侵入性器械/操作相关感染防控制度
（一）侵入性器械相关感染防控制度
本制度指诊疗活动中与侵入性器械相关感染的防控，主要包括但不限于：血管内导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎和透析相关感染的预防与控制。
基本要求：
（1）各科室自行建立本科的医疗活动中使用的侵入性诊疗器械目录。
（2）制定并实施临床使用各类侵入性诊疗器械相关感染防控的具体措施。
（3）实施临床使用侵入性诊疗器械相关感染 病例的目标性监测。
（4）开展临床使用侵入性诊疗器械相关感染防控措施执行依从性监测。
（5）根据病例及干预措施依从性监测数据进行持续质量改进。有记录。
（6）感控科每季度对制度的落实进行督查指导，并进行通报。
1、呼吸机相关性肺炎预防与控制制度
（1）医务人员应接受关于呼吸机相关肺炎预防与控制的知识培训，熟练掌握相关操作规程。
（2）应每天评估呼吸机及气管插管的必要性，尽早脱机或拔管。
（3）若无禁忌症应将患者头胸部抬高30°〜45°，并应协助患者翻身拍背及震动排痰。
（4）应使用有消毒作用的口腔含漱液进行口腔护理，每6h〜8h—次。
（5）在进行与气道相关的操作时应严格遵守无菌技术操作规程。
（6）宜选择经口气管插管。
（7）应保持气管切开部位的清洁、干燥。
（8）宜使用气囊上方带侧腔的气管插管，及时清除声门下分泌物。
（9）气囊放气或拔出气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除。
（10）呼吸机管路湿化液应使用无菌水，每天更换。
（11）呼吸机外壳及面板应每天清洁消毒1〜2次；呼吸机外部管路及配件应一人一用一消毒或灭菌，长期使用者应每周更换；呼吸机内部管路的消毒按照厂家说明书进行。
（12）应每天评估镇静药使用的必要性，尽早停用。
（13）严格手卫生管理，遵循医院医务人员手卫生操作规程。
2、导尿管相关尿路感染预防与控制制度
（1）医务人员应当接受关于导尿管相关尿路感染预防与控制知识的培训，熟练掌握相关操作规程。
（2）严格掌握留置导尿的指征，每天评估留置导尿管的必要性，并尽早拔管。
（3）严格手卫生管理，医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒。
（4）选择合适的导尿管， 操作时严格遵守无菌操作技术规程，置管动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜，正确固定导管，避免滑动或牵拉。
（5）置管时间大于3天者，宜持续夹闭，定时开放。
（6）应保持尿液系统的密闭性，不应常规进行膀胱冲洗。
（7）采用密闭式引流装置进行留置导尿，导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开，集尿袋应低于膀胱水平，且不得触及地面；保持引流通畅。
（8）加强留置导尿管的护理，保持会阴部清洁和干燥，应每日用无菌盐水清洗尿道外口。 鼓励病人多饮水，每日尿量保持在1500ml以上；长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管，普通导尿管7-10天更换，特殊类型按说明书更换；更换导尿管时应将集尿袋同时更换。
（9）采集尿标本做微生物检测时应在导尿管侧面以无菌操作方法针刺抽取尿液，其他目的采集尿标本时应从集尿袋开口采集。
（10）做好病人卫生宣教，告知病人留置导尿管的目的及注意事项。
3、导管相关血流感染预防与控制制度
（1）医务人员应当接受关于导管相关血流感染预防与控制措施的知识培训，以熟练掌握相关操作规程。
（2）应严格掌握中央导管留置指征，每日评估留置导管的必要性，并尽早拔除。
（3）一次性使用导管不得重复使用。
（4）严格执行无菌技术操作规程，置管时应遵守最大无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单；置管人员衣帽整齐、戴口罩、穿无菌手术衣。
（5）严格消毒穿刺部位的皮肤，消毒范围符合置管要求。
（6）应根据患者病情尽可能使用腔数较少的导管。
（7）操作前按照医务人员手卫生操作规程，认真洗手并戴无菌手套；置管过程中手套污染或破损应当立即更换。
（8）选择合适的静脉置管穿刺点，应尽量选用锁骨下静脉，不宜选择股静脉；外周静脉插管应尽量选用上肢静脉。
（9）妥善固定导管，应保持穿刺点干燥，密切观察穿刺部位有无感染征象。保持局部皮肤清洁，置管穿刺点覆盖的敷料出现潮湿、污染时应立即更换。
（10）保持导管连接端口清洁，应用前必须消毒，遇污染立即更换。在输血、输入血制品、脂肪乳剂后24小时内或停止输液后立即更换输液管。紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。
（11）如无感染征象时，不宜常规更换导管；不宜定期对穿刺点涂抹送微生物检测。
（12）当怀疑中央导管相关血流感染时，如无禁忌，应立即拔管，进行导管尖端微生物培养，同时送静脉血进行微生物检测。严禁原位更换导管。
4、透析相关感染的预防与控制制度
（1）医务人员应接受关于透析相关感染预防与控制的知识培训，熟练掌握相关 操作规程。
（2）应严格掌握透析相关指征及要求。
（3）传染病人应专机、专区透析并采取相应的隔离措施。
（4）严格执行无菌技术操作规程，操作时应遵守无菌屏障要求。置管部位应当铺无菌单；置管人员衣帽整齐、戴口罩、穿无菌手术衣。
（5）严格消毒穿刺部位的皮肤，消毒范围符合置管要求。
（6）肝素封管液一患一针一管一用。
（7）一次性使用血液透析器、管路等不得重复使用。
（8）操作前按照医务人员手卫生操作规程，认真洗手并戴无菌手套；置管过程中手套污染或破损应当立即更换。
（9）医务人员应加强自身防护实施标准预防，为不同病人进行操作时，必须更换手套。
（10）应保持穿刺点干燥，密切观察穿刺部位有无感染征象。 保持局部皮肤清洁，穿刺点覆盖的敷料出现潮湿、污染时应立即更换。
（11）保持导管连接端口清洁，应用前必须消毒，遇污染立即更换。
（12）每次透析结束后应按规范程序对机器内部管路（水路）进行完整、有效的消毒。
（13）每单次透析结束后应进行物体表面消毒，包括透析机外部、床头柜、透析床，患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。
（14）建立健全消毒隔离制度和质量控制制度，加强透析液、透析用水等质量监测并符合要求。
（15）做好病人卫生宣教，告知病人相关注意事项。
附： ********侵入性诊疗器械名录
********侵入性操作名称
*******侵入性操作名称
******侵入性操作名称
（二）手术及其他侵入性操作相关感染防控制度
本制度指诊疗活动中与外科手术或其它侵入性操作（包括介入诊疗操作、内镜诊疗操作、CT/超声等引导下穿刺诊疗等）相关感染预防与控制活动的规范性要求。
（1）相关临床科室要建立本科室诊疗活动中所开展手术及其他侵入性诊疗操作的目录
（2）制定并实施所开展各项手术及其他侵入性诊疗操作的感染防控措施，及防控措施执行依从性监测的规则和流程。
（3）根据患者病情和拟施行手术及其他侵入性诊疗操作的种类进行感染风险评估，并依据评估结果采取针对性的感染防控措施。
（4）规范手术及其他侵入性诊疗操作的抗菌药物预防性使用。
（5）实施手术及其他侵入性诊疗操作相关感染病例目标性监测。
（6）根据病例及干预措施执行依从性监测数据进行持续质量改进。
（7）开展手术及其他侵入性诊疗操作相关感染防控措施执行依从性监测。
（8）根据病例及干预依从性监测数据进行持续质量改进。
（9）感控科每季度对制度的落实进行督查指导，并进行通报。
（三）介入诊疗操作相关感染预防与控制制度
1、医务人员应接受关于介入诊疗操作相关感染预防与控制的知识培训，熟练掌握介入诊疗相关操作规程。
2、介入室布局合理，环境清洁，符合卫生学标准及预防医院感染的要求。
3、进入导管室，应换工作鞋、洗手衣、帽子、外科口罩等；并做好职业防护。
4、应根据患者病情和拟施行手术种类进行感染风险评估，并依据评估结果采取针对性的感染防控措施。
5、参与手术人员应严格进行外科手消毒。
6、严格消毒介入手术部位的皮肤，消毒范围应符合手术要求。
7、严格限制非手术人员进入介入室。手术过程中介入室的门应当关闭，尽量减少人员出入、避免不必要的走动和交谈。
8、手术人员手术时应严格执行无菌技术操作原则。
9、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平；接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。避免在手术者背后传递器械和物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染。
10、各种用于注射穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用。
11、连台手术必须在环境、物表等清洁、消毒处理完成后才能进行下一个病人的手术。连台手术者必须重新外科洗手后，才能开始下一个病人的手术。
12、一次性使用的导管、医疗器械、器具不得重复使用。可重复使用的医疗器械应有CSSD集中回收、清洗、消毒或灭菌。
13、消毒药械、一次性医疗器械和器具应符合国家有关规定和要求。
14、特殊感染手术应安排在当日最后一台，手术间门外挂隔离标识，手术结束后严格执行隔离患者终末消毒措施。
15、根据病情合理使用抗菌药物，尽量减少预防性使用。
16、铅衣及附件保持清洁，使用后用含酒精的消毒液喷洒或擦拭消毒，悬挂保存。遇血液、体液污染及时用含氯消毒剂进行清洁消毒。
17、要定时观察患者术后情况，出现感染迹象时应进行细菌培养，并结合检验报告及患者手术情况，及时做出诊断、治疗和监测。
18、感染办及介入室感控人员要定期对介入诊疗相关感染防控措施的落实情况进行监督及反馈，不合格处及时整改。
（四）软式内镜诊疗操作相关感染预防与控制制度
1、医务人员应接受关于软式内镜诊疗操作相关感染预防与控制的知识培训，熟练掌握内镜诊疗相关操作规程。
2、内镜室布局合理，环境清洁，设备设施符合卫生学标准及预防医院感染要求。
3、内镜的清洗消毒必须与内镜的诊疗工作分开进行。
4、进行内镜检查、诊疗前应根据患者的病情进行感染风险评估，并依据评估结果采取针对性的感染防控措施。
5、不同部位内镜的诊疗工作应分室进行，其清洁消毒工作分槽进行，不能分室进行的应分时段进行。
6、检查或治疗每一位病人前后应洗手或卫生手消毒。
7、凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜等应达到高水平消毒；弯盘一人一用一消毒。
8、活检钳“一人一钳一用一灭菌”，一次性使用医疗用品不得重复使用。
9、内镜的数量应与诊疗量相匹配。
10、内镜及附件的清洗、消毒、灭菌或者存放遵循规范要求。
11、各种消毒后的内镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其消毒物品应每季度进行生物学监测。其合格标准为：细菌总数≤20cfu/件，不能检出致病菌。
12、感染办及内镜中心要定期对内镜诊疗相关感染防控措施的落实情况进行监督及反馈，不合格处及时整改。
（五）硬式内镜诊疗操作相关感染预防与控制制度
1、医务人员应接受关于硬式内镜诊疗操作相关感染预防与控制的知识培训，熟练掌握内镜诊疗相关操作规程。
2、开展硬式内镜诊疗工作的科室应将硬式内镜的清洗、消毒与灭菌工作纳入医疗护理质量的管理，并加强监测和监督。
3、硬式内镜的清洗、消毒与灭菌工作由消毒供应中心集中管理。
4、CSSD应制定和完善硬式内镜清洗、消毒及灭菌的岗位职责、操作规程、清洗与消毒的登记及监测、设备与器械管理及职业安全防护等。
5、进行硬式内镜检查、诊疗前应根据患者的病情进行感染风险评估，并依据评估结果采取针对性的感染防控措施。
6、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的硬式内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等应灭菌。
7、凡接触破损皮肤、粘膜或穿破粘膜的硬式内镜附件及操作器械，如活检钳等应灭菌。
8、经消化道、呼吸道等进入人体与外界相通的腔道进行有创操作或与破损粘膜接触的硬式内镜应高水平消毒。
9、参与手术人员应严格进行外科手消毒。
10、手术人员手术时应严格执行无菌技术操作原则。
11、在手术室内完成内镜诊疗的硬式内镜及其附件，应根据其产品的使用说明选择相应的灭菌方式，送CSSD消毒灭菌。不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。
12、硬式内镜的清洗、消毒与灭菌效果的监测工作，参照WS310.3的要求执行，并符合院感相关要求。
13、硬式内镜及附件的清洗、消毒、灭菌或者存放遵循规范要求。
14、特殊感染手术，手术结束后相关器械严格执行隔离消毒措施。
15、根据病情合理使用抗菌药物，尽量减少预防性使用。
16、感染办及手术室要定期对硬式内镜诊疗相关感染防控措施的落实情况进行监督及反馈，不合格处及时整改。
（六）CT/超声等引导穿刺诊疗等相关感染预防与控制制度
1、相关医务人员应接受关于CT/超声等引导穿刺诊疗操作相关感染预防与控制的知识培训，熟练掌握CT/超声等引导穿刺诊疗相关操作规程。
2、进行CT/超声等引导穿刺检查、诊疗前应根据患者的病情进行感染风险评估，并依据评估结果采取针对性的感染防控措施。
3、检查或治疗每一位病人前后应洗手或卫生手消毒，必要时戴无菌手套。
4、严格消毒穿刺部位的皮肤，消毒范围应符合手术要求。
5、进行穿刺诊疗操作时应严格执行无菌技术操作原则。
6、医生操作时要尽量做到稳、准、快，尽量避免不必要的重复穿刺。
7、特殊感染病例，穿刺诊疗结束后相关器械和环境应严格执行隔离消毒措施。
8、使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应符合国家有关规定和要求。
9、要定时观察患者穿刺术后情况，出现感染迹象时应进行细菌培养，并结合检验报告及患者情况，及时做出诊断、治疗和监测。
10、感染办及CT/超声室要定期对穿刺诊疗相关感染防控措施的落实情况进行监督及反馈，不合格处及时整改。
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发表于 2023-12-20 08:47:45
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