毒（灭菌）”。因为他明白，不用抗菌药，伤口必感染。

2、  哪一天，让外科大夫看到，手术病人恢复、治疗的环境；使用的设备，真正做到“一人一用一消毒（灭菌）”。因为他明白，不用抗菌药，伤口必感染。

戈壁胡杨

以上老师说的都有道理。既往外科出身，能理解临床具体困难；从事院感1年余，知道规范要求。围手术期抗菌药物问题，经常与临床沟通，个人试着回答，欢迎拍砖。
1.肾脏、肝脏手术宜算二类切口，可以手术预防用抗菌药物，尤其肝脏手术需用用，腔镜下肾脏切除术，或可不用。
2.心脏、颅脑、眼睛等一类切口手术，要求术后每2天病程中综合病人症状与体征、体温、血常规、CRP、PCT等情况，分析继续用抗菌药物指征，据此判断合理与否。
3.人工关节等植入物的一类切口手术，我们做法同2.
4.甲癌、乳癌等一类切口手术时间长、范围大，宜预防用抗菌药物；其他局部瘤体切除，即使有气管插管、尿管等，也不主张预防用抗菌药物。
5.一般心、脑造影检查及支架植入，无须用抗菌药物，潜在感染高风险人群，宜预防用药。
总之，具体病例具体分析，病人安全第一，不能一刀切。