《医院感染管理执行力-案例分析》精彩片段赏析

无极紫晶

又是一个激动人心的时刻即将来临。SIFIC第三部力作《医院感染管理执行力-案例分析》就要完成了！
这本书凝聚了我们全国及各省市院感专家及SIFIC众多优秀会员的心血！看到一个个生动的案例，再阅读一篇篇精彩的点评，我真的陶醉了！我敢说：SOP一书是我们专业上的指路明灯，执行力一书将会成为我们管理上的良师益友。
这本书我们力邀全国知名专家50余人来做点评，有（以英文字母排序）曹晋桂、陈佰义、陈蜀岚、程棣妍（香港）、邓敏、邓子德、杜龙敏、范秋萍、冯秀兰、冯忠军、巩玉秀、韩克军、侯铁英、胡必杰、胡国庆、贾志英、李六亿、李卫光、刘丁、刘荣辉、刘卫平、刘旭、刘运喜、陆群、罗晓黎、马红秋、倪晓平、倪语星、钱黎明、覃金爱、热依汗、任伍爱、史晨辉、索瑶、索继江、童瑞琦、王炳花、王力红、魏华、吴安华、武迎红、鲜于舒铭、熊薇、熊辛、徐永刚、杨芸、杨宝忠、杨怀、杨又力、姚青云、战榕、张峰、张俭、张浩军、张流波、张苏明、张卫红、钟秀玲、左改珍等等大家十分熟悉的名字，我相信专家点评将是这本书最大的亮点。

我实在忍不住要把一些精彩的案例及点评发上来与大家分享！让我们一起为这些院感界的精英们喝彩吧！

（精彩案例及点评见2、3、4、100、101、194楼）

无极紫晶

提高手术室硬式内镜清洗质量的过程纪实
       一、问题背景
       硬式内镜由于其有较多细小关节、齿纹等复杂的结构，还有很多细长的管腔部件，所以清洗难度较普通器械大。如果长期清洗不彻底，会在内镜的关节、齿纹、管道内等表面形成生物膜，从而造成灭菌失败，引发交叉感染。因此，内镜的清洗质量和严格的监控管理是防止医院感染、确保医疗安全、减少医疗纠纷的关键。我们在督查时发现手术室硬式内镜清洗不充分，部分器械拆卸未达最小化，无法清洗到所有关节部位及内腔。将这些督查结果反馈给科室护士长，几个月后这些问题并没有得到解决，问题仍是问题。
       二、难点剖析
      护士长和科室工作人员对腔镜的清洗质量重视程度不够，对清洗不彻底造成的危害认识不足，认为最终还是要进行灭菌的；清洗工具不全，特别是无合适的管道清洗刷，管道内无法充分清洗；清洗流程简化；人员不足，不能保证足够的清洗时间等。
      三、行动过程
（一）首先对清洗后的腔镜进行一次全面的清洗质量检查。用棉签沾无菌蒸馏水对器械表面各部位和器械内腔进行擦试，然后仔细查看棉签表面有无血渍、污渍或其它残留物。再进行隐血试验，把有明显肉眼可见的污渍拍成照片，且标明这些污渍在哪些器械哪些部位采集的。在科会上放给大家看，使他们确实感到自己存在看得见、摸得着的问题及隐患，提高了感性认识。
（二）找出清洗不彻底的关键原因是认识不足，专业知识掌握不够，责任心不强。
（三）针对存在的问题到手术室进行强化培训，护士长带头参加。先介绍一些反面的案例，如内镜清洗不彻底而引起绿脓杆菌感染事件。再介绍一些腔镜的科学清洗方法和近期的研究进展。如某院硬式内镜清洗流程的研究、腹腔镜器械不同清洗方法对消毒效果的影响、腔镜不同清洗方法清洗效果的实验研究等等。
（四）同时加强与护士长的沟通交流，添置必备清洗工具，特别是各种管道刷等，合理安排人员。
（五）进一步规范清洗流程，并将流程细化后张贴上墙，提高可操作性。
（六）加强监控力度，科室设置专人负责质量检查，感染管理科随机抽查。
      四、结局
护士长和全科室工作人员对腔镜清洗质量的认识有了很大的提高，添加了清洗工具，规范了清洗流程，保证足够的清洗时间，加强了责任心，清洗质量明显改善。经多次对腔镜清洗质量检查，清洗合格率由原来的87.2%提高到98%。
五、案例分析
如何提高对问题的认识是成功的第一要素。找到问题的关键点是解决问题的根本，领导的认识水平和重视程度是解决问题的前提，“火车跑得快，全靠头来带”，提出合理的可操作性强的解决问题的方案是提高执行力的基础。（佚名）
    【专家点评】
      认真学习了“提高手术室硬式内镜清洗质量的过程纪实”案例。案例作者从问题背景、问题难点进行深入浅出的案例分析，找到解决问题的方法并付诸于行动，结合问题进行针对性地教育培训，提高对器械清洗的认识，并从工作实际需要出发，帮助临床解决清洗工具不全，清洗流程简化；人员不足，不能保证足够的清洗时间等困难。结果使问题得到解决，收到了良好的效果。通过这个案例，作者得出找到问题的关键点是为了解决问题，从而提高执行力，进一步提高工作质量，预防控制医源性感染的发生，让我受益。
这个案例中的问题，应该说是个全球医疗机构共同关注的一个重要的临床问题。随着医学进步，微创手术的快速发展，复杂、精细、价昂的微创手术器械给清洗、消毒带来了挑战。特别是克雅病的医源性感染的报道，医疗器械灭菌前的清洗倍受关注。
      怎么能把这些精细的手术器械洗得干净而又不损伤它们？ 多项研究结果告诉我们，针对不同的医疗器械要选择不同的清洗方法。面对复杂、精细的腔镜器械，不但要选择手工清洗，在流动的水下冲洗，将85%的水溶性蛋白、血迹冲洗干净，然后将它们放在带有管腔冲洗接口的超声喷淋清洗器里并连接进行清洗，利用超声的空化效应将牢牢黏附在医疗器械上的硬性蛋白剥脱；同时管腔内外进行喷淋冲洗，把剥脱下来的残留物冲洗干净，实现洗干净又不损坏的目的。为此，要先利其器，增加必要的清洗设备。
      何谓“清洗合格”？到目前为止国际上尚无统一的标准，原因之一是缺乏统一、简单、广泛接受的测试污染物。案例中谈到检查清洗效果如肉眼看，潜血试验等方法很多。但是，哪种方法更能快速、准确的进行判断？近年来有人将ATP（三磷酸腺苷）生物荧光法引入内镜清洗前后残留物检测。其原理很简单，因为ATP广泛存在于各类生物体中，是生物体的能量来源，含量相对稳定，细菌或细胞裂解后释放的ATP参与酶促反应（即在萤光素酶与ATP接触时在Mg2+、O2的参与下，催化荧光素氧化脱羧，产生激活态的氧化萤光素，并放出光子，产生560nm的荧光）。用荧光检测仪可定量测得反应的发光值，从而获知ATP的含量，再以ATP量与细菌计数或血液含量的对应关系，推算器械清洗后的细菌或血液的残留量，从而快速的评价清洗效果（发光量与收集的ATP的量成正比）。北京医院感染控制与改进中心在2010年医院督察时使用了该方法，评价清洗效果和环境污染现状，收到很好的效果，得到受检单位的普遍认同。因为快速、客观反应，15秒钟被读取，全过程只需几分钟。该方法在英国和美国应用的时间较长，研究报告也较多。我国疾病控制中心消毒研究所也进行了多项研究得出：测定器械上的血液残留时常使用的方法的灵敏度顺序为ATP生物荧光法>潜血试验>放大镜>目测法。得出可以用ATP生物荧光法测定医疗器械清洗效果。该方法更快捷，简单，客观，相对准确反映清洗效果，可供参考。
                                                点评专家：钟秀玲

无极紫晶

案例一  提高床垫终末处理的依从性

一、问题背景

2003年7月我院投入92万元购买一台“洁定牌”大型压力蒸汽消毒炉（105℃ 5min可杀灭炭疽杆菌达到消毒要求），用于消毒床垫等床上用品。在消毒炉投入使用后的两年多时间内，全院送消毒的床垫数量一直较少，一方面床垫消毒中心消毒量不饱和，另一方面临床科室反应消毒难。大型资产设备的不饱和使用导致医院资源产生巨大的浪费。2005年11月，我科为确保床垫消毒工作顺利进行，开展了一系列具体工作来提升执行力。

二、难点剖析

感染管理科多次深入临床科室及床垫消毒中心进行调查，发现制约床垫消毒工作的关键点：病床周转快，科室备用床垫不足，送消毒后无法及时更换；消毒返回的床垫变形、陈旧，患者不愿意使用；被血液等体液严重污染的床垫无人清洁，无人领用；床垫消毒中心人力不足；床垫收送运输需使用电梯，垂直交通压力大。

三、行动过程

针对调查中发现的问题，医院感染管理科分门别类，与相关职能部门反复沟通协商，逐一解决。

（一）集中管理 资源共享

床垫消毒中心统计记录每个科室的床垫基数，然后编号管理，实现全院床垫统一周转，不计入各科室成本。在使用过程中，消毒中心按照制定的床垫报废标准，根据床垫的损坏程度及时报废（费用由医院统一支付），保证病区使用床垫的质量。如果床垫发生丢失，明确丢失环节，责任到位，由丢失部门支出费用。

（二）统计消毒工作量

床垫消毒中心蒸气供应时间为6：00-21：00，消毒炉每炉可消毒12张床垫，每次时间为90min，加上还要消毒棉被和枕头等，每天床垫消毒的饱和日工作量为100张。全院床垫总数大约2000张，将2000张床垫消毒一次所需的周期是20天；根据患者出院、转科、死亡的数据记录，平均每天出院患者达到130-140人，其中包括了传染病5人和死亡3人。

（三）多方协商 积极沟通

与护理部、机电维修科、床垫消毒中心、总务科等相关部门召开协调会议，沟通并达成共识，形成会议纪要。感染管理科制定床上用品消毒管理制度，督导各方严格执行。

（四）明确责任，各尽其力

1. 根据测算的工作量，医院为床垫消毒中心增加人员；避开电梯使用高峰期，安排固定时段运送床垫，减缓垂直交通的压力；床垫消毒中心于每月的最后一周将下月床垫消毒收送时间计划表在OA公告栏公布，各科室及时了解时间安排，保证床垫收送工作顺利进行。

2. 患者使用后的床垫、被褥等表面的血迹和任何污染体液在病房用清水进行清洗后，送床垫消毒中心消毒；死亡或特殊感染患者用过的床上用品，使用后必须每次更换、消毒，并在床垫外包装注明“死亡”、“感染”或“传染病”等字样。

3. 制定好交接、转运、收送的工作流程及相关工作人员的消毒隔离与防护制度；每次消毒程序记录并存档备查；供应室专人每月对床垫消毒炉进行消毒效果监测，发现问题立即停止使用进行检修并监测合格后使用；感染管理科不定期对消毒的床垫进行采样监测。

4. 消毒后的床垫必须进行登记，并贴消毒标签，内容包括编号、消毒日期、消毒炉次、消毒员等，运输过程中要防止再污染；各部门定期对制度的落实情况进行监督检查并持续质量改进，及时沟通执行过程存在的问题，确保床垫消毒工作顺利进行。

四、结局

床垫消毒中心统一管理床垫，与临床科室配合良好，根据公告栏的时间安排，提前1-2天将消毒好的床垫送至临床科室，给科室预留出更换床垫的时间；等科室更换好以后，再电话通知床垫消毒中心来收换下的床垫。如果到了预定的时间，临床科室因为出院较多或是工作忙而没有更换好床垫，床垫消毒中心会再次电话联系该科室，提醒科室及时更换；统一掌握床垫报废标准，做好床垫的更替及报废工作，至今未出现过床垫丢失现象。

五、案例分析

在医院感染控制与管理过程中，如何将每一项工作落到实处，是每一个感染管理工作者的责任与义务。管理者不能只是坐在办公室凭空去想，应当多下临床，多了解临床的具体情况，真正为临床服务。

团队执行力是一项系统工程，表现出来就是整个团队的战斗力和竞争力。每一项感染管理相关工作的推动都需要不同的科室配合，包括临床科室、行政兄弟科室、工勤部门等，感染控制工作需要人人参与！

积极沟通是解决问题的根本，做任何事情都应该主动积极的去沟通，避免不必要的误会与误解，使得工作可以开展地更顺畅。   （侯铁英 白雪皎）

【专家点评】

床垫要不要消毒？大多数人会说污染了要消毒。怎么消毒？大多数人没有肯定的答案。有人曾跟我说要开发一个微波的床垫消毒柜，一次处理一个，每个病区配一个。我说病区没有放你这个设备的房间。今天看到这样的案例，有点感慨。

美国CDC《卫生保健机构的环境感染控制指南（2003）》关于床垫感染控制的有关内容：①在“医院织物与床铺清洁管理”中“标准床垫，枕头和气流床”：潮湿的床垫可成为环境的微生物污染源，已经有不动杆菌、MRSA 和绿脓杆菌等细菌引起的感染或定植的报道，尤其是烧伤病人。这些报道指出，更换潮湿的床垫是有效的感染控制措施。强调在不同病人之间使用与床罩材料相容的消毒剂对床垫和罩单进行清洁和消毒，以保持床罩的防水性能。②在“G建议-洗衣房和寝具中VII.床垫和枕头”：A. 保持床垫干燥；当它们潮湿了或者弄脏了就扔掉；尤其是在烧伤病区。（IB类）B. 使用环境保护局注册的消毒方法对床垫进行清洁和消毒，如果可能的话，覆盖材料要和床垫配套以防止在表面产生裂缝或者洞等。（IB类）C. 确保床垫和枕头外罩的完整。（II类）1.当床垫和枕头外罩被撕裂或者需要修补的时候就换掉。（II类）2.不要把针放在床垫里面。（II 类）D. 如果可以的话在不同的病人之间使用环境保护局注册的物品对防潮的床垫套进行清洗和消毒。（IB 类）E. 如果使用完全用纺织品做的床垫套的话，在不同的病人之间需要更换并且对床垫套进行清洗。（IB 类）F. 在不同的病人间将枕套或者可洗涤的枕头进行清洗，或者是它们被人体的污物污染的时候也需要进行清洗。（IB 类）

通过剖析问题、逐个解决问题，到最后管理目标的实现，院感科付出了很多的心血，正如编者总结的“不能只是坐在办公室凭空去想，应当多下临床，多了解临床的具体情况，真正为临床服务”，这样的心得值得院感同行学习。

                                                               点评专家：胡国庆

无极紫晶

紫外线灯管检测问题的解决

一、问题背景

曾经每年两次的使用中紫外线灯管强度检测，是感染管理专职人员的常规工作之一，也是一项费时费力的繁琐工作。主要体现在：感染管理专职人员少，全院使用中的紫外线灯管多（我院使用中的紫外线灯管达1000只左右）；每只灯管检测下来整个周期会比较长；因检测可能对身体有一定的损害需要进行防护；检测过程的技术含量不高，会耗费专职人员大量的宝贵时间；紫外线强度检测仪需要每年送北京进行校验等等一系列的问题。

以往我们医院使用中紫外线灯管的检测都是由医院物业公司工勤人员到临床科室将灯管取下，用酒精擦拭干净后送感染管理科，再由感染管理专职人员用紫外线强度检测仪逐一将每根灯管进行检测并记录，最后由工勤人员将灯管取回再重新安装到各临床科室。这样一个检测周期往往需要1-2个月才能完成，很费时间和人力。2010年我们尝试将检测方法做了改变，采用紫外线强度检测卡进行检测，这样不需要将灯管送至感染管理科，直接在临床科室便能完成，这样既减少了工作流程，而且也符合检测要求。但能不能让医院物业公司工勤人员协助我们共同完成这项工作呢？

二、难点剖析

物业公司能接受我们的要求吗？这毕竟不属于他们的工作职责范围。全院1000只紫外灯管的检测任务，工作量不可小觑，他们会承担这份额外的工作吗？即使物业公司愿意承担，他们工勤人员的知识水平能够保证检测的质量吗？检测过程中他们会自我防护吗？检测过程中难免要爬高，工勤人员的安全能得到保障吗？

三、行动过程

（一）做好与物业公司的沟通。作为医院的感染管理部门，我们在日常工作中需要经常与物业公司打交道，因为医院环境的消毒绝大多数情况下都是由物业公司承担的。由于工勤人员的流动性大，我们必须定期给工勤人员进行医院感染管理知识的培训。因此，长期以来我们和医院的物业公司一直保持着良好的合作关系。所以当我们尝试着和物业公司经理沟通时，得到了他的大力支持！当即选派了10名有一定文化水平的男性骨干协助我们工作。

（二）初次的尝试不允许草率。光有人员还远远不够，必须对这些人员进行充分的培训。由此，我们根据具体情况对选派的这10名骨干进行了详细周密的手把手的培训。从理论到实践，包括检测原理、检测方法、记录方法、注意事项、防护问题、安全问题、各病区的分工等等，并当场解答了他们的各种疑问。

（三）考虑到紫外线灯管检测过程中可能对人体造成的的伤害，给每个工勤人员配备了必要的防护设备，如防紫外线眼镜，长袖防护服等。虽然有工勤人员的协助，但我们专职人员并没有撒手不管，完全交给他们独立完成。在后续的检测过程中，我们随时对他们的工作进行现场指导、督查和抽查，并对部分灯管进行了复检。

四、结局

全院使用中的紫外线灯管检测仅仅在一个月便顺利结束，比往年明显缩短了检测时间，而且抽查的结果完全合格，也没有出现任何意外伤害事故。

五、案例分析

这个案例是感染管理科的一次成功尝试，既体现了感染管理科的管理能力，也体现了感染管理科在医院工作中的协调能力。只有在平时的日常工作中与物业公司保持良好的沟通，相互理解和支持，才能够在关键时刻“调动”人力，这就是真正的向心力、凝聚力。

从本案例来看，无论是对感染管理科还是对物业公司，双方都是一个双赢的过程。感染管理科合理利用了人力物力，节省了大量的时间和精力，可以开展其他更多有意义的工作。对物业公司来说，工勤人员也学到了他们以前不具备的知识并得到了锻炼，同时又获得了与行政职能科室、临床科室沟通协调的机会，对自己以后工作的开展也大有裨益。        （张卫红 刘波）

【专家点评】

   本案例最大的亮点是院感科借助医院物业公司的力量，快速完成了一件繁琐的日常检测工作；值得我们思考的是，工作中我们是否应该多采用这样的方法，最大可能地解放自己做重要的、正确的事情。院感人要做的事情实在太多了，而我们的人手实在太少了，这样的借力方法对我们实在是太有用了！
    每年进行紫外线灯强度监测是院感人最不愿意做的事情之一。我在1989年全省首次进行紫外线灯监测的时候就不幸中招。半夜醒来眼睛居然睁不开了，还不知道是为什么！后来有了大家戴着摩托车头盔测紫外线灯的身影（想想好笑吗？）。我们能不能不做这样的监测？谁在逼我们做这样的监测？是我们自己的检查要求吧！又是谁在制定这样的要求呢？以后是不是应该制定简单、可行的管理方法？如果把好紫外线灯的采购关，记录使用时间完全是可行的。
   另一个更深刻的话题涉及我们几乎可以和紫外线灯绝缘：医院到底要不要安装紫外线灯？很多院感人从香港学习回来、从国外考察回来，感到很纠结，因为别人的医院几乎找不到紫外线灯。过去我们依靠紫外线灯照射进行空气消毒和物体表面消毒，那时我们没有更多的选择。现在我们有了更方便、更有效的消毒方法，为什么还要继续广泛使用紫外线灯呢，值得我们认真反思！我是反对医院到处装紫外线灯的（不是仅仅因为它让我睁不开眼睛）。目前紫外线灯确实到了淡出历史舞台的时候，我们可以列队鼓掌欢送。

                                                                    点评专家：胡国庆

怡之秋

真诚感谢管理员和各位老师的无私奉献。。。下载了。。。一定好好学习。。。取长补短。。。问好老师。

张淑敏

经典的案例，值得学习，谢谢紫晶老师的辛苦。

hongkanghulibu

感谢各位老师,下载了。好好学习。

鬼才

回复 1# 无极紫晶
呵呵，点评专家名单中漏了一个叫“索瑶”的专家，有失公正。

haf123

案例精彩，学习后收益匪浅。

水墨画

真希望能早点读到这本书！期盼早点出炉哦！

南京南京

谢谢各位同仁提供的经典案例及专家们的点评，非常精辟，受益匪浅，希望书能早日出版。

泉子

很好的案例！细致的工作，精彩的点评，顶一个！

无极紫晶

回复 8# 鬼才

目前点评专家的名单还不全，还有十几个名字未公布呢！都是重量级的专家哦！等着看好消息吧！

307184066

希望能早点看到，谢谢老师们辛苦的工作，为我们院感人辛苦并骄傲着

toto

回复 1# 无极紫晶

怎么没有索瑶，任南等老师的名字呢？

ting2008

谢谢无极紫晶老师的提供，真心希望此书早日上市，等此书全部完成后还请无极紫晶老师在网上公布一下啊。我们好尽早购买此书作为工作和学习的指明灯。

zhyygkb

真是难得的学习机会，下载了非常感谢！

xhryygk

等待分享老师的劳动成果，谢谢！

鬼才

回复 15# toto
这样的书，没有任南教授的点评，真是一大缺陷，我想应该会有的。因目前第二批点评专家还未公布，只能是在等待中，我想任教授应该会有精彩的点评。

无极紫晶

回复 19# 鬼才

你说对了，现在公布的名单不全，还是留点儿悬念待书正式出版时再看吧！