这是我院的考核通报
2012年5月份院感质量考核情况分析
一、整体情况
控感办本月考核的重点是 “手卫生和手消液消耗量督查，重点部门医院感染管理和多功能消毒机清洁维护落实情况督查，持续整改上月考核存在的问题”。从督查情况来看，从督查情况来看，医务人员手卫生意识和手卫生依从性明显增强，大部分重点部门管理基本井然有序，但是有极个别重点部门管理相对较为薄弱，除ICU外重点部门多功能动态消毒机以及洁净手术室新风机组的清洁维护均落实较差，过滤网和风轮上均积淀厚厚的灰尘，消毒机自使用以来过滤网基本未更换过，色泽已变黑，无菌观念、消毒隔离落实有待加强，手消量未达到标准要求，需要持续不断改进。现将督查存在的问题分析如下：
二、主要问题
（一）重点部门、重点环节管理
1.平时督查发现，CCU未严格实行重点区域人员管理和探视管理，室内陈设杂乱，物体表面灰尘积淀； 检查时还见CCU 护士监护台有食物放置；单间隔离病房改作医务人员值班室用，凌乱放置生活用品。
2.多次督查均发现，进入产房的两道门均敞开着，且数名陪伴在缓冲区域内等待未得到整改，产房管理相对较差，洗手池无抗菌洗手液，产房内墙壁及天花板上有陈旧性血液。
3.科室手术室管理不够，检查见耳鼻喉科手术室栏杆、柜上布满灰尘；眼科手术室清洗池有锈迹、拖帕无标识，且空纸箱堆积。
4.消毒灭菌有待加强，检查见ICU吸痰用生理盐水打开超过24小时，肝素封管液超过24小时；部分科室浸泡消毒液无浓度标识，安尔碘皮肤消毒液打开后使用时间超过3天，注射和穿刺部位皮肤以及手术切口皮肤消毒次数和作用时间不够。
（二）手卫生依从性
通过平时督查发现，医护人员手卫生意识有所增强，但是部分重点部门的手卫生管理有所松懈，检查见ICU病人和医护人员通道入口处均无免洗手消毒液，CCU病人通道入口处无免洗手消毒液，耳鼻喉科手术室入口处及CCU病床床头免洗手消毒液是空瓶，无法保证进出人员和操作前后的手卫生依从性。CCU还存在无免洗手消毒液专用架子，以网套替代现象存在；个别科室洗手设施不完善，如洗手液用完未及时补充，使用肥皂但是未保持干燥状态，盛装的容器不够清洁等等。科室普遍存在免洗手消毒液瓶和架子不清洁的问题；少数医务人员掌握手卫生指征、正确洗手方法和时间不够，仍有极少数人员戴着手套接电话现象存在。
（三）医院感染病例监测
通过5月份医院感染病例监测，全院各临床科室共上报院感病例25例次，其中ICU6例次、内分泌科4例次、泌尿肾病科4例次、骨科3例次、普外科2例次、妇产科2例次、心内科2例次，儿科和消化内科各1例。5月份医院感染发病率为1.24%，按感染部位分类依次是上呼吸道感染、下呼吸道感染、手术切口感染居前三位。
（四）空气净化管理
通过对重点部门多功能动态消毒机以及洁净手术室新风机组的清洁维护督查发现，除ICU三台柜式多功能动态消毒机能看出打开过柜门清洁外，其他重点部门无论是柜式还是挂式多功能动态消毒机均落实较差，消毒机自使用以来科室无人知晓要对里面过滤网等进行清洁维护，过滤网从未更换过，过滤网和风轮上均积淀着厚厚的灰尘，根本发挥不了人机共存动态消毒的效果，科室清洁消毒登记形同虚设。
洁净手术室空气处理机组、新风机组定期检查、清洁维护指定到个人，通过询问新风机组粗效滤网每周清洗，中效过滤器每2月拍打灰尘1次，但是从现场检查来看，新风机组粗效滤网和中效过滤器以及1手术间（100级）送风口亚高效过滤器均布满灰尘，色泽已变黑，使用近两年来从未更换过。
三、原因分析
1.部分重点部门管理重视不够，未严格按特殊区域进行管理。
2.医务人员手卫生依从性仍有待提高，特别是重点部门要保证进出人员和病床旁操作前后的手卫生依从性。
3.医院空气净化管理基本存在共性问题，相应职能管理科室指导、培训、督查职责未到位。
4.重点环节、重点部门的消毒、灭菌和隔离有待加强。
5.科室小手术室管理存在一定的不足。
四、改进措施
1.科室加强医院感染管理，特别是CCU、血透室等重点部门要建立相应医院感染预防与控制规章制度与工作规范，并保证制度的落实。
2.严格执行无菌操作技术和手卫生规范，配备足够的洗手设施和免洗手消毒液，特别是重点部门出入口和每个病床各项操作前后的手卫生依从性；
3.产房、介入室以及科室手术室要求按手术室感染管理制度和预防控制措施执行，术者须实施外科手消毒，配备抗菌洗手液、手部消毒设施符合要求；
4.保持室内整齐、清洁，每日开窗换气是空气净化的主要方法，空调及消毒机滤网有专人定期清洁维护，有相应职能管理部门督查记录，使用科室认真做好环境和物表的消毒、记录，多部门合作，设备做到规范管理；
5. 感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染病人隔离安置，对感染患者应当依据其传染途径实施相应的隔离措施，特别是重点部门更不能将隔离区域挪作他用。
6.加强医院感染防控重点环节“三管”（血管导管、留置尿管、呼吸机或气管插管）和手术部位的管理，认真落实预防和控制相关性感染的核心措施，降低发生医院感染的风险，确保医疗安全。
控感办
二〇一二年六月五日
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发表于 2012-6-6 15:25
