【病例讨论-3】专栏第三波，请您来会诊！（专业点评在88楼）

宫小慧

关于诊断我有个想法，患者初始肛周包块，切开后症状未见缓解，继续蔓延至阴囊，最终阴囊坏死，患者肛周脓肿诊断明确，是否存在蜂窝组织炎或者坏死性筋膜炎，或者是一种特殊感染，才至患者短期内感染进展如此迅速。

荷儿

经过一天多的讨论，现在大家对于该病例的诊断与治疗方案有了基本的思路，下面我们继续看病情如何发展，与您想的是否一致呢？欢迎积极会诊哦！

第二阶段

入院诊断：

1、肛周脓肿

2、阴囊坏疽

3、糖尿病

诊疗措施：

立即给予头孢哌酮/舒巴坦1.5g ivd q12h；甲硝唑注射液100ml ivd q12h。

2017/5/26：患者诉肛周疼痛不适，T:36.6℃，神志清楚，精神尚好，直肠指检：膝胸位，可见肛旁六点处一炎性包块，伴部分化脓，疼痛明显，局部皮温较高，直肠肛管未及实性占位，阴囊肿胀，坏疽。

胸片:两肺未见明显异常X线征象。

腹部CT:胆囊结石，双侧肾上腺增粗，骶尾部下方区域皮下间隙密度稍模糊影，夹杂小气泡影。右侧髂骨内见致密结节，建议进一步检查。

2017/5/27：一般状况可，生命体征平稳，诉肛周疼痛不适、阴囊胀痛，T：37℃，神志清楚，精神可，直肠指检：膝胸位，可见肛旁六点处一炎性包块，伴部分化脓，疼痛明显，局部皮温较高，直肠肛管未及实性占位，阴囊下端发黑、肿胀，坏疽。请泌尿外科会诊后建议阴囊切开引流，予以局麻下行阴囊坏疽脓肿、肛周脓肿切开引流术。用尖刀片切开阴囊，内有大量恶臭气体溢出，臭味弥漫整个病房。阴囊内组织明显坏疽、发黑，手触之有捻发感，用剪刀清除阴囊内坏疽组织，会阴部切开，彻底敞开引流，（采集脓液标本送病原微生物培养）。大量双氧水冲洗创面后用生理盐水冲洗，改用头孢哌酮/舒巴坦+甲硝唑+左氧三联抗炎（头孢哌酮/舒巴坦1.5g ivd q12h；甲硝唑注射液100ml ivd q12h，左氧氟沙星0.2 ivd qd）治疗，严密观察患者生命体征及会阴部情况。

问题：

1、您认为该患者最有可能的感染病原体是什么？

2、您认为该病例临床医生选择抗菌药物合理吗？还有没有其他可以替代的方案？

3、您认为医生对该患者的诊疗过程是否合理？

4、到目前为止，诊断是否需要修正？

ynosmile

肛周脓肿外科手术效果会更好，标本留取手术标本。

楚楚动人y

根据描述，阴囊气性坏疽为梭状芽孢杆菌感染引起，肛周脓肿的病原学菌是否一致，需要微生物培养结果支持。抗菌素应用了酶抑制剂类和抗厌氧治疗，至于诊断和治疗是否合理，期待老师后续的分析，学习了

宫小慧

ynosmile 发表于 2017-7-8 18:09
肛周脓肿外科手术效果会更好，标本留取手术标本。

标本选择手术标本是否会影响或延误治疗，手术标本是必须留的，但是患者如果迟迟不手术那么我们是否缺乏临床指导用药依据。接着其实我想借着老师的答案询问，患者手术时机的问题，是不是应该入院时就应该充分评估，如果我们入院就选择手术治疗，那么手术标本就当仁不让了。

宫小慧

楚楚动人y 发表于 2017-7-8 22:50
根据描述，阴囊气性坏疽为梭状芽孢杆菌感染引起，肛周脓肿的病原学菌是否一致，需要微生物培养结果支持。抗 ...

对我们的诊断产生怀疑了，患者肛周脓肿，腹部CT可见骶尾部下方区域皮下间隙密度稍模糊影，夹杂小气泡影，查体：肛旁六点处一炎性包块，伴部分化脓，疼痛明显，局部皮温较高，骶尾部下方区域皮下间隙密度稍模糊影，夹杂小气泡影，阴囊内组织明显坏疽、发黑，手触之有捻发感。我们会联想到什么？

宫小慧

患者切开引流后，调整抗菌药物，为什么要用左氧氟沙星，是考虑革兰氏阴性杆菌力度不够，还是想用来打革兰氏球菌，如果是革兰氏球菌，是首选吗？还是选择克林或者万古，我认为患者明确肛周脓肿，病原学应倾向于革兰氏阴性杆菌，患者切开引流后如果继续出现感染加重的迹象，我认为再加用抗球菌药物，或者其实患者应该在入院时如果感染很重而且不明确感染时就应该覆盖革兰氏球菌，而不应该术后调整。在这里想提个问题，如果我想覆盖革兰氏球菌应该选择什么？还有在临床时曾经有同事在想全覆盖阴性杆菌+阳性球菌时，选择头孢哌酮舒巴坦钠+五水唑啉钠（或头孢一代/头孢二代），这种做法可取否？

无情剑

控制血糖，采集送检血标本和脓肿部位分泌物标本，根据药敏使用抗生素。选择二、三代头孢、甲硝唑。我也是这个意见。

yanziym

问题：
1、最有可能的病原体是否为：梭状芽胞杆菌、大肠埃希菌？需要病原学来支持
2、如果是梭状芽胞杆菌，应该用大剂量的青霉素，局部加强引流，局部是否可以用药。
3、此类病人，患者入院当天应该立即行再次扩创引流，第3天是否有点晚呢？
4、气性坏疽？

xieTT26

病人就血，尿及脓液分泌物进行培养及药敏试验，
查糖化血红蛋白，了解近期血糖水平。监测血糖变化，及时调整血糖用药，必要时更改胰岛素控制血糖
阴囊处予坏死组织清创，做好引流

草莓小花朵

1、大家都提到了血、尿、分泌物的培养，首先明确病原体，精准感控肯定是毋庸置疑的，那么问题来了，病原学检测用时较长，如何更迅速的知晓可能感染的病原菌呢？什么样的检查更快捷，对临床更实用呢？
2、术后添加的左氧氟沙星，这个时机是否合理？为何是术后加，而不是病原体结果出来后加呢？并且家用左氧氟沙星的目的是什么呢？
3、手术的时机是否合适？入院三天后才进行手术，是否有点过晚？
抛砖引玉，为大家提供一些思路

glszxyjhyy

控制血糖，充分引流是关键，个人考虑是否有结核感染？需要进一步排查

星火

宫小慧 发表于 2017-7-7 15:11
首先感谢各位老师的参与，我们这个版块的目的是通过讨论锻炼一下我们的临床思维，和规范我们的诊疗规范，希 ...

除局部采样外,可以送血培养和尿培养.可用检测降钙素原,血常规,血沉等.复杂感染病原学诊断很关键.

星火

宫小慧 发表于 2017-7-7 15:11
首先感谢各位老师的参与，我们这个版块的目的是通过讨论锻炼一下我们的临床思维，和规范我们的诊疗规范，希 ...

选择抗菌药物依据本院流行病学资料,也参考该部位感染的循证指南.结合高危因素等选择抗菌药物.
血糖控制很关键,基础病情是感染的高危因素.

星火

宫小慧 发表于 2017-7-7 15:49
关于诊断我有个想法，患者初始肛周包块，切开后症状未见缓解，继续蔓延至阴囊，最终阴囊坏死，患者肛周脓肿 ...

感染手术风险很大,医院感染率高.感控+抗菌药物,才能有效管制感染.

星火

宫小慧 发表于 2017-7-9 07:34
标本选择手术标本是否会影响或延误治疗，手术标本是必须留的，但是患者如果迟迟不手术那么我们是否缺乏临 ...

复杂感染,需要MDT,建议请多学科会诊.该病例在诊所术后,病情加重,发生多部位感染,甚至危及生命.微生物室老师参与会诊很必要.

gdj7472

1.首先确认感染灶范围，B超或加核磁：“阴囊坏死”，高度怀疑坏死性筋膜炎范围较大，应确定是否会随体位变换，尽快确定手术方案，尽可能去除病灶；2.体温高于38，以血培养和脓肿脓液培养为主，兼顾厌氧菌，尿培养等可为辅助；3.药物治疗，以控制血糖+抗生素（三代头孢+替硝唑/甲硝唑）

荷儿

感谢大家的支持与讨论，下面进入该病例的最后一个阶段

第三阶段

2017/5/28：患者目前一般状况较差，生命体征平稳，诉肛周、阴囊区疼痛不适，T：36.5℃，神志清楚，精神萎，阴囊下端已切口引流，可见大量黑色坏疽组织，已予以高锰酸钾坐浴。复查血象WBC12.88×10^9/L，中性粒细胞百分比83.0%，患者目前诊断肛周脓肿、阴囊坏疽、糖尿病。阴囊坏疽多为革兰氏阴性菌合并厌氧菌的混合感染，治疗上予以头孢哌酮/舒巴坦+甲硝唑+左氧联合抗感染，另请内分泌科会诊后予以装胰岛素泵控制血糖，今日空腹血糖6.6mmol/L，告知患者家属患者病情危重，随时有合并感染性休克风险，继观病情变化。

2017/5/29：一般状况较差，生命体征平稳，诉肛周、阴囊区疼痛不适较前好转，T：36℃，神志清楚，精神萎，阴囊下端已切口引流，可见大量黑色坏疽组织，已予以高锰酸钾坐浴。

2017/5/30—6/1：一般状况可，生命体征平稳，诉肛周、阴囊区疼痛不适较前明显好转，T：36.4℃，神志清楚，精神萎，阴囊下端已切口引流，黑色坏疽组织较前明显减少，细菌培养结果为大肠埃希菌。（化验单附后）。继续维持引流、高锰酸钾坐浴、调整血糖、抗菌药物三联治疗。患者一般状况可，生命体征平稳，要求出院回家休养。



出院一周后，2017年6月8日再次返院：复查血象、空腹血糖均正常，会阴部未见明显坏死组织，轻度炎性渗出。无坏死组织，仅有少量分泌物，请烧伤科会诊后建议行皮瓣移植。

问题：

1、通过这份病例，您认为该患者符合气性坏疽的诊断吗？诊断依据是什么？有没有其他疾病的可能？

2、如果该患者考虑为气性坏疽，在医院感染防控方面需要采取哪些措施？

3、病原学检查，送脓液培养是最好的选择么？

4、纵观病程，您认为该病人在诊疗与防控措施中还存在哪些问题与不足？

一路向前2016

学习了！！！！！！

yanziym

1、从临床症状来说，符合气性坏疽的诊断:污染的伤口、肌肉坏疽、但病原学检查为大肠埃希菌，是不是产气荚膜梭菌检测不出来?
2、做好接触隔离措施、手卫生、物品专用（最好使用一次性用品）、重复使用的单独处理、做好医疗废物的处理
3、应该清创后选择创面分泌物做培养，同时涂片，并做血培养。
4、早期的清创、引流很重要，