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案例快速反应，及时应对甲流疫情 一、问题背景 自2009年5月11日四川省出现首例甲型H1N1流感患者以来，全国多个省份相继报告了多个甲型H1N1流感病例，第二波甲流疫情袭击大陆地区，重症、死亡病例随之出现。根据卫生部与卫生厅的总体部署，新疆地区各级医院也做了相应的防控安排，我院感染管理科也针对形势与要求，开展了甲流培训教育、落实预检分诊等相关工作。2009年9月3日，我院发热门诊接诊一名发热患者，按照《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年版）》的诊断标准，经流行病学史询问和症状观察，接诊医师初步确认甲型H1N1流感疑似病例诊断。因此逐级上报，感染管理科参与调查与应对。 二、难点剖析 2009年4月，甲型H1N1流感在全球范围内大规模流行。随后我国部分地区相继出现甲流疫情。然而，9月份以前，新疆仿佛是一片净土，数月来风平浪静，并未发现疑似病例。懈怠漏诊的情况极有可能在某院发生。甲型H1N1流感为急性呼吸道传染病，早期症状与普通流感相似，非专业医师容易漏诊。病毒主要通过接触及飞沫传播，一旦处置不当，就会发生交叉传播与流行暴发。同时合理安置和转运病人，也是处置过程的一个要点。因此，如何及早识别，隔离防护，防止扩散是对感染管理工作的一个考验，也是对前期备战成效的一个检验。针对突如其来的疫情，如何将制度的规定与文件的要求落实到具体的应对实际工作中，对初次接触和应对突发事件的院感人，是个不小的挑战。 三、行动过程 （一）初步调查：感染管理科了解接诊情况，发热门诊接诊的发热患者，系某中学初一学生，女性，13岁。流行病学史调查，该学生所在班级有近20名学生因发热请假未能参加军训。同时了解到发热学生中有数名学生有暑假到内地旅游的经历。老师认为是学生为逃避军训之苦谎称发热而请假，未引起校方重视。根据最近甲流的流行趋势，按照《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年版）》的诊断标准，初步筛查怀疑是甲流，逐级上报，采样送检。后经市疾病预防控制中心实验室检测确定为甲型H1N1流感病毒阳性。感染管理科跟踪了解，当日疾病预防控制中心人员对该校学生筛查结果，发热学生共149名。其中128名学生经筛检确定为疑似病例和确诊病例。卫生部门确定为我区首个局部区域甲型H1N1流感的暴发。 （二）应对措施：由于当时国内的特殊疫情，加上卫生行政部门的重视，部分医院领导及医务人员存在对甲流的担忧及未知，所以对于各项感染防控措施均比较重视，在行动中展现了较好的执行力，表现为迅速反应积极应对。 1、启动预案，逐级上报：接诊医生立即将以上情况报告医务部和主管领导。感染办启动预案，并由院感办工作人员立即通报市疾病预防控制中心、该学校校医及校领导。 2、根据预案，医院响应：上级领导要求各院抽调呼吸科、感染科等相关专家组建专家诊疗救治组，来现场办公。对来诊和在校的发热病人进行分类处理，及时诊治。 3、院外筛查转运：由医院提供外科口罩，校医给在校所有发热学生配发口罩，CDC采样，暂时居家隔离，等待检测结果报告。结果阳性者，按照卫生部《甲型H1N1流感转运规范》立即电话通知家属，并由医院的负压救护车挨家挨户逐一就近接送至本市的三家定点医院。病例转运仅用了18个小时。 4、病人隔离措施：来院就诊的疑似及轻症甲型H1N1流感患者收住该医院感染科。确诊为甲型H1N1流感的轻症患者收住于同一病房，其他疑似病例单独收住。 5、工作人员防护：所有接触甲流患者的工作人员均佩戴外科口罩。病房内的医护人员穿隔离衣、根据工作性质不同，戴外科口罩或N95口罩；感染办人员现场督导。 6、消毒与手卫生：所有工作人员均要求在接触每一位患者前后洗手或手消毒；病房及诊室空气采用紫外线循环空气消毒机不间断消毒；物体表面每2小时由专人用500mg/L含氯消毒剂擦拭一遍；体温计“一人一用一消毒”；产生的废物均按医疗废物收集处理。感染办全程跟踪落实。 四、结局 通过上述一系列措施使此次本市甲型H1N1流感局部暴发得以控制。一周后本院再无发热聚集性病例就诊的情况出现。 五、案例分析 （一）甲型H1N1流感的早期发现和尽早采取隔离措施是有效防止暴发流行的关键。该案例中突发事件的到来和处理过程，各部门表现出了良好的应对能力。我院及时启动应急预案，上级部门及时介入，甲流领导小组和专家小组职责明确，责任到人，有关科室与部门通力配合，物资及药品储备充足，为应对处理暴发事件提供了组织、人员、物资保障。根据流行病学资料，在病源聚集地开展筛查、筛检，是减少聚集、防止扩散的有效方法。医院预检分诊是及早发现甲型H1N1流感病例的重要关口。强调预检分诊的作用，规范发热门诊的布局与流程，严格落实《传染病防治法》和医院制定的首诊负责制，是处理突发的重要环节。
（二）感染管理科开展全员培训教育取得的成效，是此次甲型H1NI流感得以及时、有效控制的另一个重要因素。感染管理科参与防控，协调各部门联络，督导检查消毒隔离制度，标准防护的落实，对手卫生，空气、物表的规范消毒，杜绝了院内感染的发生与传播。科学有序的对疑似和轻症病人居家隔离，确诊病人用负压救护车送至定点医院分诊，符合甲流病例的处理原则。这次甲流的局部暴发发生在我院附近区域，在我区是首例，迄今也仅此一例。感染管理科通过本次事件，经历了考验，得到了锻炼，也收获了不少实践经验。（邹艳艳 丁清）
【专家点评】 本案例是针对2009年的当地一起甲流暴发疫情展开的回顾性分析。应该讲本案中的院感科在这场战斗中发挥了积极的作用，为本地疫情控制起到了一定的作用。然而，控制一种传染病的地区流行，靠一个单位的努力是不够的。历史经验告诉我们，要控制传染病的流行有二个关键因素，即社会因素与自然因素。社会因素主要体现在，在当地政府部门的正确领导下的，各个职能部门的通力协作，以及广大人民群众的理解与支持。自然因素则主要表现为该病原体在当地人群中传播，其感染人员（包括显性与隐性感染；以及有相关疫苗的接种者）占当地总人口的一定比例时，即形成人群免疫屏障后，病原体便停止在该人群中的传播；自然因素的另一个重要因素就是气候学对病原体存活的影响。而“人定胜天”对于一种尚无有效疫苗可以进行人群普遍接种的传染病而言，套用眼下一句网络流行语，就是“神马都是浮云”。 然而，应对甲流这样的传染病，作为院感科的职责，提点个人看法，仅供参考。作为院感人员首要的是做好本职工作，其绩效体现在以下几个方面： 第一、参与制定预案，该预案应该是科学、可行、实施简便。涉及的领域包括人、财、物，且融合了国家、地方以及本单位特色的内容；并以单位红头文件下发各科室与相关个人。而这个预案是经过实战演练或桌面推演，并被大多人员接受的。业务培训往往是在疫情达到前完成的；而流行期间的业务培训，是针对防控措施实施中所暴露的薄弱环节展开的。 第二、医院应体现“四早”，即“早诊断、早报告、早隔离、早治疗”；在“四早”上下功夫，为政府统领与职能部门采取应对措施争取时间。 第三、绩效考核。当疫情结束后，对本次疫情处置应进行全面的总结与分析，并及时完善或修改经过实战验证的预案，其中对于院感科的重要绩效考核内容是，是否发生医院内感染；所有的消毒隔离与个人防护措施是否的当；有否过度（因为防范过度，造成经济损失，引发不必要的精神压力）等。 另外，本案例的写作中，有个别地方的表述尚有进一步提炼的空间，如： 1、“行动过程”（二）中讲道：“部分医院领导及医务人员存在对甲流的担忧及未知，所以对于各项感染防控措施均比较重视，在行动中展现了较好的执行力，表现为迅速反应积极应对。”如果领导对甲流“担忧及未知”，其表现应该是反应过度，或茫然、无动于衷。 2、“行动过程”第6，消毒与手卫生一节涉及3个内容，这也是我们院感人的重点。因此，我们的着眼点应放在手卫生的“5个重要时刻”的依从性，并有现场数据，以及调查结果反馈给临床后的依从性是否有改观；甲流的传播是飞沫传播，因此，医院在执行“飞沫隔离”的依从性如何；最后，建议口腔表专人专用，可以减小护士的工作量。 3、“结局”中提到，“通过上述一系列措施使此次本市甲型H1N1流感局部暴发得以控制。一周后本院再无发热聚集性病例就诊的情况出现。”这个成果是一家单位无法独立完成的。2009年的那场甲流，其流行趋势全国基本相同。即从6月出现病例，到9月达到最高峰，10月开始下降（注：下降峰比上升峰陡峭），部分地区在11月、12月有个小高峰。通常，甲流的人群屏障在总人群感染率（含预防接种）的50%～60%即可以说基本形成了。因此，本次全国的甲流终止的关键因素是人群免疫屏障的形成。各地的疫情也基本如此。 点评专家：倪晓平 | 
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