医院管理评价指南（2008 版）

zjnbcrb

感谢老师的指点:)

红茶

:victory: :victory:

楚楚

原帖由 xxxxxx666666 于 2008-6-10 15:32 发表

                               
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卫生部文件 卫医发〔2008〕27 号卫生部关于印发《医院管理评价指南（2008 版）》的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，部直属有关单位，部属部管医院：为贯彻落实党的十七大精 ...

大家一起来讨论讨论这个《医院管理评价指南》。
（四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进。
（4）规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
关于这一点，院感科应该做哪些事情？如果按照往年的检查方法，这一条会不会成为一句空话？

3．门诊工作医疗质量管理与持续改进
（1）门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。
这一条有什么内涵？院感科应该做哪些事情？有哪些硬指标、软指标？这一条会不会成为一个摆设？

4．急诊医疗质量管理与持续改进
（1）急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。
同上一条。

（5）加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA 等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。
这一条，大家做了哪些工作？存在什么难点疑点？

7．临床检验质量管理与持续改进
（2）临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。
这一条，应该从哪些方面抓落实呢？

（5）环境保护及人员防护符合规定。
有多个“主要专业部门医疗质量管理与持续改进'中提到了这一点，那么我们应该做哪些方面的工作呢？

关于抗菌药物，我发现在‘药事质量管理与持续改进'和'医院感染管理与持续改进'有二句稍有区别的措辞，是不是暗示了二个部分的职责分工呢？在前者的条款中提到‘（5）建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。’，在后者的条款中提到：“（10）开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。协助抗菌药物临床应用监测与管理。’，是不是说明耐药菌监测我们是主体，药剂科为次体；而抗菌药物临床应用监测药剂科是主体，而院感科是次体，但有一点有疑问，院感科还有一个协助抗菌药物应用管理，那么抗菌药物临床应用管理的主体是哪个科室？是医务科？但指南中没有具体提到。

15．血液净化质量管理与持续改进
（1）专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。
（2）有质量管理制度落实措施保障安全。
（3）严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。这一条大家觉得应该做哪些工作呢？
（4）血液透析机与水处理设备符合要求。
（5）透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。这一条是不是与第三条有重复之嫌？

12．医院感染管理与持续改进
（3）医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。
现在很热门的一句话“实行目标管理责任制，职责明确。”，那么应该如何理解它的内涵呢？

个人认为：医院管理指南2008应该是当前一项比较重心的一项工作，如何理解并落实很重要。大家都来谈谈您的看法，以及经验，如何？

2008guoli

已下载学习，感到今年的指南更加有操作性。

伍六一

卫生部《医院管理评价指南（2008版）》出台后，大家有何感想，以下附件为本人从文件中节选
2008年“以病人为中心，以提高医疗服务
质量为主题”的医院管理年活动方案


在总结2005年—2007年医院管理年活动经验的基础上，根据2008年全国卫生工作会议部署，制定本方案。
    一、指导思想
    贯彻落实党的十七大精神，坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，按照巩固成果、深化管理、持续改进、不断创新、提高水平的总体原则，坚持公立医院公益性，加强医院管理，落实院长责任，提高医疗质量，保障医疗安全，改进服务作风，降低医药费用，通过深化医院管理年活动，逐步建立我国医院管理评价指标体系、医院管理评价制度以及医院管理长效机制，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的总体目标，促进社会主义和谐社会建设。
    二、活动范围
全国各级各类医院，重点是公立医院。
四、活动内容
（二）2008年医院管理年活动重点工作。
2．病人安全目标。
（6）严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。
5．合理使用抗菌药物。
（1）省级卫生行政部门及时转发《卫生部关于施行<抗菌药物临床应用指导原则>的通知》（卫医发〔2004〕285号）和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）。
（2）医院有落实《卫生部关于施行<抗菌药物临床应用指导原则>的通知》（卫医发〔2004〕285号）和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）的制度，并认真组织实施。
（3）医院认真落实处方点评制度，通过处方点评，促进医师临床合理应用抗菌药物。



卫生部关于印发
《医院管理评价指南（2008版）》的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，部直属有关单位，部属部管医院：
为贯彻落实党的十七大精神，科学、准确、客观评价医院，指导医院加强内涵建设，不断提高医院管理水平，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
《评价指南（2008年版）》是建立我国医院管理评价指标体系的重要基础，医院管理评价指标体系是国家医疗质量保障与持续改进体系的重要组成部分。《评价指南（2008年版）》重点适用于三级综合医院，各省、自治区、直辖市可以根据本辖区实际情况，在《评价指南（2008年版）》的基础上，建立本辖区不同级别、不同类别医院管理评价指标体系。

  二○○八年五月十三日   

医院管理评价指南（2008年版）

为加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院管理，指导医院强化内涵建设，坚持“以病人为中心”，提高管理水平，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，控制医疗费用，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，根据医疗卫生管理法律、法规、规章，制定本指南。
（七）后勤保障管理。
4．医疗废物和污水管理和处置符合规定。
（四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进。
1．非手术科室医疗质量管理与持续改进
（4）规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
（5）有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
2．手术科室医疗质量管理与持续改进
（7）规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
（8）有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
3．门诊工作医疗质量管理与持续改进
（1）门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。
（7）严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。　　
4．急诊医疗质量管理与持续改进
（1）急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。
5．重症监护病房医疗质量管理与持续改进
（4）严格执行患者入、出重症监护病房标准。
（5）加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。
6．感染性疾病科管理
（1）感染性疾病科建设符合规定，严格执行门诊患者预检分诊制度。
（2）严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。
（3）有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。
（4）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。
7．临床检验质量管理与持续改进
（1）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。
（2）临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。
8．病理质量管理与持续改进
（5）环境保护及人员防护符合规定。
9．医学影像质量管理与持续改进
（5）环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。
10．药事质量管理与持续改进
（1）贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。
（4）建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
（5）建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。
11．输血质量管理与持续改进
（4）制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
（5）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。　　
12．医院感染管理与持续改进
（1）根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。
（2）根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系。
（3）医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。
（4）医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。
（5）落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。
（6）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。
（7）加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。
（8）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。
（9）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。
（10）开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。协助抗菌药物临床应用监测与管理。
（11）加强卫生安全防护工作，保障职工安全。
14．介入诊疗质量管理与持续改进
（5）建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。不违规重复使用一次性介入诊疗器材。
（6）环境保护与个人防护达到标准。
15．血液净化质量管理与持续改进
（3）严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。
（5）透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。　　
（五）护理质量管理与持续改进。
3．有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照《病历书写基本规范（试行）》书写护理文件，定期质量评价；有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制要求。
5．危重症患者护理管理
（5）保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。
7．手术室与中心供应室的管理
（1）手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。
六、部分评价指标
（一）法定传染病报告率。
（十三）清洁手术切口感染率。
（十六）医院感染现患率。
（十七）医院感染现患调查实查率。
（三十九）医疗器械消毒灭菌合格率。
七、三级综合医院评价指标参考值
（一）法定传染病报告率100％。
（十四）清洁手术切口感染率≤1.5％。
（十七）医院感染现患率≤10％。
（十八）医院感染现患调查实查率≥96％。
（二十二）细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。
（四十三）医疗器械消毒灭菌合格率100％。
注：部分评价指标计算方法及说明
法定传染病报告率：指医疗机构在某一时期内法定传染病报告病例数占总病例数（漏报病例数＋已报告病例数）的百分比。

[ 本帖最后由 缭绕 于 2008-7-2 12:19 编辑 ]

大琳

谢谢你提供的2008年版医院管理评价指南.学习一下.

美罗

谢谢！好好的学习学习:ketou

伍六一

关于“（3）医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。”如何理解，如何体现，检查督导时如何评价？是通过各类规章制度来综合体现，还是建立一条《XXXXX医院医院感染管理综合目标管理责任制》？

sunruizhen

医院管理评价指南2008年内容很多啊。努力做吧！！:ffff :ffff

荷塘月色

12．医院感染管理与持续改进

    （1）根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。

    （2）根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系。

    （3）医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。

    （4）医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。

    （5）落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。

    （6）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。

    （7）加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。

    （8）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。

    （9）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。

    （10）开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。协助抗菌药物临床应用监测与管理。

    （11）加强卫生安全防护工作，保障职工安全。

胡杨

卫生部文件 卫医发〔2008〕27 号
卫生部关于印发的通知
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，部直属有关单位，部属部管医院：
为贯彻落实党的十七大精神，科学、准确、客观评价医院，指导医院加强内涵建设，不断提高医院管理水平，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，在总结《医院管理评价指南（试行）》（以下简称《评价指南（试行）》）实施3 年来经验的基础上，我部组织对《评价指南（试行）》进行了修订。现将《医院管理评价指南（2008 年版）》（以下简称《评价指南（2008年版）》）印发给你们，请认真贯彻落实。

[ 本帖最后由 胡杨 于 2008-7-18 11:48 编辑 ]

医院管理评价指南2008.doc (100.5 KB, 下载次数: 42)

2008-7-18 11:48 上传

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胡杨

根据卫生部《医院管理评价指南（2008 版）》（2008年6月）的通知中第12项第7条“对医院感染控制重点项目，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等进行专项管理。”的要求，自2008年8月1日起，对我院所有留置导管的“。

先期做统计调查，干预以后考虑。上传我们的登记、统计表，工作方式请指教。

置管操作登记本.xls (23 KB, 下载次数: 49)

2008-7-18 11:53 上传

点击文件名下载附件

梦瑶

先下载了。
谢谢老师！！

1995薰衣草

今年还做这项工作吗?确实应该好好检查一下了！

傻瓜

路途很长很遥远，而我才出发。不急，不断地走好自己的每一小步，因为院感没有捷径！:csgbs

楚楚

其中有一个考核指标：（十四）清洁手术切口感染率≤1.5％。请问大家如何得到这个感染率？目标性监测所有清洁手术患者？

acqrmyy

《医院管理评价指南2008指南》内容很多，而且有的内容很难操作呀，不知哪位朋友制定实施细则了，上传一份学习学习，谢谢分享！
我的邮箱是：acqrmyy@163.com

l绿萝

谢谢！！下载分享了！！:handshake

海内知己

俺学习啦.其清洁手术的感染率是要求控制在1.5%以下,但各省市的标准大多定为0.5%.这是他们的不同之处!!!:ok

攀峰

医院管理评价指南（2008 版）已经下载学习.:victory: :victory: 同意#42说法