贵州一医院14名孕妇剖腹产感染 伤口久治不愈

一休

德江县人民医院产妇伤口不愈确系院感所致  
发布日期：2010-10-27　 来源：健康报　 　　我要评论(1)



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    本报讯  （记者孙  梦）贵州省德江县人民医院最近出现十余名孕妇剖宫产后伤口久治不愈现象。10月21日，由卫生部和当地卫生行政部门组成的专家组实地进行治疗指导并展开调查。虽然调查结果尚未公布，但记者10月26日从卫生部相关部门得知，导致该事件发生的诱因已确定为手术切口感染非结核分支杆菌。

　　据记者了解，此次事件中引发医院感染的因素可能与剖宫产手术相关器械、物品的污染有关。专家组已对手术器械、物品和消毒液等进行检测。专家高度怀疑感染与缝合伤口所用的缝线和剪刀有关。对于此事件的发展，本报将持续关注。

　　非结核分支杆菌是自然界中广泛存在的一种条件致病菌，存在于水、土壤和气溶胶中，可以导致免疫力低下的患者发生感染。1998年，我国某市妇儿医院发生了166起产妇手术切口感染事件；去年年底，广东省汕头市朝阳区古饶中心卫生院发生产妇切口感染事件。在这些事件中，非结核分支杆菌就是“罪魁”。

　　据专家介绍，手术切口、注射部位是非结核分支杆菌感染的重要部位。曾参与广东省汕头市朝阳区古饶中心卫生院感染事件调查的中南大学湘雅医院感染控制中心主任吴安华说，手术相关物品的消毒液浓度不够或本身污染都是引发感染的重要因素。在一些基层医疗机构，手术室使用的手术刀和缝针使用2%茂二醛消毒剂进行浸泡，次日就用于手术病人。此外，手术器械的浸泡时间不够，也会使灭菌效果不能保证。

　　今年6月，卫生部办公厅曾专门下发通知，要求各地加强对非结核分支杆菌的医院感染预防与控制。


那个“罪魁祸首”缝线应该找到了吧？怎么没见卫生部等相关行政部门的解释，也没见报纸等媒体的后续报道呀？一次性无菌物品不能达到无菌状态？批次问题？整体问题？警钟不敲，如何长鸣？这是不是另样的信息不对称？！

学海无涯

回复 102# 一休
那个“罪魁祸首”缝线应该找到了吧？怎么没见卫生部等相关行政部门的解释，也没见报纸等媒体的后续报道呀？一次性无菌物品不能达到无菌状态？批次问题？整体问题？警钟不敲，如何长鸣？这是不是另样的信息不对称？！
请茶韵幽香版主回答！ 谢谢了！

游泳的鱼

回复 95# wangf85116017

不要太天真了，我们催着要证件就能制止这类事情发生吗？哪一次催着要人家没有证件？是体制的问题，不是你我能解决的，三聚氰胺奶粉还是省优、部优、国优呢，照样吃死人。

海的女儿

回复 104# 游泳的鱼


   那看来卫生部、药监局应该要加强对这些医疗器械质量的监管，从源头上抓起才行。单靠医院这里堵恐怕是防不胜防那！

细雨润竹

回复 74# 茶韵幽香

很想知道此事件的权威结论，下午培训的题目是“从医院感染暴发事件谈医院感染监控力”，可一直未找到权威部门的定论

茶韵幽香

回复 106# 细雨润竹


    当时高度怀疑缝线的问题，也仅有一次检测出该菌，药监局介入后，把剩余线拿去鉴定，没有鉴定出来，医院赔款100多万，院长及局长下课。

茶韵幽香

回复 103# 学海无涯


    一次性缝线若要做非结核分支杆菌的鉴定，确实不容易做，成本很高，而且还要送到北京等大城市，我送去的样品第一次检测出来了，可后来又送了一次样品，没有检测出。所以不是太容易下结论。若真的是缝线的问题，应该要做同一批次大量的缝线的鉴定，很困难，医院所剩的线不多，被药监局拿去鉴定也没有结果。

学海无涯

回复 108# 茶韵幽香
如果是缝线原因，为什么外科没有感染病例，而集中在产妇呢？

茶韵幽香

回复 109# 学海无涯


    只有产科用这种线（用来缝子宫的内缝线），外科没有用。

fanweidi

我看了案例很后怕，怕自己一时的疏忽害了病人。我下载了，一定要让妇产科的医生和护士看看，让她们指导执行相关的院感制度的重要性。

随波其人

又是医院感染爆发事件， 院感人真不好做，责任太重了

lpl1965

假设，这种事件发生在自己医院，我们院感人应怎样：首先是怎样的心情？寝食不安；发现后立即行动，按照暴发处置......想象都恐惧。居安思危，只有平时将感控工作抓到实处，才能防患于未然。

CHENJUNXIU009

医院感染爆发事件， 院感人真不好做，责任太重

一室花香

认真学习!吸取教训!督促检查改进!

丫丫小杀手

学习了！吸取教训！深感：院感工作任重而道远！警钟要长鸣！踏踏实实做好自已的本职工作！{:5_620:}

太阳沐春花

gjwyl 发表于 2010-10-29 09:46

                               
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同一家医院如果是手术器械存在问题的话，为何只出现产科？（广东汕头一基层医院发生剖宫产手术切口感染事件 ...

谁能给个合理的解释， 我也疑惑为什么只出现在产科呢？