医院感染管理考核细则

莉莉lili

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忆江南

谢谢楚版主！已下载，我要好好学习一下。

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下载了 在根据我院特点修改了

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我们对各科室的感染考核是按系统制定的。

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妇产科医院感染管理考核内容（100分）
考核内容        分值        得分        减分原因
一、产房管理（病房管理上达到以下管理）        50                　
1、区域相对独立，布局合理，区域之间标志明显；限制区内设正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；半限制区设刷手间、待产室和隔离待产室、器械室、办公室；非限制区设更衣室、产妇接收区、污物处置室、卫生间和车辆转接处等。        2                布局不合理扣1分，标志不明扣1分
2、产房地表、墙面光滑无裂隙，有良好排水系统，便于清洁与消毒。        2                不符合要求扣0.5分/处
3、制订有切合实际的医院感染管理制度与控制措施，并按要求落实。        5                无制度不得分，不切合实际或执行不力酌情扣分
4、配备合适的手卫生设施如非接触式水笼头、快速手消毒液，医务人员掌握洗手与手消毒指征、方法并执行。        8                未按要求配置不得分，未熟悉指征或未执行扣2分/次
5、产房医务人员各项操作严格遵循无菌操作规范，有呼吸道及手部皮肤感染者不得进行操作。        4                违反要求扣2分/次，
6、准备充足的防护用品并按使用说明正确使用，严格实施标准预防，对传染病、疑似传染病产妇、急产妇待产、分娩、产后过程中增加额外预防措施（如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离等）。掌握职业暴露应急处理措施。        5                缺防护用品扣1分/件；未防护或防护过度扣1分/次；未掌握职业暴露应急处理扣3分/人。
7、各种灭菌包及一次性无菌物品符合规范要求，无菌持物钳及容器干燥保存4小时内有效，并注明使用时间；各种无菌物品开启后使用时间不超过24小时。        3                不符合要求扣1分/项
8、保持室内清洁，遇污染马上消毒，物表监测合格；使用中的消毒剂浓度符合要求，监测合格；容器定期更换、灭菌。        3                不符合要求扣1分/项，监测超标扣0.5分/项
9、氧气湿化瓶使用前加入灭菌蒸馏水，每人一用，用后清洁、消毒干燥保存。吸氧管每人更换。        2                不符合要求扣1分/次
10、待产床及产床每次使用后，更换床上用品（包括橡皮布、臀垫）。冲洗会阴用的便器一用一消毒，每次接生后，清洁消毒产房，污物及时倾倒，污物桶保持清洁干净。        2                不符合要求不得分
11、空气消毒：每天开窗通风二次，紫外线使用有登记，每2周用酒精擦拭灯管并记录。        2                不符合要求扣1分/项
12、地面湿式清扫，空调过滤网、窗帘定期清洗。刷手池每日清洗、消毒，保持光洁。清洁卫生工具明确标识、分开使用。产妇拖鞋用后刷洗消毒，工作人员拖鞋用后消毒。        3                不符合要求扣1分/项
13、隔离产房产生的医疗垃圾放双层黄色垃圾袋并标识，房间严格终末消毒。特异性感染的产妇使用后的器械和废物按感染控制的相关要求进行消毒灭菌处理。        3                不符合要求扣1分/项
14、医疗废物分类收集，包装袋锐器盒符合规范要求，一次性使用。胎盘按医疗废物处理或交由家属处理。        3                不符合要求扣1分/项
15、可复用器械、物品用后在指定水池初清洗后放回收箱由供应室统一回收清洗、消毒或灭菌。        3                不符合要求扣2分/项
二、人流室（在产房管理上达到以下管理）        25                　
1、制订有切合实际的医院感染管理制度与控制措施，并按要求落实。        8                无制度不得分，不切合实际或执行不力酌情扣分
2、保持室内清洁，遇污染马上消毒，物表监测合格；使用中的消毒剂浓度符合要求，监测合格；容器定期更换、灭菌。        5                不符合要求扣1分/项，监测超标扣0.5分/项
3、医务人员进行各项操作严格遵循无菌操作规范，有呼吸道及手部皮肤感染者不得进入。        3                不符合要求扣1分/项
4、各种灭菌包及一次性无菌物品符合规范要求，无菌持物钳及容器干燥保存4小时内有效，并注明使用时间；各种无菌物品开启后使用时间不超过24小时。        4                不符合要求扣1分/项
5、准备充足的防护用品并按使用说明正确使用，严格实施标准预防。掌握职业暴露应急处理措施。        5                不符合要求扣1分/项
三、母婴同室（病房管理上达到以下管理）        25                　
1、布局和工作流程符合预防和控制医院感染的要求，母婴同室应与产房接近毗邻、相对独立,环境清洁、安静、安全,无污染源，母婴同室内每张产妇床位使用面积不应少于5.5m2,婴儿床位占地面积1m2。        2                不符合要求扣1分/项
2、制订有切合实际的医院感染管理制度与控制措施，并按要求落实。        8                　
3、母婴同室地面和物体表面每日进行湿式清洁，定时通风。        2                不符合要求扣1分/项
4、母婴出院后，母婴床单元、保温箱等要进行终末消毒。保温箱使用有清洁、消毒登记并签名。        5                不符合要求扣1分/项
5、母婴同室的医护人员应相对固定，接触不同婴儿之间应进行手卫生，患有化脓性皮肤病或其他传染病者，应暂离母婴室，禁止与婴儿接触。        2                不符合要求扣1分/项
6、婴儿用的眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，不得交叉使用，遇有感染流行时，严格执行分组护理的隔离技术。        2                不符合要求扣1分/项
7、母婴一方有感染性疾病时，患病的母婴均应及时与其他正常母婴隔离，产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。        2                不符合要求扣1分/项
8、产妇哺乳前、探视者接触婴儿前应用流动水洗手或手消毒，在传染性疾病流行期间禁止探视。        2                手卫生设施不完善扣1分
考核说明：1、考核方式包括：日常考核、月考核、季考核。2、被考核人员包括：医生、护士、护工、清洁工人、实习生、进修生。3、产房、人流室、母婴同室属于妇产科管理，以上管理要求均在病房管理基础上达到以上管理。
       

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检验科医院感染管理考核细则
考核内容        分值        得分          减分原因
一、科室医院感染小组工作完成情况        20                考核细则
1．有医院感染控制年度计划、年终总结、小组签名        3                无内容不得分，内容不全扣1分
2．科室医院感染管理小组成员熟悉职责、履行职责        2                名单不符或职责不明扣1分/项
3．不同区域制订有相关管理制度并实施。        2                无制度不得分，执行不力扣1分/项
4．每月院感工作会议召开有总结、有分析记录。        5                未开会不得分，记录内容不全酌情扣分
5．院感管理工作自查记录。        1                询问问题责任人，未开展自查或未记录不得分
6．院感相关知识学习记录、签名。        4                未学习不得分，未签名扣0.5分/人
7. 医院感染相关法律、法规及规章制度执行情况。        3                每项缺陷或不足扣0.5分
二、实验室安全管理        25                考核细则
1、工作人员进入实验室要更换工作服、工作鞋，操作时做好个人防护如戴手套、口罩、帽子、护目镜。离开时要将工作服放在指定位置，不得穿工作服离开实验室进入食堂，会议室等公共场所        3                违反扣1分/项
2、禁止非本室工作人员进入实验室，参观、检查人员须做好个人防护在本室人员带领下方可进入。        3                违反扣1分/项
3、禁止在工作区内饮食、吸烟、处理隐形眼镜、涂抹化妆品及存放食物。        3                违反扣1分/项
4、检验标本、试剂等应分区存放，标志清晰，具有生物危害的标本必须妥善保管，防止实验室污染。        2                标志不清扣1分，污染实验室不得分
5、进行实验操作时有可能接触血流、体液、分泌物时应戴手套，脱掉手套后应洗手。        2                违反扣1分/项
6、操作过程中遇标本污染了实验台或地面，应用1000-2000mg/L含氯消毒剂消毒，如污染工作服，应马上更换，放指定位置粘贴警示标识由洗衣房回收清洗消毒        3                违反扣1分/项
7、工作区台面、地面每天工作前后使用含氯消毒剂擦拭消毒，下班后开紫外线灯消毒至少30分钟以上。        2                违反扣1分/项
8、所有紫外线灯有使用记录、清洁记录，强度监测记录。        2                未记录扣1分/次
9、离室前工作人员应按六步洗手法清洁双手和/或消毒双手。        5                未执行扣1分/人/次
三、消毒、隔离及无菌技术操作，履行职责        25                考核细则
1．执行一人一针一管一带        2                违反扣1分/次
2．灭菌物品与非灭菌物品等在有效期内使用        2                违反扣1分/件
3．一次性使用医疗用品规范管理，禁止重复使用        2                违反管理扣1分/项，重复使用不得分
4．《医院消毒隔离制度》中的其它要求        3                违反要求扣1分/项
5．工作人员掌握洗手指征，并执行        2                未执行扣1分/人/次
6．水池干净，定期更换洗手液，保持容器清洁        2                做不到扣1分/次
7、含氯消毒剂现配现用，监测浓度合格，监测试纸合格        2                做不到扣1分/次
各区域使用的拖把、抹布标志清晰、分区使用        2                做不到扣1分/次
8、高压蒸汽灭菌器定期生物监测并记录，待灭菌物品包装符合要求        2                违反扣1分/项
9、至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。        2                做不到不得分
10、发现某病区有同种菌感染达3株或3株以上者，立即电话通知院感科。        2                未报告不得分
11、协助院感科开展相关监测，发现多重耐药菌按要求登记        2                做不到扣1分/次
12、环境卫生及手卫生监测合格        2                未配合监测不得分，监测不合格扣0.5分/项
四、医疗废弃物处理        10                考核细则
1．分类收集，桶周无洒落废物、无渗漏，满3/4收集        2                做不到扣1分/项
2．锐器集中放置于锐器盒内，使用日期、科室清晰        2                做不到扣1分/项
3.所有培养基、标本和菌种、毒种保存液在运出本科室之前必须先无害化处理，放专用医疗垃圾桶密闭运送。        3                运出未消毒不得分，未密闭扣1分/次
4.与暂存间工人安全交接，签名清晰，禁止买卖医疗垃圾        3                未签名扣0.5分/次，买卖行为不得分
五、医院感染管理知识学习、考核        10                考核细则
1．现场医院感染相关知识、职责口头考核        6                不配合考核不得分，内容不全酌情扣分
2.院感科开展的开卷、闭卷考试        2                不交卷扣1分/人，不合格扣0.5分/人
3．院感科开展的医院感染知识培训按时参加        2                无故缺课扣0.5分/人/次
六、医院感染相关资料保存        8                考核细则
1.院感科反馈的检查、监测等资料保持完善        2                丢失扣1分/份
2.院感科提出的意见、建议按要求执行        4                未执行不得分，执行不力酌情扣分
3. 医院感染相关文件及规章制度、流程、规范        2                丢失扣0.5分/份
考核说明：1、考核方式包括：日常考核、月考核、季考核。2、被考核人员包括：医生、护士、护工、清洁工人、实习生、进修生。       

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口腔门诊医院感染管理考核细则（100分）
考核内容        分值        得分        减分原因
一、科室医院感染小组工作完成情况        20                　
1．有医院感染控制年度计划、年终总结、小组签名。        3                无内容不得分，内容不全扣1分
2．科室医院感染管理小组成员熟悉职责、履行职责。        2                名单不符或职责不明扣1分/项
3．不同区域制订有相关管理制度并实施。        2                无制度不得分，执行不力扣1分/项
4．每月院感工作会议召开有总结、有分析记录。        5                未开会不得分，记录内容不全酌情扣分
5．院感管理工作自查记录。        1                询问问题责任人，未开展自查或未记录不得分
6．院感相关知识学习记录、签名。        4                未学习不得分，未签名扣0.5分/人
7. 医院感染相关法律、法规及规章制度执行情况。        3                每项缺陷或不足扣0.5分
二、标准预防及消毒隔离        50                　
1、准备充足的、合格的防护用品供工作人员选择使用        2                品种缺乏或不合格产品扣0.5/件
2、口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应戴护目镜。        5                未防护或过度防护扣2分/人
3、每次操作前及操作后应严格洗手或者手消毒。医务人员戴手套操作时每治疗一个病人应更换一副手套并洗手或者手消毒。严格遵循无菌操作规范。        10                未按洗手指征洗手或更换手套扣2分/人
4、进入人体组织或器官的器械必须灭菌或使用一次性无菌物品。        3                不符合要求不得分
5、修复技工室的石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。        3                不符合要求扣1分/次
6、紫外线灯管清洁无灰尘，每2周用酒精棉球擦拭一次，建立紫外线灯管使用记录、强度监测记录。        2                未按要求执行扣1分/次
7.每次治疗开始前和结束后，及时踩脚闸冲洗管腔30秒，或准备有管腔防回吸装置或使用防回吸手机。        2                未按要求执行扣1分/次
8、器械的清洗、消毒设备符合国家标准，工作人员正确使用。        2                未符合标准或未掌握使用方法不得分
9、器械的清洗、包装、消毒、灭菌、监测等要求参照消毒供应室的要求执行。        12                未按要求执行扣2分/件
10、消毒液必须保持其有效浓度，容器外应标明更换日期及浸泡时间，盛消毒剂及无菌物品的容器定期灭菌、更换。干燥罐4h更换一次，贴指示胶带。        4                不符合要求扣2分/项
11、环境整洁，每日对口腔诊疗区域进行清洁、消毒。        2                不符合要求扣1分/次
12．《医院消毒隔离制度》中的其它要求。        3                违反扣1分/件
三、医疗废弃物相关管理        12                　
1．按要求分类放置、标识清楚，桶周无散落废弃物。        2                做不到扣1分/处
2.医疗垃圾袋、垃圾桶专物专用。        2                做不到不得分
3．垃圾桶保持清洁，无污垢、无渗漏，满3/4密闭收集        2                做不到扣1分/处
4.密闭运送，走指定路线。        1                做不到不得分
5.传染或可疑传染病人产生垃圾应使用双层垃圾袋。        1                做不到不得分
6.无买卖、遗漏、乱丢、乱放医疗垃圾现象，安全与暂存间工人交接，按要求真实登记、签全名。        2                做不到不得分
7.正确使用锐器盒，标志、日期清楚，定时更换。        2                做不到扣1分/处
四、医院感染管理知识学习、考核        17                　
1．现场医院感染相关知识、职责口头考核。        6                不配合考核不得分，内容不全酌情扣分
2.院感科开展的开卷、闭卷考试。        2                不交卷扣1分/人，不合格扣0.5分/人
3．院感科开展的医院感染知识培训按时参加。        1                无故缺课每人次扣0.5分
五、医院感染管理资料保存及要求        5                　
1.院感科反馈的检查、监测等资料保存完整。        1                丢失不得分
2.院感科提出的意见、建议按要求执行。        3                未执行不得分，执行不力酌情扣分
3. 医院感染相关文件及规章制度、流程、规范        1                丢失扣0.5分/份
考核说明：1、考核方式包括：日常考核、月考核、季考核。2、被考核人员包括：医生、护士、护工、清洁工人、实习生、进修生。       

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内镜室医院感染管理考核细则（100分）
项目        评价标准        分值        得分        减分原因
一、建筑布局
（10分）
　        1、布局流程合理，分区明确、标识清楚。        2                1、一项不符合要求扣1分。
        2、内镜的清洗消毒应与诊疗工作分室进行，设单独的清洗消毒室，清洗消毒室应通风良好。        4                2、内镜诊疗与清洗消毒未分室进行扣4分，清洗间无通风设施扣2分，通风不良有异味扣1分。
        3、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；上、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；设有内镜诊疗中心的每个诊疗单位的使用面积不得少于20平米。        4                3、不同部位内镜的诊疗工作没有分室进行扣3分，面积不达标扣1分。
二、规章制度
（10分）        1、建立相关管理制度（如内镜室感染管理制度、内镜清洗消毒灭菌质量管理制度等）。        5                1、无制度扣5分，缺一项制度扣2分，制度无针对性或更新不及时扣1分。
        2、建立内镜清洗消毒灭菌操作流程，并上墙。        5                2、无操作流程扣5分，流程一处不符合要求扣2分，未上墙扣1分。
三、人员资质
（10分）        1、  所有从事内镜诊疗、清洗消毒人员应持有培训证或上岗证。        6                1、查阅内镜诊疗、清洗消毒登记本，核对人员名单与培训证原件或复印件。无证扣3分/人。
        2、  从事内镜诊疗相关人员应熟悉《内镜清洗消毒技术操作规范》。        4                2、现场提问2人内镜消毒管理相关知识，一人回答不出扣2分，回答不全扣1分。
四、基本设备
（15分）
　        1、内镜及附件数量与接诊病人数相适应。        5                1、内镜及附件数量不能满足接诊病人需求扣5分。
        2、必备设备：流动水清洗槽、超声清洗机、吸引器、计时器、多酶液、清洗刷、干燥设备、洁净储镜柜等。不同部位内镜的清洗消毒设备应当分开。        8                2、必备设备少一项扣5分，不同部位内镜的清洗消毒设备未分开扣2分。
        3、防护用品：防渗透围裙、袖套、面罩、口罩、帽子、手套等        2                3、防护用品缺一项扣1分。
五、技术流程
（35分）
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　        1、基本要求：        5                现场查看实际操作或演示：一项未达到扣1分
　
　
　
　
　
　
        （1）内镜每个病人使用前必须达到高水平消毒，活检钳等附件必须灭菌。        　               
        （2）采用清洗消毒机前需进行手工清洗。        　               
        （3）每日诊疗前应对内镜进行测漏，并再次消毒。        　               
        （4）内镜使用后应立即用流动水清洗。        　               
        （5）正确穿戴防护用品。        　               
        2、操作流程        　               
        （1）水洗：        4                （1）未刷洗管腔或未进行全灌流清洗扣4分，其他一项不符合要求扣1分。
　
　
　
　
        ①立即擦去内镜外表污物，反复送气、送水，置容器中送清消室；        　               
        ②流动水下用纱布擦洗镜身，同时将操作部清洗干净；用毛刷刷洗管道；        　               
        ③管道全灌流进行彻底清洗，用吸引器反复抽吸活检孔道；        　               
        ④活检钳等附件放入清水中彻底刷洗并擦干。        　               
        （2）酶洗 ：        4                （2）一项不符合要求扣1分。
　
　
　
　
        ① 多酶洗液的配制和浸泡时间按照产品说明书 ；        　               
        ②内镜置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液冲洗送气送水管道，用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道浸泡，操作部用多酶洗液擦拭。                                       　               
        ③附件用酶液浸泡后超声清洗器内清洗5~10min。                                 　               
        ④多酶洗液每清洗1条内镜后更换。        　               
        （3）清洗：        6                （3）一项不符合要求扣1分。
　
　
　
        ①冲洗内镜各管道及外表面。                              　               
        ②擦干内镜外表面，排出管道内水分。        　               
        ③清洗纱布应一次性使用，清洗刷一用一消毒。        　               
        （4）消毒：        4                （4）一项不符合要求扣4分，扣完为止。
　
　
　
        ①内镜选择合适的消毒剂浸泡消毒。        　               
        ②消毒时间正确：如采用2%碱性戊二醛浸泡消毒，胃肠镜浸泡≥10min，支气管镜浸泡≥20min，结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡≥45min。当日不再继续使用的内镜需浸泡≥30min。其他消毒剂参照产品说明。        　               
        ③浸泡消毒时应注意各孔道灌满消毒液。                      ④活检钳等附件必须灭菌，方法正确。                       　               
        （5）冲洗：        2                （5）一项不符合要求扣1分。
　
　
　
        ①更换手套后取出消毒内镜。        　               
        ②向各管腔注气以去除消毒液。                        　               
        ③用纱布在流动水下清洗内镜外表面，反复抽吸清水冲洗各孔道。        　               
        （6）干燥：选择正确的干燥方法，使外表面和管腔干燥。         2                （6）未进行干燥扣2分。
        3、记录：内镜洗消记录齐全，包括病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名。        2                3、查阅资料。未记录扣2分，记录不全扣1分。
        4、储存：内镜及附件的储存符合要求。        3                4、现场查看。无洁净储镜柜扣2分，存放不符合要求或储镜柜不洁扣1分。
        5、其他：        3                5、现场查看。一项不符合要求扣1分。
　
　
　
        （1）每日诊疗结束后用500mg／L的含氯消毒剂对清洗池进行清洗消毒。        　               
        （2）如用戊二醛浸泡灭菌，每两周更换灭菌剂，并对盛装容器彻底清洗、灭菌。         　               
        （3）注水瓶内的用水为无菌水，每天更换。        　               
六、质量监控
（15分）
　
　        1、每季度对消毒后内镜、每月对灭菌附件进行生物学监测，并记录完整。        4                查阅资料、现场提问或演示。  未按要求进行监测扣4分，一项不符合要求扣1分。
        2、采用2％戊二醛浸泡消毒时，每次使用前应监测浓度并做好记录。        4                2、  未按要求进行监测或监测试纸过期扣4分，操作不熟练扣1分，未记录扣1分
        3、使用的消毒灭菌产品证件齐全，必须有卫生许可批件及附件，产品注册证及附件等；使用科室应存留附件，掌握产品的适用范围及注意事项等。        4                3、  随机抽查2个消毒产品的证件，证件缺如扣3分，证件不全扣1分。
        4、存在问题有改进措施并有记录。         3                6、 未执行改进措施扣3分，改进措施不力酌情扣1分。
考核说明：1、考核方式包括：日常考核、月考核、季考核。2、被考核人员包括：医生、护士、护工、清洁工人、实习生、进修生。3、内镜室属于脾胃科管理；医疗废弃物同病房考核。

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门急诊、输液室、注射室医院感染管理考核细则（100分）
考核内容        分值        得分          减分原因
一、科室医院感染小组工作完成情况        20                　
1．有医院感染控制年度计划、年终工作总结、小组签名        3                无内容不得分，内容不全扣1分
2．科室医院感染管理小组成员熟悉职责、履行职责        2                 名单不符或职责不明每项扣1分
3．不同区域制订有消毒隔离管理制度并实施如抢救室        2                无制度不得分，有制度未执行扣0.5分
4．每月院感工作会议召开有总结、有分析记录        5                未开会不得分，记录内容不全每项扣1分
5．院感管理工作自查记录        1                询问问题责任人，未开展自查或未记录不得分
6．院感相关知识学习记录、签名        4                询问培训内容，未学习不得分，每缺项扣1分
7. 医院感染相关法律、法规及规章制度执行情况。        3                每项缺陷或不足扣0.5分
二、消毒、隔离、无菌技术和管理        34                　
1．严格遵守无菌技术操作        3                每违反每次扣1分                                                
2．执行标准防护措施：                                             　
（1）掌握标准预防，合理使用各类防护用品        3                违反每次扣0.5分
（2）执行《医务人员手卫生规范 》，按要求洗手或手消        4                违反每次扣0.5分
（3）正确使用锐器、锐器盒，锐器用后妥善处置        2                未正确使用、或未按要求处置每次扣1分
3．一次性无菌用品使用：                        　
（1）一次性用品禁止重复使用        1                违反每次扣1分
（2）《一次性医疗用品管理规范》的其它管理要求        2                违反每次扣0.5分
4．使用中消毒剂含菌量<100个/ml        1                超标每项扣0.5分
5．《医院消毒隔离制度》中的其它要求        3                违反每次扣0.5分
6.选择正确消毒、灭菌方法，正确配制、使用消毒液        3                选择、配制、使用方法不对每次扣1分
7．清洁工具标志明确、分区使用，用后清洗（消毒）晾干备用        2                每项不符扣0.5分
8、执行《多重耐药菌感染病人管理规范》        2                违反每项扣1分
9.救护车医疗用品管理符合相关管理要求        3                违反扣每项0.5分
10.不穿一线工作服进入公共场所如会议室、饭堂        2                违反每人次扣0.5分
11.快速手消毒液无过期现象，保持瓶子干净        2                过期每瓶扣1分，瓶子有污垢每瓶扣0.5分
11、可复用呼吸机管道达高水平消毒        1                违反每次扣1分
三、物品的管理        10                　
1．无菌物品无混放、无过期现象，存放符合规范要求        4                违反要求每项扣1分
2．消毒物品无混放、存放条件管理符合要求        2                违反要求每项扣0.5分
3．可复用物品用后按要求放指定污物箱由供应室回收处理        2                违反要求每项扣1分
4.防护用品准备充足，规范管理,正确使用        2                违反要求每项扣0.5分
四、环境卫生学        6                　
1．空气监测按安排进行        1                未按安排进行不得分
2．物体表面监测（治疗室表面）        1                超标每项扣0.5分
3．医护人员手监测（正确洗手：六步法）        2                不配合不得分，超标扣1分
4．治疗室整洁，洁污分开，无卫生死角        1                每处不符合要求扣0.5分
5．水池干净，肥皂盒干净（洗手液定期更换）        1                违反每项扣0.5分
五、医疗废弃物处理        10                　
1．按要求分类放置、标识清楚，桶周无散落废弃物        2                做不到每处扣0.5分
2.医疗垃圾袋、垃圾桶专物专用        2                垃圾桶或袋用作它用扣1分/次
3．垃圾桶保持清洁，无污垢、无渗漏，满3/4密闭收集        1                做不到不得分
4.密闭运送，走指定路线        1                做不到不得分
5.传染或可疑传染病人产生垃圾应使用双层垃圾袋        1                做不到不得分
6.无买卖、遗漏、乱丢、乱放医疗垃圾现象，安全与暂存间工人交接，按要求真实登记、签全名。        2                做不到不得分，未签全名或字迹潦草扣0.5分/次
7.正确使用锐器盒，标志、日期清楚        1                做不到不得分
六、医院感染管理知识学习、考核        13                　
1．现场医院感染相关知识、职责口头考核        8                不配合考核不得分，内容不全酌情扣分
2.院感科开展的开卷、闭卷考试        3                不交卷扣1分/人，不合格扣0.5分/人
3．院感科开展的医院感染知识培训按时参加        2                无故缺课每人次扣0.5分
七、医院感染相关资料保存        7                　
1.院感科反馈的检查、监测等资料保存完好        1                丢失扣0.5分/份
2.院感科提出的意见、建议按要求执行        4                未执行不得分，执行不力酌情扣分
3. 医院感染相关文件及规章制度、流程、规范        2                丢失扣0.5分/份
考核说明：1、考核方式包括：日常考核、月考核、季考核。2、被考核人员包括：医生、护士、护工、清洁工人、实习生、进修生。       

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血液透析医院感染管理考核细则（100分）
考核内容                                                     分值        得分        扣分原因
一、结构和布局、区域管理（在病房医院感染管理基础上达到以下要求）        9                考核细则
1、布局合理，区域间有实际屏障，清洁区、污染区及其通道分开，功能区符合评价要求。        1                违反管理要求扣0.5分/处
2、透析室、透析准备室空气按Ⅲ类环境管理，具备空气消毒装置、空调等，保持空气清新。        1                违反管理要求扣0.5分/处
3、水处理室避免阳光直射，水处理间面积应为水处理装置占地面积的 1.5 倍以上        1                违反管理要求扣0.5分/处
4、库房存放透析器、透析管路符合《一次性医疗用品管理规范》，空气符合Ⅲ类环境管理要求。        1                违反管理要求扣0.5分/次
5、各区域应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，清洁区空气培养细菌应＜500cfu/m3        1                空气消毒器械使用有登记，监测符合要求
6.每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有的物品表面及地面进行擦洗消毒（250mg/L 的含氯消毒剂），有污染的表面应使用含有至少500mg/L 的含氯消毒剂擦拭。        1                违反管理要求扣0.5分/处
7、病人分区治疗，乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，并配备专门的透析操作用品车，护理人员相对固定。        1                违反管理要求扣0.5分/次
8.区域内设置手卫生设备：水池、非接触式水龙头、消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备        1                违反管理要求扣0.5分/次
9．室内物品整洁，无卫生死角，水池干净，洗手液无过期        1                做不到每处扣0.5分
二、人员管理（医务人员资格、病人、陪人）        13                考核细则
1.工作人员管理        　                　
（1）工作人员从工作人员通道进入血液透析室前应更衣、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，操作中正确穿戴个人防护用品        3                违反管理要求扣0.5分/次
（2）工作人员定期体检资料存档，必要时注射乙肝疫苗        1                违反管理要求扣0.5分/次
（3）工作人员熟悉各区域管理要求（包括清洁工人）        2                违反管理要求扣0.5分/次
2、病人管理        　                　
（1）患者更换拖鞋后方能进入接诊区和透析治疗室。        1                违反管理要求扣0.5分/人/次
（2）第一次透析患者或转入患者在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。HBV抗原阳性患者应再行HBV-DNA及肝功能指标的检测；对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA 及肝功能指标的检测，保留原始记录，登记患者检查结果存档，以后每半年体检一次，体检结果存档如有异常有原因分析及整改措施。        2                违反管理要求扣0.5分/人/次
（3） 感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器、排班等应有标识，HIV 阳性患者转到指定的医院透析。        2                标志未明扣0.5分/次，HIV阳性未转院扣1分/次
（4）对透析中出现发热反应的病人，应及时进行血培养，查找感染源，采取相应控制措。        1                未按要求执行扣1分/次
3、陪人管理        　                　
原则上陪人不得进入治疗室，必须进入者要更换专用鞋或使用鞋套，洗手或手消毒，患呼吸道感染者避免进入        1                未按要求执行扣0.5分/次
三、工作人员手卫生           13                考核细则
1. 医务人员应严格遵守《医务人员手卫生规范》，正确选择及使用防护用品         2                未按要求执行扣1分/次
2.医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手        2                未按要求执行扣1分/次
3.医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套并洗手或手消        2                未按要求执行扣1分/次
4.医务人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套: 深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机        2                未按要求执行扣1分/次
5. 在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。        2                未按要求执行扣0.5分/次
6. 以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手: 脱去个人保护装备后； 开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘 膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后 ； 触摸被污染的物品后。        3                未按要求执行扣0.5分/次
四、监测        8                考核细则
1.每月在反渗水输水管末端采样进行细菌培养，培养菌落数＜200 cfu/ml。透析机每台透析机每年至少检测 1 次        1                未监测不得分，超标扣0.5分/项
2.内毒素检测至少每 3 个月 1 次，内毒素＜2 EU/ml；采样部位同上。每台透析机每年至少检测 1 次。        1                未监测不得分
3.空气监测按要求进行        1                未按安排开展不得分，超质控指标每项扣0.5
4．物体表面监测符合质控指标        2                超过质控指标每项扣0.5分
5．医护人员手卫生监测（六步洗手法2分钟内完成）        3                不配合监测不得分，超标每项扣0.5分
五、物品的管理           8                考核细则
1．无菌物品无混放、无过期现象，存放条件符合要求        2                违反要求每项扣1分
2．消毒物品无混放、存放条件管理符合要求        1                违反要求每项扣0.5分
3. 护士按治疗需要在治疗室（透析准备间）准备治疗物品，并将所需物品放入治疗车，带入治疗单元的物品应为治疗必须且符合清洁或消毒要求。        1                违反操作不得分
4.治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用。        1                违反操作不得分
5.不能将传染病区患者的物品带入非传染病区。        1                违反操作不得分
6.不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素 封管。        1                违反操作不得分
7.一次性用品禁止重复使用        1                重复使用不得分
六、透析机消毒        5                考核细则
1. 透析机器外部消毒        　                　
（1） 每次透析结束后，如没有肉眼可见污染时应对透析机外部进行初步消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。        1                未按要求执行不得分，浓度不错扣0.5分/次
（2）如果血液污染到透析机，应立即用含1500 mg/L含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。        1                未按要求执行不得分，浓度不错扣0.5分/次
2. 机器内部消毒        　                　
（1） 每日透析结束时应对机器内部管路进行消毒。消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒        2                未按要求执行或消毒方法不对不得分
（2） 透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。        1                未按要求执行或方法不对不得分
七、科室医院感染小组工作完成情况        20                考核细则
1．有医院感染控制年度计划、全年工作总结、小组签名        2                无内容不得分，内容不全扣1分
2．科室医院感染管理小组名单和熟悉职责        2                 名单不符或职责不明每项扣1分
3.与院感相关新技术项目使用前有报告、有消毒管理措施        1                无报告不得分，无消毒管理措施扣0.5分
4．每月院感工作会议召开有记录、有总结        5                未开会不得分，内容记录不全或未签名酌情扣分
5．院感管理工作自查记录        2                问问题题责任人，未自查或未记录不得分
6．发生医院感染病例及时填表报告，有流行、可疑暴发、暴发应以最快通讯方式报告院感科        1                未登记每例扣0.5分
7．院感知识学习记录、签名        4                询问培训内容，未学习不得分，每缺项扣1分
8. 医院感染相关法律、法规及规章制度执行情况。        3                每项缺陷或不足扣0.5分
八、医疗废弃物管理、清洁用具管理         10                考核细则
1．按要求分类放置、标识清楚，桶周无散落废弃物        2                做不到每处扣0.5分
2.医疗垃圾袋、垃圾桶专物专用        1                做不到不得分
3．垃圾桶保持清洁，无污垢、无渗漏，满3/4密闭收集        1                做不到不得分
4.密闭运送，走指定路线        1                做不到不得分
5.传染或可疑传染病人产生垃圾应使用双层垃圾袋        1                做不到不得分
6.无买卖、遗漏、乱丢、乱放医疗垃圾现象，安全与暂存间工人交接，按要求真实登记、签全名。        2                做不到不得分
7.洁具间物品整洁，拖把分区使用，标志明确，消毒药剂存放、使用合理。        2                管理混乱，拖把未分区使用或标志未明扣0.5分/次
九、医院感染知识学习、考核        8                考核细则
1．现场医院感染相关知识、职责口头考核        4                不配合考核不得分，内容不全酌情扣分
2.院感科开展的开卷、闭卷考试按要求完成        2                不交卷扣1分/人，不合格扣0.5分/人
3．院感科开展的医院感染知识培训按时参加        2                无故缺课每人次扣0.5分
十、医院感染相关资料保存        6                考核细则
1.院感科反馈的检查、监测等资料保存完好        2                丢失扣0.5分/份
2.院感科提出的意见、建议按要求执行        3                未执行不得分，执行不力酌情扣分
3. 医院感染相关文件及规章制度、流程、规范        1                丢失扣0.5分/份
考核说明：1、考核方式包括：日常考核、月考核、季考核。2、被考核人员包括：医生、护士、护工、清洁工人、实习生、进修生。       

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ICU医院感染管理考核细则（100分）
考核内容                                                    分值        得分        扣分原因
一、环境及管理要求（在病房医院感染管理基础上应达到以下要求）                  5                考核细则
1.周围环境安静，室内物品分类放置、无积尘无卫生死角，空气洁净，空气消毒机应定期清洁、维护并记录，每天开窗通风换气2次，每次至少半小时，有签名记录。                                                                    2                检查不符合管理要求或未登记扣0.5分/处
2.布局合理，治疗室、储存室、办公室、 更衣室、接待室等分开设置。物流由洁到污，不交叉，不逆行。        1                物流交叉或逆行每处扣0.5分
3.病区安排合理，病人安置合理，普通间每床位使用面积≥15㎡,床间距>1米，独立单间使用面积≥18㎡。         1                床位、床间距不达标每项扣0.5分
4.病室内禁止摆放鲜花、盆栽植物等，        1                违反每次扣0.5分
二、科室医院感染小组工作完成情况        11                考核细则
1．科室每月医院感染病例监测资料汇总        1                缺项每处扣0.5分
2．住院病人医院感染筛查记录        1                未按要求筛查每次扣0.5分
3.住院病历抗菌药物临床应用考核表        1                未考核不得分，未按合理性评价每处扣0.5分
4．每月院感工作会议召开记录        2                未开会不得分，内容不全或未签名酌情扣分
5．院感管理工作自查记录        1                问问题责任人，未按自查或未记录不得分
6.医院感染病例登记        1                少登记每例扣0.5分
7．院感相关知识学习记录、签名        2                未学习不得分，未记录酌情扣分
8. 医院感染相关法律、法规及规章制度执行情况。        2                每项缺陷或不足扣0.5分
三、执行标准预防及消毒隔离制度        20                考核细则
1.手卫生要求        　                　
（1）配备非手接触式水龙头、洗手液、干手设施和速干手消毒剂。        1                未按要求配备每少1项扣0.2分
（2）严格执行手卫生，工作人员掌握手卫生指征并在工作中落实        3                询问未掌握洗手指征酌情扣分，发现未执行洗手指征违反1次扣1分
（3）病区入口处应有手卫生宣传资料。        1                未有宣传资料不得分
（4）洗手液和速干手消毒剂的消耗量与病人的床日数相符（速干手消毒剂消耗：20ml/床/日）。        1                未每床位配置扣0.5分，使用量不够不得分
2．配备足够的个人防护用品如手套、帽子、口罩、面罩或护目镜、防水围裙和隔离衣等并能正确选择使用        2                配备量不足酌情扣分，发现未正确使用每次扣0.5分
3.掌握预防锐器伤的方法及锐器用后处置、受伤后的应急处理        1                未正确使用、或未按要求处置每次扣1分
4.严格执行无菌技术操作规程        3                发现违反扣1分/次
5、一次性使用医疗用品禁止重复使用        1                发现重复使用不得分
6.灭菌物品与其它物品分类放置，放存条件符合管理要求，无过期现象        1                混放、过期或违反灭菌物品存放要求扣0.5分/次
7.可复用物品用后放指定位置交由供应室回收统一处理        1                未交供应室不得分，未放指定位置扣0.5分
8．医院制定的《消毒隔离制度》中的其它要求        2                发现违反扣0.5分/次
9.清洁用具标志明确、分区、分室使用、定点放置，用后清洁（消毒）处理，晾干备用        2                违反扣0.5分/处
10．使用中消毒剂含菌量<100个/ml        1                超标扣0.5分/项
四、人员管理        8                考核细则
1.入出ICU监护区人员必须洗手或手消，余按科室管理要求执行，禁止穿工作服进入公共场所如会议室、饭堂        2                入出室未洗手或手消扣1分/次，穿工作报进入公共场所扣0.5分/人/次
2.严格执行探视制度。        1                违反扣0.5分/次
3.感染与非感染病人分室安置。        1                违反扣0.5分/次
4.对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间        1                违反不得分
5.执行《多重耐药菌感染病人管理制度》相关要求        2                违反扣0.5分/项
6.对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，分组护理，固定人员。        1                发现未分组护理扣0.5分/次，1分
五、环境卫生学及手卫生监测        6                考核细则
1．空气监测按院感科安排进行        1                未按安排开展不得分，超标扣0.5分/室
2．物体表面监测符合质控指标        1                超过质控指标扣0.5分/项
3．医护人员手卫生监测（六步洗手法2分钟内完成）        2                不配合监测不得分，超标扣0.5分/份
4．治疗室整洁，洁污分区，无卫生死角        1                不整洁或洁污不分扣0.5分/处
5．水池干净，洗手设施完善        1                做不到每处扣0.5分
六、医疗废弃物相关管理        8                考核细则
1．按要求分类放置、标识清楚，桶周无散落废弃物        2                做不到每处扣0.5分
2.医疗垃圾袋、垃圾桶专物专用        1                做不到不得分
3．垃圾桶保持清洁，无污垢、无渗漏，满3/4密闭收集        1                做不到不得分
4.密闭运送，走指定通道路线        1                做不到不得分
5.传染或可疑传染病人产生垃圾应使用双层垃圾袋        1                做不到不得分
6.无买卖、遗漏、乱丢、乱放医疗垃圾现象，安全与暂存间工人交接，按要求真实登记、签全名。        2                做不到不得分
七.感染监测与报告        8                考核细则
1.配合开展呼吸机相关肺炎、血管内留置导管相关感染、尿管相关尿路感染的目标性监测，每半年对多重耐药菌和感染病原学分布及其耐药情况进行监测和统计分析        3                未按院感科要求填写相关表格每缺项扣0.2分，未对科室多重耐药菌进行监测、统计分析扣1分/半年
2．感染病例报告表规范填写，手工签名送院感科，力求做到病原学报告        2                未规范填写或未手工签名每例扣0.2分，未病原学检查扣0.5分/例（上呼吸道除外）
3．无医院感染病例漏报、迟报现象        1                漏报每例扣2分，迟报每例扣1分
4．出现医院感染病例聚集性现象（包括病人和员工）或可疑暴发、暴发时应以最快通讯方式报告院感科并积极配合调查        2                不报告、不配合调查不得分
八、重点部位医院感染预防措施的落实        21                考核细则
1.呼吸机相关肺炎：(7分)        　                　
①如无反指征，病人床头抬高30-45度；        1                查看医嘱、现场检查做不到扣0.5/例
②口腔护理每天4次以上；        1                查看医嘱、现场检查做不到扣0.5/例
③尽早停药应激性溃疡预防药物；        1                查看医嘱、病程记录做不到扣0.5/例
④深静脉血栓预防        1                查看医嘱、病程记录做不到扣0.5/例
⑤湿化器添加水须使用无菌水，每日更换；        1                查看医嘱、现场检查做不到扣0.5/例
⑥螺纹管冷凝水应及时清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向病人气道；        1                查看医嘱、现场检查做不到扣0.5/例
⑦每天评估能否撤机和拔管。        1                查看医嘱、病程记录做不到扣0.5/例
2.血管内留置导管相关感染：（7分）        　                　
①****导管穿刺点尽可能选择锁骨下静脉；        1                查看医嘱、现场检查做不到扣0.5/例
②置管时使用大的铺巾，戴无菌手套前洗手或消毒手；        1                未洗手或手消毒扣0.5/次
③穿刺点皮肤严格消毒，穿刺点无菌纱布敷料每2天更换，专用敷贴每周更换，松动、潮湿或沾污时更换；        2                违反扣0.5分/项
④怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管；        1                查看病程记录更换原因分析，做不到扣0.5分/例
⑤对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点；        1                查看病程记录更换原因分析，做不到扣0.5分/例
⑥每天评估能否拔管。        1                查看医嘱、病程记录做不到扣0.5/例
3.尿管相关尿路感染：（7分）        　                　
①留置尿管病人，采用密闭式引流系统，每两周更换尿管；密闭系统被破坏时，应当立即更换导尿管        1                查医嘱未更换扣0.5分/次
②保持尿液引流通畅，集尿袋不可高于膀胱水平；活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流        2                现场检查违反扣0.5分/次
③对留置尿管的病人不常规冲洗膀胱，清空尿袋遵循无菌操作原则，避免集尿袋出口触碰到收集容器。        2                查看医嘱、现场检查做不到扣0.5/次
④每天清洁尿道口，如大便失禁者，清洁后应消毒；        1                做不到扣0.5分/次
⑤每天评估能否拔管。        1                查看医嘱、病程记录做不到扣0.5/例
九、医院感染知识学习、考核        8                考核细则
1．现场医院感染相关知识、职责口头考核        4                不配合考核不得分，内容不全酌情扣分
2.院感科开展的开卷、闭卷考试        2                不交卷扣1分/人，不合格扣0.5分/人
3．院感科开展的医院感染知识培训按时参加        2                无故缺课扣0.5分/人
十、医院感染相关资料保存        5                考核细则
1.院感科反馈的检查、监测等资料保存完好        1                丢失扣0.5分/份
2.院感科提出的意见、建议按要求执行        3                未执行不得分，执行不力酌情扣分
3. 医院感染相关文件及规章制度、流程、规范        1                丢失扣0.5分/份
考核说明：1、考核方式包括：日常考核、月考核、季考核。2、被考核人员包括：医生、护士、护工、清洁工人、实习生、进修生。       

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内科医院感染管理考核细则（100分）
   考核内容        分值        得分          减分原因
一、科室医院感染小组工作完成情况        23                　
1．有医院感染控制年度计划、全年工作总结、小组签名        2                无内容不得分，内容不全扣1分
2．科室医院感染管理小组名单和熟悉职责        2                 名单不符或职责不明每项扣1分
3.与院感相关新技术项目使用前有报告、有消毒管理措施        1                无报告不得分，无消毒管理措施扣0.5分
4．特殊区域制订有消毒隔离管理制度并正确实施        1                无制度不得分，有制度未执行扣0.5分
5．科室每月医院感染病例监测资料汇总        2                缺项每处扣0.5分
6．住院病人医院感染筛查记录        1                未按要求筛查每次扣0.5分
7.住院病历抗菌药物临床应用考核表        2                未考核不得分，未按合理性评价每处扣0.5分
8．每月院感工作会议召开记录        4                未开会不得分，内容记录不全或未签名每项扣1分
9．院感管理工作自查记录        1                询问问题责任人，未按要求自查或不记录不得分
10.医院感染病例登记        1                未登记每例扣0.5分
11．院感相关知识学习记录、签名        3                未学习不得分，未记录酌情扣分
12. 医院感染相关法律、法规及规章制度执行情况。        3                每项缺陷或不足扣0.5分
二、消毒、隔离、无菌技术操作和管理        32                　
1．严格遵守无菌技术操作        3                每违反每次扣1分                                                
2．执行标准防护措施：                                             　
（1）掌握标准预防，合理使用各类防护用品        3                违反每次扣0.5分
（2）执行《医务人员手卫生规范 》，按要求洗手或手消        4                违反每次扣0.5分
（3）正确使用锐器、锐器盒，锐器用后妥善处置        2                未正确使用、或未按要求处置每次扣1分
3．一次性无菌用品使用：                        　
（1）一次性用品禁止重复使用        1                违反每次扣1分
（2）《一次性医疗用品管理规范》的其它管理要求        2                违反每次扣0.5分
4．使用中消毒剂含菌量<100个/ml        1                超标每项扣0.5分
5．《医院消毒隔离制度》中的其它要求        3                违反每次扣0.5分
6.选择正确消毒、灭菌方法，正确配制、使用消毒液        2                选择、配制、使用方法不对每次扣1分
7．清洁工具标志明确、分区使用，用后清洗（消毒）晾干备用        2                每项不符扣0.5分
8、传染病人安置合理、隔离标志醒目        1                违反安置原则或未贴隔离标志每例扣0.5
9、执行《多重耐药菌感染病人管理制度》相关要求        3                违反每项扣1分
10.不穿一线工作服进入公共场所如会议室、饭堂        2                违反每人次扣0.5分
11．无菌物品无混放、无过期现象，存放条件符合要求        2                违反要求每项扣1分
12．消毒物品无混放、存放条件管理符合要求        1                违反要求每项扣0.5分
三、预防措施落实情况        10                　
1.掌握预防职业暴露的方法及职业暴露的应急处理方法        2                未掌握预防方法或应急处理方法每项扣1分
2.执行外科手术部位感染预防与控制技术指南        2                违反每处扣0.3分
3.执行导管相关血流感染预防与控制技术指南        2                违反每处扣0.3分
4.执行导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南        2                违反每处扣0.3分
5.执行医院获得性肺炎预防措施        2                违反每处扣0.3分
四、环境卫生学监测及手卫生监测        6                　
1．空气监测按院感科安排进行        1                未按安排开展不得分，超质控指标每项扣0.5
2．物体表面监测符合质控指标        1                超过质控指标每项扣0.5分
3．医护人员手卫生监测（六步洗手法2分钟内完成）        2                不配合监测不得分，超标每项扣0.5分
4．治疗室整洁，洁污分区，无卫生死角        1                不整洁或洁污不分每处扣0.5分，
5．水池干净，洗手设施完善        1                做不到每处扣0.5分
五、医疗废弃物相关管理        9                　
1．按要求分类放置、标识清楚，桶周无散落废弃物        2                做不到每处扣0.5分
2.医疗垃圾袋、垃圾桶专物专用        1                做不到不得分
3．垃圾桶保持清洁，无污垢、无渗漏，满3/4密闭收集        1                做不到不得分
4.密闭运送，走指定路线        1                做不到不得分
5.传染或可疑传染病人产生垃圾应使用双层垃圾袋        1                做不到不得分
6.无买卖、遗漏、乱丢、乱放医疗垃圾现象，安全与暂存间工人交接，按要求真实登记、签全名。        2                做不到不得分
7.正确使用锐器盒，标志、日期清楚        1                做不到不得分
六、医院感染病例监测        5                　
1．感染病例报告表规范填写，手工签名送院感科，力求做到病原学报告        1                未规范填写或未手工签名每例扣0.2分
2．无医院感染病例漏报、迟报现象        2                漏报每例扣2分，迟报每例扣1分
3．发现医院感染流行、可疑暴发、暴发应以最快通讯方式报告院感科        2                不报告不得分
七、医院感染知识学习、考核        10                　
1．现场医院感染相关知识、职责口头考核        6                不配合考核不得分，内容不全酌情扣分
2.院感科开展的开卷、闭卷考试        2                不交卷扣1分/人，不合格扣0.5分/人
3．院感科开展的医院感染知识培训按时参加        2                无故缺课每人次扣0.5分
八、医院感染相关资料保存        5                　
1.院感科反馈的检查、监测等资料保存完好        1                丢失每份扣0.5分
3.院感科提出的意见、建议按要求执行        3                未执行不得分，执行不力酌情扣分
4. 医院感染相关文件及规章制度、流程、规范        1                丢失扣0.5分/份
考核说明：1、考核方式包括：日常考核、月考核、季考核。2、被考核人员包括：医生、护士、护工、清洁工人、实习生、进修生。       

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手术室、麻醉科医院感染管理考核细则（100分）
考核内容        分值        得分          减分原因
一、科室医院感染小组工作完成情况        20                　
1．有本科室医院感染管理年度计划、年终总结、小组签名。        2                无内容不得分，内容不全扣1分
2．科室医院感染管理小组职责明确、成员更换有记录。        2                名单不符或职责不明每项扣1分
3.与院感相关新技术项目使用前有报告、有消毒管理措施。        1                无报告不得分，无消毒管理措施扣0.5分
5．每月院感工作会议召开有记录。        5                未开会不得分，记录内容缺项酌情扣分
6．院感管理工作自查记录。        2                询问问题责任人，未按要求自查或未记录扣1分/次
7．院感知识学习记录、签名。        4                询问培训内容，未学习不得分，每缺项扣1分
8. 医院感染相关法律、法规及规章制度执行情况。        2                每项缺陷或不足扣0.5分
二、消毒隔离制度        38                　
1.布局合理，区域间标识清晰，各区域制订有切合实际的管理制度，并按制度执行。        3                未有制度扣2分，其它违反扣1分/项
2.制定手术室医院感染管理制度并落实。有特殊感染病人如开放性肺结核、炭疽等病人的隔离措施及术后手术间的消毒措施        5                未有制度不得分，其它违反扣2分/项
3．合理安排手术间，手术后应对室内物表、空气进行清洁、消毒再安排接台手术，手术人员重新外科洗手、穿衣等。        2                违反不得分
4．限制手术人员及参观人数，进入手术室按要求穿衣、洗手，手术中的门应保持关闭状态，禁止人员进出。        3                违反扣2分/项
5．严格执行无菌技术操作规范 ，进入人体组织、器官的手术器械应达灭菌水平，重复使用的面罩、呼吸机螺纹管等应达高水平消毒 。        5                违反扣2分/项
6．禁止使用戊二醛等作为灭菌剂浸泡手术器械；使用中消毒剂浓度，使用日期等标识清晰，细菌监测合格；含氯消毒剂现配现用，监测其浓度并记录。        3                用消毒剂浸泡灭菌手术器械不得分，其它违反扣1分/项
7．麻醉师与家属的谈话应在手术室以外谈话间进行，麻师进入手术室应更衣、换鞋、戴口罩、帽子、必要时戴手套。             2                违反扣1分/次
8．严禁工作人员穿洗手衣、手术衣外出 ，外出应换外出鞋、外出服。        2                违反扣1分/次
9．无菌物品存放间整洁，无卫生死角，物品管理符合相关要求《一次性医疗物品感染管理规范》。            2                违反扣1分/次
10.使用后可复用手术器械放回污区指定器械回收箱内由供应室统一回收、清洗、消毒或灭菌；硬式内镜清洗方法符合《医院消毒供应中心管理规范》的相关要求。        4                使用后器械未放回收箱扣1分/件，内镜清洗未符合要求扣1分/项
11.空气消毒设备使用有登记，清洁、维修有记录；空调过滤网保持清洁，定期清洗有记录。        3                消毒设备脏扣2分/台，未有记录扣1分/项
12．遵守医院《消毒隔离制度》中的其它要求 。                      3                违反扣1分/项
三、手卫生         16                　
1、外科洗手池设在手术间附近；不应当少于手术间的数量，洗手池应当每日清洁；定期更换洗手液，保持容器清洁。        2                违反扣1分/项
2、根据实际情况采用刷手法或免刷手法进行外科手消毒，制定外科手消毒流程并张贴于洗手池上方。        2                未制定外科手消毒流程或未张贴不得分
3、用具如刷手海棉、毛刷，擦手无菌巾等应当一用一灭菌或者一次性使用，盛装用具的容器应当干燥、灭菌。        2                用具未一用一灭菌或未一次性使用不得分；
4、外科手消毒剂应当符合国家有关规定，按产品说明书使用。        2                外科手消毒剂不符合国家有关规定扣5分。
5、医务人员按不同区域要求掌握洗手指征、方法，并按要求执行。        8                未掌握洗手指征方法缺2分/人；未按要求执行扣4分/人
四、环境卫生学        5                　
1．空气监测按安排进行，超标原因进行分析。        1                未按要求监测不得分，超标扣0.5分/份
2．物体表面监测（手术间表面）。        1                超标扣0.5分/份
3．医护人员手卫生监测：（卫生洗手2分钟完成；外科洗手8分钟完成）        3                不配合监测扣2分/人，超标扣0.5分/人
五、医疗废弃物相关管理        10                　
1．按要求分类放置、标识清楚，桶周无散落废弃物        2                做不到每处扣0.5分
2.医疗垃圾袋、垃圾桶专物专用        1                做不到不得分
3．垃圾桶保持清洁，无污垢、无渗漏，满3/4密闭收集        2                做不到不得分
4.密闭运送，走指定路线        1                做不到不得分
5.传染或可疑传染病人产生垃圾应使用双层垃圾袋        1                做不到不得分
6.无买卖、遗漏、乱丢、乱放医疗垃圾现象，安全与暂存间工人交接，按要求真实登记、签全名。        2                做不到不得分
7.正确使用锐器盒，标志、日期清楚。        1                做不到不得分
六、医院感染管理知识学习、考核        7                　
1．现场医院感染相关知识、职责口头考核。        5                不配合考核不得分，内容不全酌情扣分
2.院感科开展的开卷、闭卷考试。        1                不交卷扣1分/人，不合格扣0.5分/人
3．院感科开展的医院感染知识培训按时参加。        1                无故缺课每人次扣0.5分
七、医院感染相关资料保存        4                　
1.院感科反馈的检查、监测等资料保存完好        1                丢失扣0.5分/份
2.院感科提出的意见、建议按要求执行        2                未执行不得分，执行不力酌情扣分
3. 医院感染相关文件及规章制度、流程、规范        1                丢失扣0.5分/份
考核说明：1、考核方式包括：日常考核、月考核、季考核。2、被考核人员包括：医生、护士、护工、清洁工人、实习生、进修生。       

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消毒供应中心医院感染管理考核细则
考核内容        分值        得分          减分原因
一、科室医院感染小组工作完成情况        14                　
1．有医院感染控制年度计划、年终工作总结、小组签名        2                无内容不得分，内容不全酌情扣分
2．科室院感管理小组成员熟悉职责，人员更换有记录。        2                 名单不符或职责不明扣1分/项
3．每月院感工作会议召开有总结、有分析记录。        4                未开会不得分，记录内容不全扣1分/项
4．院感管理工作自查记录。        1                询问问题责任人，未自查不得分
5．院感相关知识学习记录、签名。        3                询问培训内容，未学习或记录不得分，缺项扣1分
6. 医院感染相关法律、法规及规章制度执行情况。        2                每项缺陷或不足扣0.5分
二、建筑布局、区域管理、职责义务        16                　
1.供应室有上级部门的审批证件。 采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品进行回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。        1                未符合管理要求不得分
2.周围环境应清洁、无污染源，区域相对独立；内部通风、采光良好。        1                未符合管理要求不得分
3.建筑布局分辅助区和工作区：工作区域物品由污到洁，不交叉、不逆行，空气流由洁到污；区域间有实际屏障，去污区有缓冲间，有非手接触式水笼头开关洗手设施；包装区内有独立敷料制作间；工作区域的天花板、墙壁应无裂隙，不落尘，地漏应采用防返溢式；污水应集中至医院污水处理系统。        2                未符合管理要求扣0.5分/项
4.各区域间制定有相应管理制度，并按要求正确施行，区域人员相对固定。        2                无制度不得分，实施不力酌情扣分
5.各区域配备相应设备，设备应符合国家相关标准，使用者掌握正确使用方法。        3                缺设备扣0.5分/台，未符合相关标准或未掌握使用方法此项不得分
6.工作人员应当有与其岗位职责相应的岗位培训证明，个人防护符合CSSD不同区域人员防护着装要求，掌握职业暴露后应急处理措施。        2                无培训证明扣0.5分/人，未按要求防护扣1分/人，未掌握职业暴露应急处理措施扣1分/人
7.去污区应设有洗眼装置，去污区用品禁止带入其它区域使用。        1                不符合管理要求不得分
8.下收下送车标志清晰，分区管理，每次使用后清洁消毒。        2                不符合管理要求扣0.5分/次
9.污物回收箱标志清晰，回收后清洁、消毒灭菌送科室使用        2                不符合管理要求扣0.5分/次
三、耗材管理要求        11                　
1.清洁剂：应符合国家相关标准和规定，正确使用并定期进行质量检查。        1                未按规定执行不得分
2.消毒剂：应选择取得卫生部颁发卫生许可批件的安全、低毒、高效的消毒剂，正确使用并定期进行质量检查        2                未按规定执行不得分
3. 洗涤用水：应有冷热自来水、软水、纯化水或蒸馏水供应。        1                未按规定执行不得分
4.灭菌蒸汽用水：应为软水或纯化水并符合相关规定。        1                未按规定执行不得分
5. 润滑剂:应为水溶性，与人体组织有较好的相容性。不破坏金属材料的透气性、机械性及其他性能。正确使用并定期进行质量检查。        1                未按规定执行不得分
6.包装材料：包括硬质容器、一次性医用皱纹纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布等应符合GB/T 19633的要求。纺织品还应符合以下要求:为非漂白织物；包布除四边外不应有缝线，不应缝补；初次使用前应高温洗涤，脱脂去浆、去色；应有使用次数的记录。        2                未按规定执行不得分
7.消毒灭菌监测材料:应有卫生部消毒产品卫生许可批件，在有效期内使用。自制测试标准包应符合《消毒技术规范》有关要求。        1                未按规定执行不得分
8.一次性医疗用品符合医院制订的《一次性医疗用品管理制度》。        2                未按规定执行不得分
四、回收、清洗、消毒、灭菌、储存、发放管理要求        25                　
1.遵循标准预防的原则进行回收、清洗、消毒、灭菌，人员防护着装要求应符合卫生部颁布的《医院消毒供应中心》附录A的规定。        2                未按规定执行不得分
2.回收：可重复使用的诊疗器械、器具和物品直接置于封闭的容器中，不在诊疗场所对污染的诊疗器械、器具和物品进行清点，被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装并表明感染性疾病名称，由CSSD单独回收处理。        2                未按规定执行不得分
3.清洗：通常情况下应遵循先清洗后消毒的处理程序。被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品应先消毒后清洗再灭菌处理程序，处理程序、清洗质量符合相关规定        3                未按规定执行不得分，清洗质量不符合要求扣1分/件
4.干燥：宜首选干燥设备进行干燥处理。不应使用自然干燥方法进行干燥根据器械的材质选择适宜的干燥温度，金属类干燥温度70℃～90℃；塑胶类干燥温度65℃～75℃。        2                未按规定执行扣1分/次
5.检查：应采用目测或使用带光源放大镜对干燥后的每件器械、器具和物品进行清洗质量检查，不合格的应重新处理。        2                未检查或未掌握检查标准扣1分/人，不合格产品包装不得分
6.包装方法及材料：器械、器具和物品包装方法及材料符合CSSD相关要求，器械包重量不宜超过7公斤，敷料包终了不宜超过5公斤。脉动预真空压力蒸汽灭菌器包装体积不宜超过30cm×30cm×50cm。        3                不符合要求扣1分/项
7.封包要求：器械、器具和物品封包要求符合CSSD相关要求，标识清楚标识具有可追溯性。        2                不符合要求扣1分/项
8.灭菌：根据待灭菌物品特性选择适宜的灭菌方法，灭菌器操作方法遵循生产厂家的使用说明或指导手册。        2                未按要求执行不得分
9. 压力蒸汽灭菌器操作程序包括灭菌前准备、灭菌物品装载、灭菌操作、无菌物品卸载和灭菌效果的监测等步骤符合相关要求。        3                未按要求执行不得分
10.储存：灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区。一次性使用无菌物品应去除外包装后，才能进入物品存放区，存放条件符合相关管理要求。        2                违反扣1分/项
11.发放：无菌物品发放前应卫生手消毒， 发放时应遵循先进先出的原则。发放时应确认无菌物品的有效性。植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后，方可发放，余符合相关管理要求        2                违反扣1分/项
五、监测要求：        18                　
1.对灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行，监测方法、结果应符合相关标准的相应要求        2                监测有记录，有操作流程，违反要求扣1分/项
2.物理监测方法正确，监测不合格的灭菌物品不得发放，并应分析原因进行改进有记录，直至监测结果符合要求。        2                监测有记录，方法正确，违反要求扣1分/项
3.化学消毒监测应根据消毒剂的种类特点，定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录，结果应符合相关规定。         1                监测有记录，方法正确，违反要求扣1分/项
4.化学监测方法正确，包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。并应分析原因进行改进有记录，直至监测结果符合要求        2                监测有记录，方法正确，违反要求扣1分/项
5.生物监测每周一次，灭菌植入型器械应每批次进行生物监测，监测合格方可发放。紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加入5类化学指示物。5类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门。生物监测不合格时，应马上召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，并应原因分析及整改，再生物监测连续三次合格后方可使用有记录。         5                监测有记录，方法正确，违反要求扣1分/项
6.采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测；灭菌器新安装、移位和大修后应进行物理、化学和生物监测。物理监测、化学监测通过后，生物监测应连续三次合格后灭菌器方可使用。        2                未按要求执行不得分
7.B-D试验 预真空（包括脉动真空）压力蒸气灭菌器应每日开始运行前进行B-D测试，B-D测试合格后，灭菌器方可使用。B-D测试失败，应及时查找原因并进行改进，改进后进行B-D测试并连续重复三次监测合格后，灭菌器方可使用。        3                未按要求执行不得分
8.消毒效果监测 消毒后直接使用物品应每季度进行监测，监测方法及监测结果符合GB 15982的要求。每次检测3～5件有代表性的物品。        1                未按要求执行不得分
六、医疗废物相关管理        5                　
1．按要求分类放置、标识清楚，桶周无散落废弃物。        0.5                做不到每处扣0.5分
2.医疗垃圾袋、垃圾桶专物专用。        1                做不到不得分
3．垃圾桶保持清洁，无污垢、无渗漏，满3/4密闭收集        0.5                做不到不得分
4.密闭运送，走指定路线。        1                做不到不得分
6.无买卖、遗漏、乱丢、乱放医疗垃圾现象，安全与暂存间工人交接，按要求真实登记、签全名。        2                做不到不得分
七、医院感染管理知识学习、考核        7                　
1．        现场医院感染相
2．        关知识、职责口头考核。        4                不配合考核不得分，内容不全酌情扣分
2.院感科开展的开卷、闭卷考试。        2                不交卷扣1分/人，不合格扣0.5分/人
3．院感科开展的医院感染知识培训按时参加。        1                无故缺课每人次扣0.5分
八、医院感染相关资料保存        4                　
1.院感科反馈的检查、监测等资料保存完好        1                丢失扣0.5分/份
2.院感科提出的意见、建议按要求执行        2                未执行不得分，执行不力酌情扣分
3. 医院感染相关文件及规章制度、流程、规范        1                丢失扣0.5分/份
考核说明：1、考核方式包括：日常考核、月考核、季考核。2、被考核人员包括：医生、护士、护工、清洁工人、实习生、进修生。       

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上述是我院对各科室的医院感染管理，供参考，请多指教。

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上述内容是我院院感科对各科室、部门的医院感染管理考核内容，供参考，请多指教。

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“院感管理细化检查表”的内容不全面

ruoyan

好东西啊，学习。。。。。