二级中医医院评审标准实施细则（2012年版）7月9日更新

三角梅

老师的是中医院，与二级综合医院不同，也下载学习了。

plain

感谢老师无私奉献，很详细，借得借鉴！

zyj123dyp

谢谢老师的无私奉献  非常感谢

zhuangtong

感谢老师分析，下载认真学习

秉淑

感谢老师无私奉献,认真学习 了

i小杨

老师辛苦了 下载认真学习 医院正在迎接等级评审,请问老师：这是哪个省的评审标准？我是广东中医院的。

i小杨

老师辛苦了 下载认真学习 医院正在迎接等级评审,请问老师：这是哪个省的评审标准？我是广东广州一个新开区中医院的，新手刚成立院感科好想请教你，是否给个电话号码，谢了

i小杨

老师辛苦了 下载认真学习 医院正在迎接等级评审,请问老师：这是哪个省的评审标准？我是广东广州一个新开区中医院的，新手刚成立院感科好想请教你，是否给个完整的，我的邮箱，13422367963@qq.com谢了

兴里月

请问老师：风险评估（无菌物品监测、手卫生依从性、多重耐 药菌、医务人员针刺伤）每个都要做吗，不知怎么做，可以给个参考吗
还有，请问防护用品检查情况反馈记录怎么做啊？

Yubl

谢谢老师提供的资料，我下载学习了

红叶满山

太感谢老师无私奉献，很详细，借得借鉴

百菋╬人生

二级中医医院评审标准实施细则 （感染性疾病管理、医院感染管理）
第二部分  综合服务功能
第三章  医疗质量
（三）感染性疾病管理(10分).

二级中医医院评审细则（院感部分）
（五）医院感染管理(25分)
评审指标        支撑材料目录
        
3.4.5.1建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（3分）        3.4.5.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。        1、建立医院感染管理组织相关文件；
2、组织结构图
3、委员会成员变动应及时更改名单：
4、每年二次以上会议（有通知、签到、会议记录，会议商谈事项应有追踪记录，存在问题有反馈有改进措施）
5、有各科室监控人员名单，有职责。
6、年度工作计划、工作总结
7、上级检查存在问题反馈及整改措施、效果追踪。
　        3.4.5.1.2制定相应的规章制度及工作流程，在医疗服务中落实医院感染的预防与控制措施。        1、有制度（新规范出台应及时更改相关制度）；
2、有工作流程；（SOP）
3、有质量监督、反馈、质量持续改进记录
3.4.5.2开展医院感染防控知识的培训与教育。（2分）        1、培训计划
2、有每季度一次全员培训、有针对各工作岗位的培训；
3、培训通知、签到
4、培训内容（课件资料）
5、考核成绩
6、培训总结
3.4.5.3按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。（5分）        3.4.5.3.1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。        1、专职人员持上岗证、有复印件
2、每年参加省级培训最少一次、有学分证复印件
3、目标性监测相关资料（计划、流程、统计记录、分析反馈等）
        3.4.5.3.2开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部门（手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等）分区、布局符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。        1、重点环节、重点人群高危因素监测计划
2、风险评估（无菌物品监测、手卫生依从性、多重耐药菌、医务人员针刺伤）
3、制定下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管相关尿路感染、血管导管相关血流感染、皮肤软组织感染预防控制措施并下发科室执行。

        3.4.5.3.3制定医院感染暴发报告流程与处置预案。        1、感染暴发处置流程
2、感染暴发处置预案
3、如有感染暴发事件：报告、调查、分析、总结、存在问题、整改措施、改进记录。
3.4.5.4执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。（2分）        1、手卫生知识培训（通知、签到、内容、考核成绩）
2、手卫生技能培训（记录、考核成绩）
3、手卫生督查、反馈、持续改进。
3.4.5.5制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。（4分）        3.4.5.5.1制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。        1、多重耐药菌医院感染控制制度
2、多重耐药菌医院感染控制措施
3、下科室督查记录
4、存在问题反馈、持续改进
        3.4.5.5.2建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。        1、联席会议制度
2、各部门工作职责、分工明确
2、召开会议（有记录）
        3.4.5.5.3开展预防多重耐药感染措施培训。        培训通知、签到、具体内容、考核成绩
3.4.5.6应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。建立抗菌药物合理使用的管理组织、制定管理制度。（2分）        1、管理组织相关文件
1、抗菌药物管理制度
2、使用情况季度反馈
3.4.5.7消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。（4分）        3.4.5.7.1根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门（如手术室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等）的消毒与隔离制度，并落实到位。        1、全院消毒隔离制度
2、重点科室消毒隔离制度（手术室、产房、母婴同室、内镜室、供应室、口腔门诊、急诊科）
3、防护用品检查情况反馈（存在问题、改进措施、追踪检查）
        3.4.5.7.2医院消毒设备、设施与消毒剂符合相关要求。        消毒产品进货查证记录（每月一次检查记录）
        3.4.5.7.3医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。        1、清洗、消毒操作流程、规范。
2、清洗质量检查记录
3、消毒灭菌质量监测（监测报告复印件）
3.4.5.8医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。（3分）        3.4.5.8.1建立医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录，医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。        1、《医院感染简讯》有监测、有分析、每季度发布监测信息
2、有存在问题、反馈、整改措施、质量持续改进。
　        3.4.5.8.2按照要求上报医院感染监测信息。        感染监测信息每月上报感控中心（导出数据上报市感控中心、网报省感控中心）

紫晨

非常谢老师的分享，辛苦了

jcyyhlb

谢谢老师资料非常及时，下载学习。

紫莲花

下载学习,谢谢老师.

Yubl

谢谢老师的无私奉献，我下载学习了

春天的使者

谢谢老师的分享，下载并认真学习了。

yld杨梅红了

老师的资料太及时了，非常感谢

shuyihua226

谢谢老师的分享，下载并认真学习了。

i小杨

老师的资料太及时了，我医院今年6月前要评审了，非常感谢