本帖最后由 海内知己 于 2011-1-26 17:31 编辑
卫生部办公厅关于印发《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)》的通知 中华人民共和国卫生部 www.moh.gov.cn 2011-01-26 14:21:47 卫办医政函〔2011〕54号
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局: 为建立完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体系,促进医疗质量管理与控制工作的规范化、专业化、标准化、精细化,改善医疗服务,提高医疗质量,保障医疗安全,我部组织制定了《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)》。现印发给你们,供卫生行政部门和三级综合医院在医疗质量管理与控制工作中使用。请各省级卫生行政部门将执行过程中有关情况及时反馈我部医政司。 联系人:卫生部医政司医疗处
付文豪、焦雅辉 电话:010-68792205、68792097 附件:
三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版).doc
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(word) 二〇一一年一月十四日 三级综合医院医疗质量管理与控制指标 (2011年版) 《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)》包括7类指标:住院死亡类指标(Inpatient Mortality Indicators)、重返类指标(Patients Return Indicators)、医院感染类指标(Hospital Infection Indicators)、手术并发症类指标(Operation Complication Indicators)、患者安全类指标(Patient Safety Indicators)、医疗机构合理用药指标(Rational Use of Drug)、医院运行管理类指标(Hospital Performance Indicators)。
图:三级综合医院医疗质量管理与控制指标框架 一、住院死亡类指标(Inpatient Mortality Indicators) (一)住院总死亡率(Total Inpatient Mortality)。 表达方式:
(二)新生儿患者住院死亡率(Neonatal Mortality)。 1.新生儿患者总住院死亡率 表达方式: 2.新生儿手术患者住院死亡率
表达方式:
3.新生儿非手术患者住院死亡率
表达方式:
4.新生儿患者出生体重分级住院死亡率
(1)出生体重≤750克的新生儿患者住院死亡率 表达方式:
(2)出生体重751-1000克的新生儿患者住院死亡率 表达方式:
(3)出生体重1001-1800克的新生儿患者住院死亡率 表达方式:
(4)出生体重≥1801克的新生儿患者住院死亡率 表达方式: (5)新生儿医院感染患者住院死亡率
表达方式:
(三)手术患者住院死亡率(Mortality of Surgical Patients)。 1.手术患者总住院死亡率 表达方式:
2.手术患者围手术期住院死亡率
(1)手术患者围手术期住院死亡率 表达方式: (2)择期手术患者围手术期住院死亡率 表达方式: (3)麻醉分级(ASA分级)围手术期住院死亡率
表达方式:
3.手术并发症患者住院死亡率 表达方式: 4.重点手术住院死亡率 (1)冠状动脉旁路移植术(CABG)患者住院死亡率 (ICD-9-CM-3:36.1) 表达方式:
(2)经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者住院死亡率 (ICD-9-CM-3:36.06, 36.07) 表达方式:
(3)脑血肿清除术患者住院死亡率 (ICD-9-CM-3:01.24,01.39,01.5) 表达方式: (4)剖宫产手术产妇住院死亡率 (ICD-9-CM-3:74.0,74.1,74.2,74.4,74.99) 表达方式: (5)髋关节置换术患者住院死亡率 (ICD-9-CM-3:81.51,81.52) 表达方式: (6)心脏瓣膜置换术患者住院死亡率 (ICD-9-CM-3:35.21-28) 表达方式: (四)重点病种住院死亡率(Mortality of Diseases)。 1.创伤性颅脑损伤患者住院死亡率 (ICD 10: S06) 表达方式:
2.急性心肌梗塞患者住院死亡率
(ICD 10:I21.0-I21.3,I21.9) 表达方式: 3.脑出血患者住院死亡率
(ICD 10:I60、I61、I62) 表达方式:
4.消化道出血患者住院死亡率 (ICD 10:K92.2) 表达方式:
5.脑梗塞患者住院死亡率
(ICD 10:I63) 表达方式: 6.败血症患者住院死亡率 (ICD 10: A40-A41) 表达方式:
(五)恶性肿瘤手术患者住院死亡率(Mortality of Cancer)。 1.
肾恶性肿瘤手术患者住院死亡率 (ICD 10:C64) 表达方式: 2.肝恶性肿瘤手术患者住院死亡率 (ICD 10:C22) 表达方式: 3.肺恶性肿瘤手术患者住院死亡率
(ICD 10:C34) 表达方式: 4.胃恶性肿瘤手术患者住院死亡率
(ICD 10:C16) 表达方式: 5.直肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率
(ICD 10:C20) 表达方式: 6.结肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率 (ICD 10:C18) 表达方式: (六)重返手术室再次手术患者住院死亡率(Mortality of Patients with Return to OR)。 表达方式:
(七)重点手术麻醉分级(ASA分级)住院死亡率(Mortality of Operations Classified by ASA)。 1.ASA分级冠状动脉旁路移植术患者住院死亡率 (ICD-9-CM-3:36.1) 表达方式:
2.ASA分级经皮冠状动脉介入治疗患者住院死亡率 (ICD-9-CM-3:36.06, 36.07) 表达方式:
3.ASA分级脑血肿清除术患者住院死亡率 (ICD-9-CM-3:01.24、01.39、01.5) 表达方式:
4.ASA分级剖宫产手术产妇住院死亡率 (ICD-9-CM-3:74.0,74.1,74.2,74.4,74.99) 表达方式: 5.ASA分级髋关节置换术患者住院死亡率 (ICD-9-CM-3:81.51,81.52) 表达方式:
6.ASA分级心脏瓣膜置换术患者住院死亡率
(ICD-9-CM-3:35.21-28) 表达方式: 二、重返类指标(Patients Return Indicators) (一)住院患者出院31天内再住院率(Readmission within 31 days)。 1.住院患者出院当天再住院率 表达方式:
2.住院患者出院2-15天内再住院率 表达方式:
3.住院患者出院16-31天内再住院率 表达方式:
4.重点病种患者出院31天内再住院率 (1)不稳定型心绞痛患者出院31天内再住院率 (ICD 10:I20.001) 表达方式: (2)脑出血患者出院31天内再住院率 (ICD 10:I60、I61、I62) 表达方式:
(3)急性心肌梗塞患者出院31天内再住院率 (ICD 10:I21.0-I21.3,I21.9) 表达方式:
(4)消化道出血患者出院31天内再住院率 (ICD 10: K92.2) 表达方式:
(5)脑梗塞患者出院31天内再住院率 (ICD 10: I63) 表达方式:
(6)肺炎患者出院31天内再住院率 (ICD 10:J12-J18,不包括J17*) 表达方式:
5.重点手术患者出院31天内再住院率
(1)冠状动脉旁路移植术患者出院31天内再住院率 (ICD-9-CM-3:36.1) 表达方式: (2)经皮冠状动脉介入治疗患者出院31天内再住院率 (ICD-9-CM-3:36.06, 36.07) 表达方式:
(3)子宫切除术患者出院31天内再住院率 (ICD-9-CM-3:68.4-68.7) 表达方式:
(4)剖宫产手术产妇出院31天内再住院率 (ICD-9-CM-3:74.0,74.1,74.2,74.4,74.99) 表达方式:
(5)心脏瓣膜置换术患者出院31天内再住院率 (ICD-9-CM-3:35.21-28) 表达方式:
(6)脑血肿清除术患者出院31天内再住院率 (ICD-9-CM-3:01.24,01.39,01.5) 表达方式:
(二)重返手术室再次手术发生率(Return to Operating Room)。 1.手术患者重返手术室再次手术总发生率 表达方式: 2.重点手术患者重返手术室再次手术发生率 (1)冠状动脉旁路移植术患者重返手术室再次手术发生率 (ICD-9-CM-3:36.1) 表达方式:
(2)经皮冠状动脉介入治疗患者重返手术室再次手术发生率 (ICD-9-CM-3:36.06, 36.07) 表达方式:
(3)脑血肿清除术患者重返手术室再次手术发生率 (ICD-9-CM-3:01.24,01.39,01.5) 表达方式:
(4)剖宫产手术产妇重返手术室再次手术发生率 (ICD-9-CM-3:74.0,74.1,74.2,74.4,74.99) 表达方式: (5)髋关节置换术患者重返手术室再次手术发生率 (ICD-9-CM-3:81.51,81.52) 表达方式:
(6)心脏瓣膜置换术患者重返手术室再次手术发生率 (ICD-9-CM-3:35.21-28) 表达方式:
3.择期手术患者重返手术室再次手术发生率 表达方式:
(三)重症监护室患者转出后重返重症监护室总发生率(Return to Intensive Care Unit)。 表达方式:
(四)经皮冠状动脉腔内成形术后同一天进行冠状动脉旁路移植术手术率(Same-day CABG surgery rate after PCI)。 (经皮冠状动脉腔内成形术ICD-9-CM-3:36.06,36.07) (冠状动脉旁路移植术ICD-9-CM-3:36.1) 表达方式: 三、医院感染类指标(Hospital Infection Indicators) (一)医院感染总发生率(Total Incidence of Hospital Infection)。 表达方式:
(二)与手术相关医院感染发生率(Operation Associated Infection Incidence)。 (ICD 10:T81.4,O86.0) 表达方式:
(三)手术患者肺部感染发生率(Pulmonary Infection in Surgical Patients)。 (ICD 10:J98.402) 表达方式: (四)新生儿患者医院感染发生率(Hospital Infection Incidence of Neonates)。 表达方式:
(五)手术部位感染总发生率(Surgical Site Infection)。 表达方式: (六)择期手术患者医院感染发生率(Hospital Infection - Elective Surgical Patients)。 1.择期手术患者医院感染发生率 表达方式: 2.择期手术患者肺部感染发生率 (ICD 10:J98.402 ) 表达方式:
(七)手术风险分级(NNIS分级)手术部位感染率(Surgical Site Infection Classified by NNIS Risk Index)。 表达方式:
(八)重症监护室与中心静脉置管相关血液感染发生率(Central Line-associated Bloodstream Infections in ICU)。 表达方式: ‰ (九)重症监护室中与呼吸机相关肺部感染发生率(Ventilator-associated Pneumonia in ICU)。 表达方式: ‰ (十)重症监护室与导尿管相关泌尿系统感染发生率(Indwelling Urinary Catheter-associated UTIs in ICU)。 表达方式: ‰ (十一)与血液透析相关血液感染发生率(Hemodialysis-associated Bloodstream Infections)。 表达方式: ‰
四、手术并发症类指标
(Operation Complication Indicators) (一)手术患者并发症发生率(Postoperative Complications)。 (ICD 10:T81.0,T81.1,T81.3,T81.7,T81.8,T81.9,O70,O71) 表达方式: (二)手术患者手术后肺栓塞发生率(Postoperative Pulmonary Embolism)。 (ICD 10:I26.9) 表达方式: (三)手术患者手术后深静脉血栓发生率(Postoperative Deep Vein Thrombosis)。 (ICD 10:I80.205,I80.206,I82.807) 表达方式:
(四)手术患者手术后败血症发生率(Postoperative Sepsis)。 (ICD 10:A40-A41) 表达方式: (五)手术患者手术后出血或血肿发生率
(Postoperative Hemorrhage or Hematoma)。 (ICD 10:T81.0,O90.2) 表达方式: (六)手术患者手术伤口裂开发生率
(Postoperative Wound Dehiscence)。 (ICD 10:T81.3,O90.0,O90.1) 表达方式: (七)手术患者手术后猝死发生率(Postoperative Sudden Death)。 (ICD 10:R96) 表达方式:
(八)手术死亡患者手术并发症发生率(Complications in Death Surgical Patients)。 (ICD 10:T81.0,T81.1,T81.3,T81.7,T81.8,T81.9,O70,O71) 表达方式: (九)手术患者手术后呼吸衰竭发生率(Postoperative Respiratory Failure)。 (ICD 10:J96) 表达方式:
(十)手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率(Postoperative Physiologic/Metabolic Derangement)。 (ICD 10:E89) 表达方式: (十一)手术患者麻醉并发症发生率(Complication of Anesthesia)。 (ICD 10:T88.2,T88.3,T88.5,O74) 表达方式:
五、患者安全类指标(Patient Safety Indicators) (一)
住院患者压疮发生率(Pressure Ulcer)。 (ICD 10:L89
01) 表达方式:
(二)新生儿产伤发生率(Birth Trauma Injury to Neonates)。 (ICD 10:P10-P15) 表达方式:
(三)阴道分娩产妇产伤发生率(Obstetric Trauma Vaginal Delivery)。 (阴道分娩ICD-9-CM-3:72,73.0-73.2,73.4-73.9伴ICD 10:Z37阴道分娩的出院患者) (产伤ICD 10:O70、O71) 表达方式: (四)输血输液反应发生率(Transfusion/Infusion Reaction)。 1.输血反应发生率 表达方式: 2.输液反应发生率 表达方式:
(五)手术过程中异物遗留发生率(Foreign Body Left during Procedure)。 表达方式: (六)医源性气胸发生率(Iatrogenic Pneumothorax)。 表达方式:
(七)医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率(Accidental Puncture or Laceration)。 表达方式: (八)医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度(Falls and the Severity Scores)。
1.医院内跌倒/坠床发生率 表达方式: 2.指定伤害严重程度发生率 表达方式: (九)剖宫产率(Cesarean Section Rate)。 (ICD 9-CM-3:74.0,74.1,74.2,74.4,74.99) 表达方式:
六、医疗机构合理用药指标(Rational Use of Drug) (一)处方指标( Prescription indicators)。 1.每次就诊人均用药品种数 表达方式: 2.每次就诊人均药费 表达方式: 3.就诊使用抗菌药物的百分率 表达方式: 4.就诊使用注射药物的百分率 表达方式:
5.基本药物占处方用药的百分率 表达方式:
(二)抗菌药物用药指标(Indicators of antimicrobial drugs use)。 1.住院患者人均使用抗菌药物品种数 表达方式: 2.住院患者人均使用抗菌药物费用 表达方式: 3.住院患者使用抗菌药物的百分率 表达方式: 4.抗菌药物使用强度 表达方式: 注:同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院天数 5.抗菌药物费用占药费总额的百分率 表达方式:
6.抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率 表达方式: 7.住院用抗菌药物患者病原学检查百分率 表达方式:
(三)外科清洁手术预防用药指标(Antimicrobial drugs use indicator of perioperative clean incision)。 1.清洁手术预防用抗菌药物百分率 表达方式: 2.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数 表达方式: 3.接受清洁手术者,术前0.5-2.0小时内给药百分率 表达方式: 4.重点外科手术前0.5-2.0小时内给药百分率
(1)髋关节置换术前0.5-2.0小时内给药百分率
表达方式:
(2)膝关节手术前0.5-2.0小时内给药百分率 表达方式:
(3)子宫肌瘤切除术前0.5-2.0小时内给药百分率 表达方式:
七、医院运行管理类指标(Hospital Performance Indicators) (一)资源配置。 1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。 2.全院员工总数、卫生技术人员数(其中:医师数、护理人员数、医技人数)。 3.医院医用建筑面积。 (二)工作负荷。 1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。 2.年住院患者入院、出院例数,出院患者实际占用总床日。 3.年住院手术例数、年门诊手术例数。 (三)治疗质量。 1.手术冰冻与石蜡病理诊断符合率。 2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率。 3.患者放弃治疗自动出院率。 4.住院手术例数、死亡例数。 5.住院危重抢救例数、死亡例数。 6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。 (四)工作效率。 1.出院患者平均住院日。 2.平均每张床位工作日。 3.床位使用率。 4.床位周转次数。 (五)患者负担。 1.每门诊人次费用(元),其中药费(元)。 2.每住院人次费用(元),其中药费(元)。 (六)资产运营。 1.流动比率、速动比率。 2.医疗收入/百元固定资产。 3.业务支出/百元业务收入。 4.资产负债率。 5.固定资产总值。 6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。 (七)科研成果(评审前五年)。 1.国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次(以中国科技核心期刊发布信息为准)、SCI 收录论文数。 2.承担与完成国家、省级科研课题数。 3.获得国家、省级科研基金额度。
附件 相关名词解释 一、重点病种:国际权威机构认为重要的,能够体现医院(临床科室)学科水平,能够体现医院(临床科室)医疗质量管理水平,或/和对医院(临床科室)整体绩效具有决定性影响的少数病种(例如出院人次排在前5-10位的病种)。 二、重点手术:国际权威机构认为重要的,能够体现医院(临床科室)学科水平,能够体现医院(临床科室)医疗质量管理水平,或/和对医院(临床科室)整体绩效具有决定性影响的少数手术(例如出院人次排在前5-10位的手术)。 三、重返手术室:患者同一次住院过程中,手术后重返手术室进行两次或两次以上手术的情况。 四、重症监护室(ICU):本指标体系中所指的ICU包括CCU、NICU、PICU、SICU、综合ICU等所有ICU单元。 五、并发症:患者因某疾病住院后发生的疾病或情况。 六、手术并发症:并发于手术或手术后发生的疾病或情况,如手术后出血或血肿、手术后伤口裂开、手术中发生或由于手术造成的休克、手术后的血管并发症及其他并发症。 七、麻醉分级(ASA分级):根据患者的临床症状将麻醉分为6级: (1)P1:正常的患者; (2)P2:患者有轻微的临床症状; (3)P3:患者有明显的系统临床症状; (4)P4:患者有明显的系统临床症状,且危及生命; (5)P5:如果不手术患者将不能存活; (6)P6:脑死亡的患者。 八、手术风险分级(NNIS分级):手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加,总分0分为手术风险指数0级,1分为手术风险指数1级、2分为手术风险指数2级,3分为手术风险指数3级。 分值分配: 分值 | 手术切口 | 麻醉分级 | 手术持续时间 | 0分 | I类切口、II类切口 | P1、P2 | 未超出标准时间 | 1分 | III类切口、IV类切口 | P3、P4、P5 | 超出标准时间 |
手术风险分级计算举例: | 病人甲 | 病人乙 | 病人丙 | 发现 | 评分 | 发现 | 评分 | 发现 | 评分 | 麻醉分级 | P3 | 1 | P4 | 1 | P1 | 0 | 切口清洁度分级 | II类 | 0 | III类 | 1 | IV类 | 1 | 手术时间 | 否 | 0 | 是 | 1 | 否 | 0 | 手术风险指数分级 | | 1级 | | 3级 | | 1级 |
九、用药频度(Defined Daily Doses,DDDs):可以利用用药频度分析评价药物在临床的地位。以每一药品的年消耗量除以该药的DDD(Defined Daily Dose,约定每日规定剂量)值求得。DDDs大,反映患者(处方)对该药的选择倾向性大,反之说明患者(处方)已较少使用。
疾病及手术编码 疾病ICD 10编码: 创伤性颅脑损伤ICD 10:S06 急性心肌梗塞ICD 10:I21.0-I21.3,I21.4,I21.9 脑出血ICD 10:I60、I61、I62 不稳定型心绞痛ICD 10:I20.001 消化道出血ICD 10:K92.2 肺炎ICD 10:J12-J18,不包括J17* 脑梗塞ICD 10:I63 败血症ICD 10:A40-A41 肺部感染ICD 10:J98.402 肺栓塞ICD 10:I26.9 深静脉血栓ICD 10:I80.205,I80.206,I82.807 猝死ICD 10:R96 呼吸衰竭ICD 10:J96 压疮ICD 10:L89
01 肾恶性肿瘤ICD 10:C64 肝恶性肿瘤ICD 10:C22 肺恶性肿瘤ICD 10:C34 胃恶性肿瘤ICD 10:C16 直肠恶性肿瘤ICD 10:C20 结肠恶性肿瘤ICD 10:C18 手术并发症ICD 10:T81.0,T81.1,T81.3,T81.7,T81.8,T81.9,O70,O71 与手术/操作相关感染:ICD 10:T81.4,O86.0 手术后出血或血肿ICD 10:T81.0,O90.2 手术后伤口裂开ICD 10:T81.3,O90.0,O90.1 手术后生理/代谢紊乱ICD 10:E89 新生儿产伤ICD 10:P10-P15 产妇产伤ICD 10:O70,O71 麻醉并发症ICD 10:T88.2,T88.3,T88.5,O74 手术ICD-9-CM-3编码: 冠状动脉旁路移植术(CABG)ICD-9-CM-3:36.1 经皮冠状动脉介入治疗(PCI)ICD-9-CM-3:36.06, 36.07 脑血肿清除术ICD-9-CM-3:01.24,01.39,01.5 剖宫产手术ICD-9-CM-3:74.0,74.1,74.2,74.4,74.99 髋关节置换术ICD-9-CM-3:81.51,81.52 膝关节手术ICD-9-CM-3:81.54 心脏瓣膜置换术ICD-9-CM-3:35.2 子宫切除术ICD-9-CM-3:68.4-68.7 阑尾切除术ICD-9-CM-3:47.0,47.1 阴道分娩ICD-9-CM-3:72,73.0-73.2,73.4-73.9(伴ICD-10:Z37) 抄送:国家中医药管理局,总后卫生部,部有关直属单位,有关大学医院管理部门,中华医学会,中国医院协会、中国医师协会、中华护理学会、中华口腔医学会、中国康复医学会、中国输血协会。
卫生部办公厅
2011年1月20日印发
校对:付文豪
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