[通过病例学指南-2]社区获得性肺炎（答案与总结在39、40楼）

星火

年轻人社区肺部感染致病菌?
该患者最可能致病菌？
有CA-MRSA？
门诊治疗不需要微生物检查?

草莓小花朵

荷儿 发表于 2017-7-19 19:55
1、您考虑此患者初步诊断是什么？为什么？
初步诊断：社区获得性肺炎
诊断依据：患者发热，咳嗽咳痰，肺 ...

是的，当初我也有这样的想法，但是这个女孩血压有点低，呼吸频数比较快，精神也特别差，门诊治疗的话不好监测，就收住院了

草莓小花朵

游泳的鱼 发表于 2017-7-20 16:48
答了一题后一直没时间上论坛了，惭愧！

没关系，有时间的时候可以继续答题~~

游泳的鱼

补充一下，CRP、PCT支持细菌感染。
2、您认为此患者最合适的治疗地点是哪里？为什么？
按照CURB-65评分，呼吸频率和舒张压两项略超标，勉强评2分，属中危。再加上这个病人确实体温高，CT显示已经有胸腔积液了，还是建议住院治疗
3、患者还需完善哪些检查？
应该做个血培养，痰涂片、痰培养，支原体筛查
4、您认为最适合此患者的抗感染治疗方案是什么？
采取静脉给药，青霉素类/酶抑制剂复合物如氨苄西林舒巴坦3g  Q6h
请专家指正

柴慧君

在住院使用药物之前，先采集血及痰培养。必要时纤支镜检查

游泳的鱼

游泳的鱼 发表于 2017-7-21 10:35
补充一下，CRP、PCT支持细菌感染。
2、您认为此患者最合适的治疗地点是哪里？为什么？
按照CURB-65评分， ...

有道理，而且没有考虑万一青霉素过敏，可以考虑选盐酸左氧氟沙星0.2 2/日  静点

风雪里的花瓣ljf

学习了，谢谢老师分享

萍水相逢48

1、您考虑此患者初步诊断是什么？为什么？
       是大叶性肺炎合并右侧胸腔积液。诊断依据：发热、咳嗽3天 ，双肺可闻及湿啰音，体温最高波动于38.5-39.0℃之间。实验室检查：血常规：WBC：11.31*109/L，N%：75.6%，L%：19.9%，血CRP：123.86mg/L，PCT:0.709ng/mL；胸部CT检查提示两下肺斑片状密度增高影，边缘模糊，内可见支气管充气，右侧少量胸腔积液，
2、您认为此患者最合适的治疗地点是哪里？为什么？
住院治疗，因为需要进一步治疗、检查及观察病情。
3、患者还需完善哪些检查？
需要血培养、痰培养、C反应蛋白、
4、您认为最适合此患者的抗感染治疗方案是什么？
抗生素用头孢联合大环内酯类，止咳等对症治疗。

草莓小花朵

游泳的鱼 发表于 2017-7-21 11:09
有道理，而且没有考虑万一青霉素过敏，可以考虑选盐酸左氧氟沙星0.2 2/日  静点

左氧每日两次这个用法在我们这里不太常见

再接再厉

应该是肺的感染吧？1有受凉史，咳嗽、咳痰、高热、听诊有湿性啰音、胸部影像学有斑片状阴影。2应该再做血培养和痰培养，

星火

游泳的鱼 发表于 2017-7-21 10:35
补充一下，CRP、PCT支持细菌感染。
2、您认为此患者最合适的治疗地点是哪里？为什么？
按照CURB-65评分， ...

考虑病情，也可以选择含酶青霉素类．但社区肺炎，应考虑非典型病原体存在，应用喹诺酮类，或阿奇霉素等，也是符合社区肺炎指南要求的．

星火

游泳的鱼 发表于 2017-7-21 11:09
有道理，而且没有考虑万一青霉素过敏，可以考虑选盐酸左氧氟沙星0.2 2/日  静点

喹诺酮类，浓度依赖型，０．５/０．６　　ｑｄ．

yanziym

1、社区获得性肺炎合并胸腔积液
2、最好住院治疗
3、需留取血培养更合适，该患者痰不易咳出，痰培养留取困难，可以做咽拭子培养、涂片（注意严格操作）
4、抗生素使用头孢类+大环内酯类，覆盖革兰阳性、阴性菌、支原体等，并对症治疗。根据培养及患者病情变化，考虑是否调整抗菌素，或考虑是否伴有其它疾病
   

saq

诊断：下呼吸道感染；治疗地点：呼吸内科；完善检查：病原微生物学检查；根据药敏试验选择抗菌药物

游泳的鱼

星火 发表于 2017-7-21 18:55
喹诺酮类，浓度依赖型，０．５/０．６　　ｑｄ．

谢谢老师，笔误了

游泳的鱼

草莓小花朵 发表于 2017-7-21 16:05
左氧每日两次这个用法在我们这里不太常见

确实是浓度依赖型抗菌药物应该1/日，但药品说明书就是这样写的，不知道为什么？

一路向前2016

路过学习了，谢谢老师的讲解！

冬日文竹

双肺下页可见斑片状高密度影，边缘欠清，密度欠均匀；右侧胸腔可见液体密度影。社区获得性肺炎可能性大。

草莓小花朵

答案揭晓：

1、您考虑此患者初步诊断是什么？为什么？

患者情况：患者社区发病，急性起病，高热，黄色粘痰，血象升高，CRP、PCT升高，双肺可闻及湿啰音，胸片影像学检查示斑片状影，伴胸腔积液。因此患者特点符合《指南》中社区获得性肺炎的诊断标准，故首先考虑社区获得性肺炎。

鉴别诊断：①肺结核  肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。②肺癌  多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物裕疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。③急性肺脓肿  早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平，易与肺炎鉴别。

2、您认为此患者最合适的治疗地点是哪里？为什么？

   《指南》中建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准，CURB-65评分共5项指标，满足1项得1分：①意识障碍；②尿素氮＞7mmol/L；③R≥30次/分；④收缩压＜90mmHg或舒张压≤60mmHg；⑤年龄≥65岁。评分0~1分 ：原则上门诊疗即可；2分：建议住院或在严格随访下的院外治疗；3~5分：应住院治疗。此患者R：32次/分，BP:98/57mmHg，积2分，建议住院治疗。但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能及治疗依从性等综合判断。

重症CAP的诊断标准：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU治疗。主要标准：①需要器官插管行机械通气治疗；②脓毒性休克经积极液体复苏后仍需血管活性药物治疗。次要标准：①R≥30次/分；②氧合指数≤250mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和（或）定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收缩压＜90mmHg需要积极的液体复苏。对比此患者情况，不符合收住ICU的标准。

3、患者还需完善哪些检查？

    住院CAP患者（包括需要急诊留观的患者）通常需要进行病原学检查，病原学检查项目的选择应综合考虑患者年龄、基础疾病、免疫状态、临床特点、病情严重程度以及先期的抗感染治疗情况等。当经验性抗感染疗效不佳需要进行调整时，合理的病原学检查尤为重要（表1）。此患者入院时留取了痰涂片及培养、血培养、胸腔积液培养和抗酸涂片的检查。

                                         

                              

4、您认为最适合此患者的抗感染治疗方案是什么？

在确立CAP临床诊断并安排合理病原学检查及标本采样后，需要根据患者年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查、疾病严重程度、肝肾功能、既往用药和药物敏感性情况分析最有可能的病原并评估耐药风险，选择恰当的抗感染药物和给药方案。首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用。

此患者为青年女性，既往体健，结合临床症状表现，考虑患者感染的病原体为肺炎链球菌等细菌感染可能性大（表2），药物可选择：①青霉素G、氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；②二代、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类；③上述药物联合多西环素、米诺环素或大环内酯类；④呼吸喹诺酮类；⑤大环内酯类药物。一旦获得CAP病原学结果，可以参考体外药敏试验结果进行目标性治疗。患者入院后选择了左氧氟沙星0.6gQd ivgtt进行治疗。

                                    

草莓小花朵

总结：

  大多数CAP患者在初始治疗后72h临床症状改善，但影像学改善滞后于临床症状。应在初始治疗后72h对病情进行评价，部分患者对治疗的反应相对较慢，只要临床表现无恶化，可以继续观察，不必急于更换抗感染药物。

一、初始治疗后的评价内容

根据患者对初始治疗的反应可分为治疗有效或治疗失败，并进行相应处理。初始治疗后评价应包括以下五个方面：

1.临床表现：包括呼吸道及全身症状、体征。

2.生命体征：一般情况、意识、体温、呼吸频率、心率和血压等。

3.一般实验室检查：包括血常规、血生化、血气分析、CRP、PCT等检查，有助于区分治疗失败与治疗反应慢的患者，重症患者应严密监测。

4.微生物指标：可重复进行常规微生物学检查，必要时采用分子生物学和血清学等方法，积极获取病原学证据。

5.胸部影像学：临床症状明显改善的患者不推荐常规复查胸部影像；症状或体征持续存在或恶化时，应复查X线胸片或胸部CT确定肺部病灶变化。

二、初始治疗有效的定义及处理

1.初始治疗有效的定义：经治疗后达到临床稳定，可以认定为初始治疗有效。临床稳定标准需符合下列所有五项指标：①体温≤37.8℃；②心率≤100次/分；③R≤24次；④收缩压≥90mmHg；⑤氧饱和度≥90%（或者动脉氧分压≥60mmHg，吸空气条件下）。

2.初始治疗有效的处理：①经初始治疗后症状明显改善者可继续原有抗感染药物治疗；②对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改为同类或抗菌谱相近，对致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗。

三、初始治疗失败的定义及处理

1.初始治疗失败的定义：初始治疗后患者症状无改善，需要更换抗感染药物，或初始治疗一度改善又恶化，病情进展，认为初始治疗失败。临床上主要包括两种形式：①进展性肺炎：在入院72h内进展为记性呼吸衰竭需要机械同期支持或脓毒性休克需要血管性药物治疗；②对治疗无反应：初始治疗72h，患者不能达到临床稳定标准。

2.出现局部或全身并发症，如肺炎旁积液、脓胸、肺脓肿、ARDS、静脉炎、血流感染及转移性脓肿是初始治疗失败的危险因素。其他要考虑初始治疗未覆盖的非细菌性微生物或耐药菌感染以及肺感染性疾病的可能。初始治疗失败的原因及处理详见图1。

                              

四、出院标准

患者诊断明确，经有效治疗后病情明显好转，体温正常超过24h且满足临床稳定的其他四项指标，可以转为口服药物治疗，无需进一步处理的并发症及精神障碍等情况时，可以考虑出院。