髋关节置换术预防用药时间调查

飞飞2012

从事骨科多年，现在院感。对这个问题体会更深！
关节置换手术是一项要求较高的手术，一旦感染，后果将是毁灭性的，尤其是膝关节置换。首先，骨科各种指南都是5-7天，包括卫生部的临床路径也是5天，和抗菌药物管理方面的规范差距太大。制度上难以让临床医生认可。其次，抗菌药物管理方面的规范大队借鉴国外管理经验，国内的现实环境和国外差距太大，空气质量比不上，手术室所谓的层流只是理论上的层流，实际效果达到的不多、管理不规范，尤其是2009年建的大楼及手术室，设计与建设公司很多都没有资质，现在不可能一下子推倒重建、改造难度也较大、国内医院器械管理和后勤的人员多数不是技术人员，没有准入制度，对于医院建设和器械管理维护没有实用、和感控意识，更不要说临床经验了，而医院感染管理科在医院建设和管理中的话语权太小；预防手术部位感染控制措施得不到医院领导的重视，不说二级医院，目前三级医院中（大城市好点）能达到病人术前沐浴、规范备皮、手术中加热毯、温盐水冲洗，手卫生落实到位的有多少个？的确难以规范啊

飞飞2012

再说说我们的情况，刚上班是术后12-14天，06年开始关节置换术后5-7天，主要看体温正常2天、血常规正常即可停药。现在基本上是髋关节置换48小时，膝关节置换是3-5天。即使这样，还是我在科室收治关节置换病人尽可能规范使用抗菌素，让大家看了效果后推进的。老实说，髋关节置换48小时足够了。膝关节置换，我也不敢只用48小时。术后出血多、引流管留置、疼痛刺激较重、手术时间较长，病人多是老人且反复各种保守治疗过，甚至很多局部激素使用史，或者服用含激素的自制药物史，还有类风湿性关节炎的病人也较多，术后是应激性发热还是感染发热难以及时辨别--------------都是临床医师考虑的因素
而简单的按一类手术切口或者一个关节置换手术来规定一种规范，的确不是很难令人信服。
请各位老师批评指正

小敏鱼飞

三甲医院评审第七章，第三节单病种质量指标，（七）围术期预防感染,里面提到：心脏外科、脑外科、骨关节置换等深部大型手术在手术结束后48－72小时，停止预防用药；如未按要求停用，用药时间超过规定者应在病程记录中说明理由。

山那边

用药时间超过规定者应在病程记录中说明理由。高危因素很多的...写明用药指征好了

大宛名驹

我们是按照《三级综合医院评审标准实施细则》中的“人工关节置换”，无并发感染者术后96～120h内停药进行管理，临床医生一般都按5天为原则。

因为医疗副院长就是骨科主任，所以，再降低的话，有些难度，人家就认“白纸黑字”。

桂花香

我们髋关节置换一般48小时内停。

玉蝶

规定是术后使用3天，但实际大约在5天，很难管理，外科医生也是为病人担忧不已。

飞飞2012

对于战友在信息里的问题我想很多人可能也有，就在论坛上回答了。
想有两个问题请教一下：
1.为什么髋关节手术48小时足够，而膝关节手术不敢用48小时呢？除了您提到的术后出血多、引流管、局部激素使用外还有什么重要区别吗？我院膝关节一般是4天，髋关节反而是3-5天不等。骨科手术我没怎么观摩过。
回答：个人体会：1、与膝关节置换相对而言，髋关节置换手术出血较少、时间短，一般半髋置换切皮开始计算30分钟即可，全髋40-50分钟，2、髋关节置换手术患者主要是股骨颈骨折和股骨头坏死，前者病情相对简单，主要考虑高龄和内科合并症即可，后者的话创伤性股骨头坏死和缺血性坏死一般是年轻点，体质尚可，激素性或者合并自身免疫系统疾病的需要特别关注，但是相对而言，股骨头坏死病人多数年轻点，体质强，抗感染能力也较强3、髋关节周围组织厚，血运丰富、假体安放位置较深，相对安全，且发生感染后处理技术相对成熟，浅部感染及时处理，多数效果较好，深部感染即使需要返修，技术也相对成熟。另外，即使是返修手术，后期效果也比较好。
而膝关节置换手术1、创伤大、时间长（有些牛人也可以在1小时内完成单侧手术，但是多数手术医师不能达到，平均应该在80-90分钟左右，而且膝关节置换往往双侧同时手术的较多）、出血多（髋关节置换可以不输血或者2u即可，膝关节置换单侧至少4u，甚至后期还要追加）2、病人年龄多数是55-80之间3、病种多数是骨关节炎、类风湿性关节炎，均是长期慢性疾病，经历反复治疗，甚至局部注射激素等，关节腔反复穿刺史，潜在感染因素较多4、膝关节周围滑模众多、多伴有重度的滑膜炎症5、膝关节位置表浅，假体位置表浅，一旦感染、很容易导致假体外露，皮肤缺损，处理比较棘手，保守治疗或者冲洗等治疗效果不佳，多数需去除假体旷置、二期手术，手术难度较大，并且往往遗留较严重的功能障碍。
所以，临床医生内心中对于膝关节置换的感染都是恐惧的，甚至是无助的，观察也发现髋关节置换术后应用抗菌素48小时，感染率并不增高，没必要使用太长时间；膝关节置换术后病人往往还有贫血、发热、组织水肿等表现（膝关节组织水肿较踝关节重、更重于髋关节）、3-5天用药至少是心理安慰，另外也对自己观察病情，因为早期感染也往往是4、5天才能表现出来的。不可能48小时就可以确定没有感染的。
2.您是骨科医生，是否了解一些骨科专科较强的医院，他们预防用药一般是几天呢？（这个问题比较隐私，如果您觉得不方便可不回答）
对于骨科专科医院，我以前曾经学习过一些的医院，因为时间较早，可比性不强，据在一起交流多数还是5-7天，因为专科医院多是挂中医或者中西医结合的，这方面检查相对少，呵呵，漏网之鱼啊（积水潭医院没去过，不了解）；其他骨科专科较强的医院，怎么说吧，不久前有病人在首都军队系统一个最大的医院手术，抗菌素是3-5天，但是出院给病人开了口服的抗菌素，要求至少口服1个月（病人是一个领导，回来后又在我这里住院康复，所以比较了解情况）；和胡教授的医院同属fudan系统的另一个大医院，创伤、脊柱手术抗菌素是3天，关节还要长点（11年情况）
写出这些，不知道何时不？希望反映些临床的真实情况，个人认为抗菌素的使用不应该是药学、感染方面的人单独制定，要多吸纳些相关专业的人员参与，方才切合实际，便于使用。
也希望大家了解情况的多来说说，我了解的毕竟较少

peacechinacgp

飞飞2012 发表于 2012-11-13 09:08

                               
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对于战友在信息里的问题我想很多人可能也有，就在论坛上回答了。
想有两个问题请教一下：
1.为什么髋关节 ...

很详细，很实际，谢谢啦！
但是检查却不看这些......
在预防使用率与使用天数方面有时对于自己是一种煎熬与无奈，可悲的医疗环境啊

当归百合

又学了些东西，谢谢

xinpeiquan

大宛名驹 发表于 2012-11-12 19:58

                               
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我们是按照《三级综合医院评审标准实施细则》中的“人工关节置换”，无并发感染者术后96～120h内停药进行管 ...

我院与25＃版主理解一样。

11月的水仙

我们院骨科是临床重点专科，目前预防使用头孢唑林一天。手术在百级术间进行，谢绝参观!
但在抗菌药物专项整治之前，用药品种选择多，时间长。

xjl123

一般是术后一天停药，但个别的48小时，我们医院做这手术的一般是专家，本院的很少，而发生Ⅰ类手术感染的这类手术还多

lcyswjq

我们医院髋关节置换和膝关节置换手术，骨科医生都采用联合使用抗菌药物预防，主要是用头孢呋辛和阿米卡星应该不合理吧？

lcyswjq

lcyswjq 发表于 2013-9-26 15:20

                               
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我们医院髋关节置换和膝关节置换手术，骨科医生都采用联合使用抗菌药物预防，主要是用头孢呋辛和阿米卡星应 ...

我们医院髋关节置换和膝关节置换手术，骨科医生都采用联合使用抗菌药物预防，主要是用头孢呋辛和阿米卡星应该不合理吧？

点评海内知己  无菌手术,无联合用药指征!  发表于 2013-9-27 11:16
学习了。谢谢

海内知己

桂花香 发表于 2012-11-13 00:01

                               
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我们髋关节置换一般48小时内停。

我院对关节转换手术的预防用药时间也是规定48小时内停药，目前基本都可以做到。

程门-立雪1969

想知道现在大家还是按照这个标准执行的吗？

海内知己

程门-立雪1969 发表于 2015-7-30 08:43
想知道现在大家还是按照这个标准执行的吗？

是的，目前我院仍按此要求执行！

院感小哥

精彩的讨论，其实要是大医院能拿出一些数据，我们给临床医生建议时说话更有力度一些，不知道老师们有没这方面资料~

海内知己

我院从今年自2016年下半年起，按新的指导原则规定，各种关节置手术与其他 I 类切口一样，其使用时间均不得超过24小时，但提醒临床要注意术中的追加，如手术持续时间超过所用抗菌药物的2个半衰期或出血量较大（超过1500ml）一定要追加，没有追加的，下手术台回到病房后要记得及时给予第二剂抗菌药物（于第一剂给药后的2个半衰期），以确保患者人体中的血药物浓度能够继续保持在MIC值以上，以降低切口感染的风险。