本帖最后由 斜风细雨 于 2013-5-28 16:25 编辑
感控虚火
从感观到循证，从处置感染病例到驻守防控节点，医院感染控制已经实现了从管理手段到专业学科的完美转身。
从无到有，从建立医院感控组织到构筑信息化网络，中国的医院感染管理体系似乎也已初具规模。
然而，站在执行层面，作为最重要的推手，一些医院院长仍沉浸在小概率事件的心理博弈之中；作为必要的参与者，医护人员也挣扎在遵守与“被”遵守、自觉与“被”自觉的分界线上；监管不利、重视不够、补偿不足，把脉中国医院感控的理想与现实，感受到的仍然只是一股“虚火”。令人惊喜的是，中国的医院感控专业人士没有被虚假繁荣的表象迷惑，盲目乐观，而是不断地汲取国际先进的感控理念和模式，再契而不舍地播种到中国土壤。全球化视野，本土化行动，已经成为他们的行动指南
形式化魔咒
从模糊无序的经验化操作到科学规范的制度化管理，中国的医院感控在理念上似乎已经有了一个质的飞跃，但在行动上却不容乐观。
８月20日，6名患者在河南省新安县人民医院进行血液透析治疗时感染丙肝，另有８名抗体阳性患者正在做进一步的流行病学调查。而类似的血透感染丙肝的群体暴发事件在2009年就发生了3起，安徽霍山血透丙肝感染事件牵连的患者竟达30多名。
从2005年的《血液透析器复用操作规范》到2010年的《医疗机构血液透析室管理规范》，卫生部针对血液透析相关的安全操作规范不可谓不完备，但临床恶性事件却仍然时有发生。
在医院感染控制方面，仅2009年，卫生部就发布了8个文件，其中有一个规范，6项技术指标，另有一个技术指南。然而，这些规范和指南有多少被医院真正严格执行，却一直是个问号。
从纸面落实到行动，看似很容易，成功跨越却需要整个医疗卫生行业的远见和毅力。
视而不见的“地雷”
感控人员往往会很焦虑，因为他们看得见危险因素时时存在，而不少医院院长却认为他们矫情，“多少年了都好好儿的，听你一说好像天马上就要塌了。”
感控意识的长期淡漠，让“不出大事”成为医院管理者对感控工作的基本要求。因此往往在卫生部通报相关感染恶性事件后的一小段时间内，医院的感控工作才能借机取得一些实质性突破。
一个真实的案例可以说明这一点。
某市一所医院在2008年仍然在复用透析器，而这种现象在当地医院普遍存在。该院的感控负责人深知事情的严重性，多次向医院领导反映，但均不能引起重视。在2009年3起恶性血透感染丙肝的事件连续发生之后，这位负责人将几起事件的通报材料整理汇总，作为“深刻的教训”在医院各种会议上展示，不断游说领导。最终，经过感控人员执着的努力，医院终于停止了透析器的复用。
虽然在《医疗器械监督管理条例》、《一次性使用无菌器械监督管理办法》等法律法规中都明令禁止血液透析器复用，但是在经济利益面前，不少医院仍然选择违规重复使用。
有感于医院管理者感控意识的淡漠，不少业内专家将中国大陆的感控比喻成“被忽视的帽子工程”——管理者都知道，一旦发生重大感染事件，官帽就要落地，但大事总体属于小概率事件，因此医院感染控制很容易在日常工作中被忽视。
“大家心里都清楚，感控工作做不好就等于在医院埋了一颗地雷，但是大家总存在侥幸心理，认为自己踩不上。”一位业内专家如是说。
除了基于小概率事件的心理博弈之外，长期以来，缺乏明确的外部压力被认为是院长不重视院感的重要原因之一，而这种状况已经在发生改变。因为，不断攀升的医疗纠纷为医院敲响了警钟。
2010年8月，一名高龄胆囊炎患者在北京市平谷区中医医院住院期间感染肺炎死亡，家属遂起诉医院。法院在今年6月裁定，该患者死亡与北京市平谷区中医医院的诊疗行为存在因果关系，医院被判赔偿患者家属20万元。
法院指出，按照《医院感染管理办法》第14条的规定，医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。据此，平谷区中医医院违反规定，存在过错，应承担赔偿责任。而对于医院所提出的“在正常情况下，准许医院内感染、交叉感染发生率在10%以内”的说法，法院并没有采纳。
“随着患者自我保护意识的不断觉醒，以及感控理念在大众中的传播，将来会有越来越多的患者质疑医院的感控措施。”上海交通大学医学院附属瑞金医院感控科主任倪语星告诉《中国医院院长》记者，“我听说过一个案例，有一名患者在住院期间一直用摄像机录制医生的操作过程。后来这位患者因为感染死亡，患者家属起诉。录像显示，医生在某些操作中确实没有遵守手卫生操作规范。在这类案例中，医院败诉几成定局。”
“在目前状况下，患者只要具备一定的感控知识，医院随时都会被抓住漏洞。”复旦大学附属华山医院感染管理科主任李光辉说，“因为医院感染管理工作中存在的很多隐患，比如多重耐药菌患者隔离措施不到位、手卫生依从性不高、抗菌药物使用不合理等，诸多流程及法规制度都是徒有其表的摆设。”
国内著名感控专家、复旦大学附属中山医院感染管理科主任胡必杰教授也在各种场合强调，“在未来，多重耐药菌引发的感染可能会成为医患纠纷新的引燃点。”
卫生部医院感染标准委员会秘书长巩玉秀见证了我国医院感染事业的起步与成长，对于今天感控工作面临的形式化之风，她也深感忧虑。
“我国的感控工作是从上世纪80年代中期起步的，到现在经历了3个阶段。从1986年到1994年是探索起步阶段，1988年卫生部要求建立健全医院感控组织；1994年第一届全国医院感染管理研讨会召开，卫生部医政司成立了医院感染监控领导小组，开始逐步探索一些感控的技术性问题； 2006年《医院感染管理办法》的颁布让感控工作真正走上了法制化轨道。到目前为止，我们在感控方面的法律法规已经基本健全，如何落实是如今面临的最主要的问题。”
形式化检查雪上加霜
“上有政策、下有对策，从文件中来，到文件中去。”说的是应付各种检查的形式化之风。然而，仔细分析问题产生的原因就会发现，正是检查方式本身的形式化，造成了被检查者的敷衍了事。而来自不同部门的很多感控检查也正因受形式化荼毒，不但不能对医院的感控工作起到正面的监督激励作用，反而使形式化之风在医院的具体感控工作中越刮越猛。
“有时候为了应付检查，我们不得不去造假，甚至是检查者要求我们去造假。”一位不愿透露姓名的感控工作人员告诉《中国医院院长》记者，“我们曾经碰到一个卫生部的管理检查，要求出具2007～2008年底，医院十几个科室手卫生依从性达到95%以上的数据资料。但实际情况是，我们只在重点科室开展了这项数据监测，有些科室是通过间接方法进行考察的。因此，要完全符合检查要求，只有一条路：造假！”
“检查要求往往变化很快，让被检查者无所适从。比如今年某项检查要求，医院一年要有两次培训记录；明年来个检查，又要求提交不少于一年4次的培训记录。缺少的记录怎么办，仍然只有一条路：造假！”一位感控工作人员在上海国际医院感染控制论坛（SIFIC）讲述了自己遭遇的不合理检查，“最苦恼的是，一些检查者并没有从事过院感工作。例如某卫生监督所的人上次来我们医院检查时提出：今年有的资料，去年一定得有。我们解释：院感工作是不断推进的，今年很多工作去年根本就没有开展。但是检查人员说：那不行，你得补。于是只好在双方心知肚明的情况下公然造假。”
除了检查方式严重形式化之外，由于检查者本身的感控理念严重滞后，也使一部分检查成了“乱指挥”。在所有的检查中，疾控中心的检查最让医院感控人员费解。一位感控人员告诉记者，当地疾控中心2010年检查时下发文件中引用的相关法律法规居然出自已经淘汰的《医院感染管理规范》。
“由于缺少对医院感控实际工作的了解，一些检查者会拿着文件抠字眼，甚至采样操作本身都是不规范的。有的甚至要求医院必须对血尿便标本用消毒液浸泡后，再放入黄袋子内处理，严重脱离医院感染管理工作实际。”一位基层感控人员告诉记者，“有一次，一位检查者竟然将生活垃圾倒在地上检查是否存在医疗废物，最后找到一根棉签，于是在反馈书上写‘感控意识淡漠，医疗废物处理严重违反规范’，真是让人哭笑不得。”
近几年，国际上在感染控制上陆续获得了很多循证学依据，一些传统的感控方法也发生了变化。但由于并不是各个部门的检查人员都能及时了解到最新的证据，造成了不少“误读”。一位感控人员在SIFIC上就讲述了这样一个例子：“循证医学研究证明，进入手术室穿鞋套对预防感染没有正向作用，而且我们自己也做了相关的研究，结论一致。但是某检查小组不听我们的解释和申辩，坚持认为不穿鞋套违反相关规章制度，要扣分。”
由于医院管理者通常不会去了解详细的感控工作内容，因此这些形式化的检查往往会对他们的感控理念造成误导，认为感控工作非常简单，只要临时补充材料应付一下检查就可以事半功倍。与此同时，管理者对院感工作人员的工作重视度也会受到影响。
在香港，没有所谓的“上级检查”之说，医院感染预防与控制的措施都是在效果的最大化与经济投入的最小化之间寻找平衡，因此感染控制工作是科学、务实的。医院会根据自身的情况采取预防感染的措施，而不是为了应付检查而生搬硬套。
比如，即使是在完全用中央空调控温控湿的“封闭”环境，医院都没有一根紫外线灯，因为这是已被证实无效的消毒办法，但他们会保证空调系统将足够的新风送入，回风口有过滤网并定期清洗，送风机组也有过滤网净化装置。
付费机制决定成败
中南大学湘雅医院感染控制中心主任吴安华正在着手进行一项关于感控投入与产出的研究。“要让管理者有感控投入的动力，必须要用数字说话，对于中国的医院尤其如此。虽然我们知道在感控上的投入会收获巨大的产出，但是这些产出往往是隐性的，而且现在医院并未被强制为院感买单。”
《WHO医院获得性感染预防控制指南》的数据显示，美国全年的医院费用支出约为4000亿美元，用于全美994,000张床位的感染控制总费用为8亿美元，医院感染控制的成本费用仅占全国医院费用支出的0.2%。医院感染控制效果研究表明，有效的感染控制计划可以预防32%的医院感染，也就是说每年支付8亿美元的感染控制成本，可以节省24亿美元的医院感染费用。
感染意味着成本，感染控制不是无谓的支出，而是精明的投资，能给患者和社会带来直接和间接的效益。
虽然感控支出能产生远高于投入的产出，但关键的问题在于，谁为感染买单？医院为社会节约医疗成本的动力在哪里？
为了解决这个问题，美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心决定停止支付部分医院感染诊疗费用。亦即2008年10月1日后出院的患者，如出现以下8类情况，美国联邦医疗保险将不再支付相关费用给医院。这8项内容包括：手术留下异物、空气栓塞、配血不合、插管相关尿路感染、褥疮、血管插管相关感染、手术部位感染和冠状动脉搭桥术后的纵隔炎等等。
美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心指出，新规则将医疗行为与付费挂钩，目的是为了鼓励医院采用循证指南预防感染，从而节省医疗开支，更重要的是挽救患者生命。
他们指出，在旧规则中，发生感染的病例为医院产生了大量的收费。虽然有效预防感染带来床位周转率的提高等都能间接提高医院收入，但只要他们并不需要为感染买单，改进的积极性就会大受影响。除了以上8项内容之外，美国计划停止支付的项目包括：全膝关节置换术后手术部位感染、军团菌病、呼吸机相关肺炎、金葡菌败血症、艰难梭菌病等。
在中国大陆医院感染预防动力不足的情况下，业内普遍寄希望于单病种付费的推行，而在此之前，已经有专家呼吁效仿美国做法，停止支付相关感染产生的医疗费用，迫使医院重视感控。在SIFIC发起的一个调查结果显示，有七成多的参与者赞成对部分项目停止付费。
“我们并不是要一味地为医保省钱，在停止部分项目付费后，国家应该为相应的医院感控投入增设收费的渠道，使医院有能力增加预防费用。”胡必杰表示，“举例说明，某ICU有8张床，每月留置深静脉导管为240个插管天。以每月发生两例留置深静脉导管相关感染计算，这种高死亡率的感染需要患者支付至少4万元的医疗费用，按20%的利润率计算，医院将获得8000元的相关收入。如果假设可以每床收取150元的感染预防费用，240个插管天收费3.6万元，其中医院投入两万元用于预防，并通过有效的措施消除两例感染，那么总体医疗支出将减少4000元，医院还可以获得相应的收费，更重要的是，患者的生命得到了挽救。”
在香港很多医院，每间手术室都有一台暖风机，每台价值约8万元港币。因为循证医学的证据表明，术中加热能有效预防手术切口感染。而在大陆，很多硬件设施相当先进的医院，手术室内也没有配备为患者升高体温的设备，因为这种设备的使用无法收费。
除此之外，在感控环节中很多诸如口腔卫生等操作都无法收费，从而限制了医院的感控积极性（见图）。与此同时，医保还在不断削减感控预防的投入，一些原来用于感控预防的投入反而逐渐被医保停止支付，给医院感控工作雪上加霜。
除了医院本身在感控投入上犹豫不决之外，部分进行科室成本核算的医院，各个科室对于感控的各项投入也相当抵触。“去年我们推行一次性擦手纸遇到很多困难，因为科室担心成本核算后会影响到他们的切身利益，所以非常抵触。后来我们通过协调改变了医院的成本核算方案，使手卫生用品不计入科室成本，采用逐年递减摊销成本。这样科室的顾虑就被打消了。”一位感控人员告诉记者。
来源：中国医院院长网
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