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楼主: xuesi

[讨论] 透析器未末复用山东院感事件可能原因是

 火... [复制链接]
发表于 2017-2-13 08:52 | 显示全部楼层
那么多患者发生感染,不可能是短时间内发生的,所以感染的途径无法进行验证,只能通过对日常常态的操作流程进行现场确认
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 楼主| 发表于 2017-2-13 08:56 | 显示全部楼层
月影兔悦 发表于 2017-2-13 08:36
肝素注射器没有一人一用?

是的,应该是原因之一   
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发表于 2017-2-13 08:57 | 显示全部楼层
会不会存在着肝素共用的情况下引起的感染
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发表于 2017-2-13 09:01 | 显示全部楼层
期待答案揭晓,让大家引以为戒。
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发表于 2017-2-13 09:02 | 显示全部楼层
同一台还是几台透析机?
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发表于 2017-2-13 09:04 | 显示全部楼层
仅仅针对透析事件来说,如果透析器没有复用,山东院感事件是不会发生的,这俩种假设是不可能存在上。若手卫生、无菌操作执行不到位,可能会引起其他院感事件。但不会是丙肝事件。
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发表于 2017-2-13 09:11 | 显示全部楼层
如果透析器没有复用,怀疑应该是封管用的肝素,护士为了省事,抽一管肝素,封好几个患者的情况。
然后,交叉感染了!!!
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发表于 2017-2-13 09:12 | 显示全部楼层
顾月芹 发表于 2017-2-13 08:08
近期发生的2件重大院感事件,官方均没有说明发生的原因(中国特色),你说明原因好让大家引以为戒啊,就这 ...

是的,我们也很想知道具体是哪个环节出了问题,不然对院内培训都只是说发生了什么什么院感暴发事件,想要在重点环节上强调规避,却只能笼统地说,具体不到哪个环节。
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发表于 2017-2-13 09:12 | 显示全部楼层
同意楼上老师的意见,国家应有事件原因追溯并通报,目的别人好借鉴、吸取教训
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发表于 2017-2-13 09:17 | 显示全部楼层
期待着事件发生的具体细节,以便于大家引以为戒。
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发表于 2017-2-13 09:31 | 显示全部楼层
潜伏期的(新)病人过渡时间不够?
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发表于 2017-2-13 09:33 | 显示全部楼层
可能事件还在调查中没有定论,可能原因明确再公布吧,让大家引以为戒。原因不好猜,一切皆有可能。
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发表于 2017-2-13 09:33 | 显示全部楼层
期待公布详细原因,好引以为戒!            
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发表于 2017-2-13 09:35 | 显示全部楼层
光处罚不行,期待着事件发生的具体细节,好自查,好预防。
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发表于 2017-2-13 09:36 | 显示全部楼层
就是啊,期待公布详细原因,好引以为戒!
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 楼主| 发表于 2017-2-13 09:44 | 显示全部楼层
2000bu 发表于 2017-2-13 08:45
还是一次性无菌物品的重复使用吗

不知道,希望大家集思广益分析一下原因
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发表于 2017-2-13 09:45 | 显示全部楼层
现在临床上肝素稀释液配置超过2小时有可能(临床上大多是用100ml~250ml生理盐水配置,并抽取),但抽取肝素的注射器没有做到一人一用一更换则几乎为零;况且,乙肝病人与其他透析者分区放置,护士,甚至于治疗车都是分开的,不同区域间共用注射器更不可能了,除了透析器复用,还真想不出通过什么途径感染。
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 楼主| 发表于 2017-2-13 09:47 | 显示全部楼层
金色秋天 发表于 2017-2-13 08:52
那么多患者发生感染,不可能是短时间内发生的,所以感染的途径无法进行验证,只能通过对日常常态的操作流程 ...

其中假设1如果感染是发生在一个班次可能原因会是?
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 楼主| 发表于 2017-2-13 09:51 | 显示全部楼层
金色秋天 发表于 2017-2-13 08:52
那么多患者发生感染,不可能是短时间内发生的,所以感染的途径无法进行验证,只能通过对日常常态的操作流程 ...

其中假设1如果感染是发生在一个班次可能原因会是?
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发表于 2017-2-13 09:59 | 显示全部楼层
milin 发表于 2017-2-13 09:04
仅仅针对透析事件来说,如果透析器没有复用,山东院感事件是不会发生的,这俩种假设是不可能存在上。若手卫 ...

赞同你的说法!如果透析器没有复用,阳性病人和阴性病人透析机严格分开管理到位,定期复查传染病八项,单纯手卫生、无菌操作、一次性注射器引发血透院感事件可能性较小。个人考虑还是透析器复用、透析机的管理存在问题。期待专家的调查果。
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