医院感染管理考核细则

董小维

老师的考核细则做的很全面，希望能看到重点科室的考核细则！

草茉莉

可以借鉴一些制度用上，谢谢老师的分享！

quanyueying2

wyx 发表于 2007-6-26 09:29
非常好！有没有对各科室的考核标准,计算分数方便一点

非常好！有没有对各科室的考核标准,共享一下

泪光

回复 #1 楚楚 的帖子
老师您好,我想看一下您的<医院感染管理自查细则>这个细则是要求科内小组完成的吧?谢谢!

yangjuan66

感谢分享，虽然我们早就已经实行分科考核了，不过这样的相互学习和借鉴真的是我们感控人需要的，谢谢

LHH雨后彩虹

谢谢分享，下载学习了，挺好!

市五院感科

学习了，谢谢，我们准备参考执行

竹子66

感谢楚楚老师，下载学习了。

haoxiaolan5511

今天无意中看到了，我们虽然也有，想下载下来学习比较。感谢

虚无缥缈の云

一直在寻找考核方面的资料，正是我想要的，谢谢老师的分享

莉莉lili

谢谢楚楚，你辛苦了。我已下载，一定认真学习。

我工作，我快乐

谢谢楚版主！已下载，请问有今年的各个科室的考核细则吗

忆江南

谢谢楚版主！已下载，我要好好学习一下。

pqxyyygk

下载了 在根据我院特点修改了

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已下载学习，谢谢分享。

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我们对各科室的感染考核是按系统制定的。

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妇产科医院感染管理考核内容（100分）
考核内容        分值        得分        减分原因
一、产房管理（病房管理上达到以下管理）        50                　
1、区域相对独立，布局合理，区域之间标志明显；限制区内设正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；半限制区设刷手间、待产室和隔离待产室、器械室、办公室；非限制区设更衣室、产妇接收区、污物处置室、卫生间和车辆转接处等。        2                布局不合理扣1分，标志不明扣1分
2、产房地表、墙面光滑无裂隙，有良好排水系统，便于清洁与消毒。        2                不符合要求扣0.5分/处
3、制订有切合实际的医院感染管理制度与控制措施，并按要求落实。        5                无制度不得分，不切合实际或执行不力酌情扣分
4、配备合适的手卫生设施如非接触式水笼头、快速手消毒液，医务人员掌握洗手与手消毒指征、方法并执行。        8                未按要求配置不得分，未熟悉指征或未执行扣2分/次
5、产房医务人员各项操作严格遵循无菌操作规范，有呼吸道及手部皮肤感染者不得进行操作。        4                违反要求扣2分/次，
6、准备充足的防护用品并按使用说明正确使用，严格实施标准预防，对传染病、疑似传染病产妇、急产妇待产、分娩、产后过程中增加额外预防措施（如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离等）。掌握职业暴露应急处理措施。        5                缺防护用品扣1分/件；未防护或防护过度扣1分/次；未掌握职业暴露应急处理扣3分/人。
7、各种灭菌包及一次性无菌物品符合规范要求，无菌持物钳及容器干燥保存4小时内有效，并注明使用时间；各种无菌物品开启后使用时间不超过24小时。        3                不符合要求扣1分/项
8、保持室内清洁，遇污染马上消毒，物表监测合格；使用中的消毒剂浓度符合要求，监测合格；容器定期更换、灭菌。        3                不符合要求扣1分/项，监测超标扣0.5分/项
9、氧气湿化瓶使用前加入灭菌蒸馏水，每人一用，用后清洁、消毒干燥保存。吸氧管每人更换。        2                不符合要求扣1分/次
10、待产床及产床每次使用后，更换床上用品（包括橡皮布、臀垫）。冲洗会阴用的便器一用一消毒，每次接生后，清洁消毒产房，污物及时倾倒，污物桶保持清洁干净。        2                不符合要求不得分
11、空气消毒：每天开窗通风二次，紫外线使用有登记，每2周用酒精擦拭灯管并记录。        2                不符合要求扣1分/项
12、地面湿式清扫，空调过滤网、窗帘定期清洗。刷手池每日清洗、消毒，保持光洁。清洁卫生工具明确标识、分开使用。产妇拖鞋用后刷洗消毒，工作人员拖鞋用后消毒。        3                不符合要求扣1分/项
13、隔离产房产生的医疗垃圾放双层黄色垃圾袋并标识，房间严格终末消毒。特异性感染的产妇使用后的器械和废物按感染控制的相关要求进行消毒灭菌处理。        3                不符合要求扣1分/项
14、医疗废物分类收集，包装袋锐器盒符合规范要求，一次性使用。胎盘按医疗废物处理或交由家属处理。        3                不符合要求扣1分/项
15、可复用器械、物品用后在指定水池初清洗后放回收箱由供应室统一回收清洗、消毒或灭菌。        3                不符合要求扣2分/项
二、人流室（在产房管理上达到以下管理）        25                　
1、制订有切合实际的医院感染管理制度与控制措施，并按要求落实。        8                无制度不得分，不切合实际或执行不力酌情扣分
2、保持室内清洁，遇污染马上消毒，物表监测合格；使用中的消毒剂浓度符合要求，监测合格；容器定期更换、灭菌。        5                不符合要求扣1分/项，监测超标扣0.5分/项
3、医务人员进行各项操作严格遵循无菌操作规范，有呼吸道及手部皮肤感染者不得进入。        3                不符合要求扣1分/项
4、各种灭菌包及一次性无菌物品符合规范要求，无菌持物钳及容器干燥保存4小时内有效，并注明使用时间；各种无菌物品开启后使用时间不超过24小时。        4                不符合要求扣1分/项
5、准备充足的防护用品并按使用说明正确使用，严格实施标准预防。掌握职业暴露应急处理措施。        5                不符合要求扣1分/项
三、母婴同室（病房管理上达到以下管理）        25                　
1、布局和工作流程符合预防和控制医院感染的要求，母婴同室应与产房接近毗邻、相对独立,环境清洁、安静、安全,无污染源，母婴同室内每张产妇床位使用面积不应少于5.5m2,婴儿床位占地面积1m2。        2                不符合要求扣1分/项
2、制订有切合实际的医院感染管理制度与控制措施，并按要求落实。        8                　
3、母婴同室地面和物体表面每日进行湿式清洁，定时通风。        2                不符合要求扣1分/项
4、母婴出院后，母婴床单元、保温箱等要进行终末消毒。保温箱使用有清洁、消毒登记并签名。        5                不符合要求扣1分/项
5、母婴同室的医护人员应相对固定，接触不同婴儿之间应进行手卫生，患有化脓性皮肤病或其他传染病者，应暂离母婴室，禁止与婴儿接触。        2                不符合要求扣1分/项
6、婴儿用的眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，不得交叉使用，遇有感染流行时，严格执行分组护理的隔离技术。        2                不符合要求扣1分/项
7、母婴一方有感染性疾病时，患病的母婴均应及时与其他正常母婴隔离，产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。        2                不符合要求扣1分/项
8、产妇哺乳前、探视者接触婴儿前应用流动水洗手或手消毒，在传染性疾病流行期间禁止探视。        2                手卫生设施不完善扣1分
考核说明：1、考核方式包括：日常考核、月考核、季考核。2、被考核人员包括：医生、护士、护工、清洁工人、实习生、进修生。3、产房、人流室、母婴同室属于妇产科管理，以上管理要求均在病房管理基础上达到以上管理。
       

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检验科医院感染管理考核细则
考核内容        分值        得分          减分原因
一、科室医院感染小组工作完成情况        20                考核细则
1．有医院感染控制年度计划、年终总结、小组签名        3                无内容不得分，内容不全扣1分
2．科室医院感染管理小组成员熟悉职责、履行职责        2                名单不符或职责不明扣1分/项
3．不同区域制订有相关管理制度并实施。        2                无制度不得分，执行不力扣1分/项
4．每月院感工作会议召开有总结、有分析记录。        5                未开会不得分，记录内容不全酌情扣分
5．院感管理工作自查记录。        1                询问问题责任人，未开展自查或未记录不得分
6．院感相关知识学习记录、签名。        4                未学习不得分，未签名扣0.5分/人
7. 医院感染相关法律、法规及规章制度执行情况。        3                每项缺陷或不足扣0.5分
二、实验室安全管理        25                考核细则
1、工作人员进入实验室要更换工作服、工作鞋，操作时做好个人防护如戴手套、口罩、帽子、护目镜。离开时要将工作服放在指定位置，不得穿工作服离开实验室进入食堂，会议室等公共场所        3                违反扣1分/项
2、禁止非本室工作人员进入实验室，参观、检查人员须做好个人防护在本室人员带领下方可进入。        3                违反扣1分/项
3、禁止在工作区内饮食、吸烟、处理隐形眼镜、涂抹化妆品及存放食物。        3                违反扣1分/项
4、检验标本、试剂等应分区存放，标志清晰，具有生物危害的标本必须妥善保管，防止实验室污染。        2                标志不清扣1分，污染实验室不得分
5、进行实验操作时有可能接触血流、体液、分泌物时应戴手套，脱掉手套后应洗手。        2                违反扣1分/项
6、操作过程中遇标本污染了实验台或地面，应用1000-2000mg/L含氯消毒剂消毒，如污染工作服，应马上更换，放指定位置粘贴警示标识由洗衣房回收清洗消毒        3                违反扣1分/项
7、工作区台面、地面每天工作前后使用含氯消毒剂擦拭消毒，下班后开紫外线灯消毒至少30分钟以上。        2                违反扣1分/项
8、所有紫外线灯有使用记录、清洁记录，强度监测记录。        2                未记录扣1分/次
9、离室前工作人员应按六步洗手法清洁双手和/或消毒双手。        5                未执行扣1分/人/次
三、消毒、隔离及无菌技术操作，履行职责        25                考核细则
1．执行一人一针一管一带        2                违反扣1分/次
2．灭菌物品与非灭菌物品等在有效期内使用        2                违反扣1分/件
3．一次性使用医疗用品规范管理，禁止重复使用        2                违反管理扣1分/项，重复使用不得分
4．《医院消毒隔离制度》中的其它要求        3                违反要求扣1分/项
5．工作人员掌握洗手指征，并执行        2                未执行扣1分/人/次
6．水池干净，定期更换洗手液，保持容器清洁        2                做不到扣1分/次
7、含氯消毒剂现配现用，监测浓度合格，监测试纸合格        2                做不到扣1分/次
各区域使用的拖把、抹布标志清晰、分区使用        2                做不到扣1分/次
8、高压蒸汽灭菌器定期生物监测并记录，待灭菌物品包装符合要求        2                违反扣1分/项
9、至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。        2                做不到不得分
10、发现某病区有同种菌感染达3株或3株以上者，立即电话通知院感科。        2                未报告不得分
11、协助院感科开展相关监测，发现多重耐药菌按要求登记        2                做不到扣1分/次
12、环境卫生及手卫生监测合格        2                未配合监测不得分，监测不合格扣0.5分/项
四、医疗废弃物处理        10                考核细则
1．分类收集，桶周无洒落废物、无渗漏，满3/4收集        2                做不到扣1分/项
2．锐器集中放置于锐器盒内，使用日期、科室清晰        2                做不到扣1分/项
3.所有培养基、标本和菌种、毒种保存液在运出本科室之前必须先无害化处理，放专用医疗垃圾桶密闭运送。        3                运出未消毒不得分，未密闭扣1分/次
4.与暂存间工人安全交接，签名清晰，禁止买卖医疗垃圾        3                未签名扣0.5分/次，买卖行为不得分
五、医院感染管理知识学习、考核        10                考核细则
1．现场医院感染相关知识、职责口头考核        6                不配合考核不得分，内容不全酌情扣分
2.院感科开展的开卷、闭卷考试        2                不交卷扣1分/人，不合格扣0.5分/人
3．院感科开展的医院感染知识培训按时参加        2                无故缺课扣0.5分/人/次
六、医院感染相关资料保存        8                考核细则
1.院感科反馈的检查、监测等资料保持完善        2                丢失扣1分/份
2.院感科提出的意见、建议按要求执行        4                未执行不得分，执行不力酌情扣分
3. 医院感染相关文件及规章制度、流程、规范        2                丢失扣0.5分/份
考核说明：1、考核方式包括：日常考核、月考核、季考核。2、被考核人员包括：医生、护士、护工、清洁工人、实习生、进修生。       

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口腔门诊医院感染管理考核细则（100分）
考核内容        分值        得分        减分原因
一、科室医院感染小组工作完成情况        20                　
1．有医院感染控制年度计划、年终总结、小组签名。        3                无内容不得分，内容不全扣1分
2．科室医院感染管理小组成员熟悉职责、履行职责。        2                名单不符或职责不明扣1分/项
3．不同区域制订有相关管理制度并实施。        2                无制度不得分，执行不力扣1分/项
4．每月院感工作会议召开有总结、有分析记录。        5                未开会不得分，记录内容不全酌情扣分
5．院感管理工作自查记录。        1                询问问题责任人，未开展自查或未记录不得分
6．院感相关知识学习记录、签名。        4                未学习不得分，未签名扣0.5分/人
7. 医院感染相关法律、法规及规章制度执行情况。        3                每项缺陷或不足扣0.5分
二、标准预防及消毒隔离        50                　
1、准备充足的、合格的防护用品供工作人员选择使用        2                品种缺乏或不合格产品扣0.5/件
2、口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应戴护目镜。        5                未防护或过度防护扣2分/人
3、每次操作前及操作后应严格洗手或者手消毒。医务人员戴手套操作时每治疗一个病人应更换一副手套并洗手或者手消毒。严格遵循无菌操作规范。        10                未按洗手指征洗手或更换手套扣2分/人
4、进入人体组织或器官的器械必须灭菌或使用一次性无菌物品。        3                不符合要求不得分
5、修复技工室的石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。        3                不符合要求扣1分/次
6、紫外线灯管清洁无灰尘，每2周用酒精棉球擦拭一次，建立紫外线灯管使用记录、强度监测记录。        2                未按要求执行扣1分/次
7.每次治疗开始前和结束后，及时踩脚闸冲洗管腔30秒，或准备有管腔防回吸装置或使用防回吸手机。        2                未按要求执行扣1分/次
8、器械的清洗、消毒设备符合国家标准，工作人员正确使用。        2                未符合标准或未掌握使用方法不得分
9、器械的清洗、包装、消毒、灭菌、监测等要求参照消毒供应室的要求执行。        12                未按要求执行扣2分/件
10、消毒液必须保持其有效浓度，容器外应标明更换日期及浸泡时间，盛消毒剂及无菌物品的容器定期灭菌、更换。干燥罐4h更换一次，贴指示胶带。        4                不符合要求扣2分/项
11、环境整洁，每日对口腔诊疗区域进行清洁、消毒。        2                不符合要求扣1分/次
12．《医院消毒隔离制度》中的其它要求。        3                违反扣1分/件
三、医疗废弃物相关管理        12                　
1．按要求分类放置、标识清楚，桶周无散落废弃物。        2                做不到扣1分/处
2.医疗垃圾袋、垃圾桶专物专用。        2                做不到不得分
3．垃圾桶保持清洁，无污垢、无渗漏，满3/4密闭收集        2                做不到扣1分/处
4.密闭运送，走指定路线。        1                做不到不得分
5.传染或可疑传染病人产生垃圾应使用双层垃圾袋。        1                做不到不得分
6.无买卖、遗漏、乱丢、乱放医疗垃圾现象，安全与暂存间工人交接，按要求真实登记、签全名。        2                做不到不得分
7.正确使用锐器盒，标志、日期清楚，定时更换。        2                做不到扣1分/处
四、医院感染管理知识学习、考核        17                　
1．现场医院感染相关知识、职责口头考核。        6                不配合考核不得分，内容不全酌情扣分
2.院感科开展的开卷、闭卷考试。        2                不交卷扣1分/人，不合格扣0.5分/人
3．院感科开展的医院感染知识培训按时参加。        1                无故缺课每人次扣0.5分
五、医院感染管理资料保存及要求        5                　
1.院感科反馈的检查、监测等资料保存完整。        1                丢失不得分
2.院感科提出的意见、建议按要求执行。        3                未执行不得分，执行不力酌情扣分
3. 医院感染相关文件及规章制度、流程、规范        1                丢失扣0.5分/份
考核说明：1、考核方式包括：日常考核、月考核、季考核。2、被考核人员包括：医生、护士、护工、清洁工人、实习生、进修生。       

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内镜室医院感染管理考核细则（100分）
项目        评价标准        分值        得分        减分原因
一、建筑布局
（10分）
　        1、布局流程合理，分区明确、标识清楚。        2                1、一项不符合要求扣1分。
        2、内镜的清洗消毒应与诊疗工作分室进行，设单独的清洗消毒室，清洗消毒室应通风良好。        4                2、内镜诊疗与清洗消毒未分室进行扣4分，清洗间无通风设施扣2分，通风不良有异味扣1分。
        3、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；上、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；设有内镜诊疗中心的每个诊疗单位的使用面积不得少于20平米。        4                3、不同部位内镜的诊疗工作没有分室进行扣3分，面积不达标扣1分。
二、规章制度
（10分）        1、建立相关管理制度（如内镜室感染管理制度、内镜清洗消毒灭菌质量管理制度等）。        5                1、无制度扣5分，缺一项制度扣2分，制度无针对性或更新不及时扣1分。
        2、建立内镜清洗消毒灭菌操作流程，并上墙。        5                2、无操作流程扣5分，流程一处不符合要求扣2分，未上墙扣1分。
三、人员资质
（10分）        1、  所有从事内镜诊疗、清洗消毒人员应持有培训证或上岗证。        6                1、查阅内镜诊疗、清洗消毒登记本，核对人员名单与培训证原件或复印件。无证扣3分/人。
        2、  从事内镜诊疗相关人员应熟悉《内镜清洗消毒技术操作规范》。        4                2、现场提问2人内镜消毒管理相关知识，一人回答不出扣2分，回答不全扣1分。
四、基本设备
（15分）
　        1、内镜及附件数量与接诊病人数相适应。        5                1、内镜及附件数量不能满足接诊病人需求扣5分。
        2、必备设备：流动水清洗槽、超声清洗机、吸引器、计时器、多酶液、清洗刷、干燥设备、洁净储镜柜等。不同部位内镜的清洗消毒设备应当分开。        8                2、必备设备少一项扣5分，不同部位内镜的清洗消毒设备未分开扣2分。
        3、防护用品：防渗透围裙、袖套、面罩、口罩、帽子、手套等        2                3、防护用品缺一项扣1分。
五、技术流程
（35分）
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　        1、基本要求：        5                现场查看实际操作或演示：一项未达到扣1分
　
　
　
　
　
　
        （1）内镜每个病人使用前必须达到高水平消毒，活检钳等附件必须灭菌。        　               
        （2）采用清洗消毒机前需进行手工清洗。        　               
        （3）每日诊疗前应对内镜进行测漏，并再次消毒。        　               
        （4）内镜使用后应立即用流动水清洗。        　               
        （5）正确穿戴防护用品。        　               
        2、操作流程        　               
        （1）水洗：        4                （1）未刷洗管腔或未进行全灌流清洗扣4分，其他一项不符合要求扣1分。
　
　
　
　
        ①立即擦去内镜外表污物，反复送气、送水，置容器中送清消室；        　               
        ②流动水下用纱布擦洗镜身，同时将操作部清洗干净；用毛刷刷洗管道；        　               
        ③管道全灌流进行彻底清洗，用吸引器反复抽吸活检孔道；        　               
        ④活检钳等附件放入清水中彻底刷洗并擦干。        　               
        （2）酶洗 ：        4                （2）一项不符合要求扣1分。
　
　
　
　
        ① 多酶洗液的配制和浸泡时间按照产品说明书 ；        　               
        ②内镜置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液冲洗送气送水管道，用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道浸泡，操作部用多酶洗液擦拭。                                       　               
        ③附件用酶液浸泡后超声清洗器内清洗5~10min。                                 　               
        ④多酶洗液每清洗1条内镜后更换。        　               
        （3）清洗：        6                （3）一项不符合要求扣1分。
　
　
　
        ①冲洗内镜各管道及外表面。                              　               
        ②擦干内镜外表面，排出管道内水分。        　               
        ③清洗纱布应一次性使用，清洗刷一用一消毒。        　               
        （4）消毒：        4                （4）一项不符合要求扣4分，扣完为止。
　
　
　
        ①内镜选择合适的消毒剂浸泡消毒。        　               
        ②消毒时间正确：如采用2%碱性戊二醛浸泡消毒，胃肠镜浸泡≥10min，支气管镜浸泡≥20min，结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡≥45min。当日不再继续使用的内镜需浸泡≥30min。其他消毒剂参照产品说明。        　               
        ③浸泡消毒时应注意各孔道灌满消毒液。                      ④活检钳等附件必须灭菌，方法正确。                       　               
        （5）冲洗：        2                （5）一项不符合要求扣1分。
　
　
　
        ①更换手套后取出消毒内镜。        　               
        ②向各管腔注气以去除消毒液。                        　               
        ③用纱布在流动水下清洗内镜外表面，反复抽吸清水冲洗各孔道。        　               
        （6）干燥：选择正确的干燥方法，使外表面和管腔干燥。         2                （6）未进行干燥扣2分。
        3、记录：内镜洗消记录齐全，包括病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名。        2                3、查阅资料。未记录扣2分，记录不全扣1分。
        4、储存：内镜及附件的储存符合要求。        3                4、现场查看。无洁净储镜柜扣2分，存放不符合要求或储镜柜不洁扣1分。
        5、其他：        3                5、现场查看。一项不符合要求扣1分。
　
　
　
        （1）每日诊疗结束后用500mg／L的含氯消毒剂对清洗池进行清洗消毒。        　               
        （2）如用戊二醛浸泡灭菌，每两周更换灭菌剂，并对盛装容器彻底清洗、灭菌。         　               
        （3）注水瓶内的用水为无菌水，每天更换。        　               
六、质量监控
（15分）
　
　        1、每季度对消毒后内镜、每月对灭菌附件进行生物学监测，并记录完整。        4                查阅资料、现场提问或演示。  未按要求进行监测扣4分，一项不符合要求扣1分。
        2、采用2％戊二醛浸泡消毒时，每次使用前应监测浓度并做好记录。        4                2、  未按要求进行监测或监测试纸过期扣4分，操作不熟练扣1分，未记录扣1分
        3、使用的消毒灭菌产品证件齐全，必须有卫生许可批件及附件，产品注册证及附件等；使用科室应存留附件，掌握产品的适用范围及注意事项等。        4                3、  随机抽查2个消毒产品的证件，证件缺如扣3分，证件不全扣1分。
        4、存在问题有改进措施并有记录。         3                6、 未执行改进措施扣3分，改进措施不力酌情扣1分。
考核说明：1、考核方式包括：日常考核、月考核、季考核。2、被考核人员包括：医生、护士、护工、清洁工人、实习生、进修生。3、内镜室属于脾胃科管理；医疗废弃物同病房考核。