十项核心制度之九||医院感染防控监测及报告管理制度

小猴子波波

医院感染防控监测及报告管理制度

为及时了解和全面掌握医院感染的发生、分布及其影响因素等数据信息，并通过对收集的信息进行分析、反馈，为有效预防和控制医院感染提供科学依据，按照《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》要求，依据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》以及《病区医院感染管理规范》《重症监护病房医院感染预防与控制规范》等相关法规要求，制定XXX医院感染防控监测及报告管理制度。

一、医院感染防控监测制度

1、根据《医院感染监测规范》等相关法规要求，院感管理部门应开展医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测等医院感染预防与控制监测工作，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

2、开展医院感染病例监测，包括全面综合性监测、漏报监测、现患率调查、目标性监测、医院感染暴发监测及病原体和细菌耐药性监测。

（1）应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测，发现医院感染病例应在24小时内填报《医院感染病例报告卡》，院感管理部门定期对监测资料进行汇总、分析和反馈。

（2）应常态化开展医院感染的漏报调查，调查样本量不少于每年应监测人数的10%,漏报率低于20%。

（3）每年至少完成一次医院感染现患率调查，实查率≥96%。

（4）依据《医院感染监测规范》要求结合实际开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。包括重点部门医院感染监测、器械相关感染监测等。

①器械相关感染监测包括呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染及血管导管相关感染等目标性监测，遵照《侵入性器械操作相关感染防控制度》执行。②重点部门医院感染监测：包括重症监护病房（ICU)、新生儿病房等重点部门医院感染监测以及外科病房手术切口感染监测。

③院感部/科医师应对监测资料进行汇总，分析医院感染发病趋势、相关危险因素和防控工作存在的问题，及时采取积极的预防与控制措施。

（5）医院感染暴发监测遵照《医院感染暴发报告及处置制度》执行。

（6）病原体和细菌耐药性监测遵照《多重耐药菌感染预防与控制制度》执行。按要求开展多重耐药菌监测，对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测，定期向全院反馈。

3、开展消毒、灭菌效果的监测，包括对消毒/灭菌物品的消毒效果监测、使用中的消毒/灭菌剂监测以及消毒/灭菌器械监测。

（1）应定期对消毒、灭菌效果进行监测，不合格物品不得进入临床部门使用，灭菌效果合格率须达到100%。

（2）对消毒物品进行消毒效果监测：消毒后直接使用的物品（包括消毒后的内镜、湿化瓶及其他物品）每季度进行生物监测，细菌总数≤20CFU/件，不得检出致病性微生物。每次检测3件～5件有代表性的物品。

（3）对使用中的消毒剂、灭菌剂应进行化学和生物监测。

①化学监测：根据消毒剂、灭菌剂的性能定期进行有效浓度监测并记录。使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等时，应现配现用，并在每次配制后进行浓度监测，符合要求后方可使用；用于内镜消毒的消毒剂或灭菌剂如产品说明书未写明浓度监测频率的，一次性使用的应每批次进行浓度监测；重复使用的配制后应测定一次浓度，每次使用前进行监测；消毒内镜数量达到规定数量的一半后，应在每条内镜消毒前进行测定。

②生物监测：消毒剂每季度监测一次，使用中的灭菌用消毒液要求无细菌生长；使用中皮肤黏膜消毒液染菌量≤10CFU/ml;其他使用中消毒液染菌量≤100CFU/ml.不得检出致病性微生物。当怀疑医院感染暴发与消毒剂污染有关时，应对消毒剂进行监测，并针对目标微生物进行检测。

（4）消毒／灭菌器械监测。

1)压力蒸汽灭菌的监测：压力蒸汽灭菌效果的监测应进行物理监测、化学监测、生物监测和BD试验。应遵循WS310. 3-2016《医院消毒供应中心：清洗消毒及灭菌效果监测标准》。

①物理监测应每锅连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。

②化学监测应每包进行包内、包外化学指示物监测。

③生物监测应每周监测一次。

④预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌前进行BD试验，B-D测试合格后，灭菌器方可使用。

⑤灭菌器新安装、移位或大修后均应进行物理、化学、生物监测。生物监测、B-D试验应连续进行三次，三次均监测合格后方可使用。

2)紫外线灯辐照强度的监测。

①普通30W直管型紫外线灯新灯管的辐照强度应≥90μW/cm2,使用中紫外线灯辐照强度≥70μW/cm2, 30W高强度紫外线新灯的辐照强度≥180μW/cm2为合格。

②通常每半年对紫外线灯辐照强度进行监测，大于700小时每月进行监测。

4、开展环境卫生学的监测，包括对空气、物体表面的监测。

（1）监测方法及卫生学标准应符合GB15982《医院消毒卫生标准》。

（2）按要求定期（每月或每季度）应对手术室、重症监护病房、感染性疾病科、口腔科、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、介入室、消毒供应室等重点医院感染控制的部门进行环境卫生学监测。

（3）洁净手术室及其他洁净场所新建与改建验收时以及更换高效过滤器后应进行空气监测。

（4）遇医院感染暴发怀疑与环境污染有关和ICU新建或改建以及病室环境的消毒方法改变时应随时进行监测，并针对目标微生物进行检测。

5、开展医务人员手卫生监测。

（1）定期进行医务人员手卫生依从性的监测与反馈。

（2）每季度对手术部（室）、产房、导管室、洁净层流病区、骨髓移植病区、器官移植病区、重症监护病房、新生儿室、母婴同室、血液透析中心（室）、烧伤病区、感染性疾病科病区、口腔科、内镜中心（室）等部门工作的医务人员进行手卫生消毒效果的监测。当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应病原微生物的检测，采样时机为工作中随机采样，采样方法遵循GB 15982的要求进行。

6、各相关科室应按要求进行消毒剂浓度、消毒灭菌效果及环境卫生学监测，并按要求做好监测记录。避免流于形式，对不合格项目要进行原因分析并制定改进措施，达到持续质量改进的目的。监测相关资料要妥善保管。院感部／科应将监测工作纳入临床科室质量考核系统。

二、医院感染报告管理制度

1、各级医务人员为医院感染病例的责任报告人，对医院感染病例做到早发现、早报告、早诊断、早治疗。

2、临床医师发现疑似或确诊医院感染病例时，应及时向主治医师和科主任报告，疑似病例需科内进行讨论确定是否为医院感染，当时不能确诊者要密切观察其病情变化。

3、确诊医院感染病例应在24小时内报告院感部/科（可通过医院感染管理信息系统），认真填写科内医院感染病例记录。

4、对医院感染暴发的报告应遵照《医院感染暴发报告及处置制度》执行。临床科室人员发现疑似医院感染暴发，应立即上报科主任，科主任立即上报院感部/科，并主动配合院感部/科开展流行病学调查，快速有效落实感染控制措施。

5、各临床科室应定期汇总、分析本科室的医院感染率、感染部位等以便及时发现流行趋势，有针对性地采取预防措施，预防医院感染暴发。

6、禁止谎报、漏报、瞒报医院感染病例，院感部/科将医院感染病例报告纳入医院绩效考核。由此造成的医院感染暴发，根据情节轻重追究科室及相关人员责任，并给予相应的处罚。

7、院感部/科定期对监测收集资料进行汇总、分析，将结果向临床科室反馈，为临床感控提供科学依据。

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tj15955416578

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黄春花

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2533

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fgwh2010

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shdfgk

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lj149114

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乃昔

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柳娜

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正直达人

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duweili

谢谢老师分享医院感染防控监测及报告管理制度！认真学习了。

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宝安6

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孙敏1

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一室花香

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pengyan

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pengyan

老师：求十项核心制度第十

HUANGSZ

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luwenting12

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