各科室医院感染管理工作自查报告制度，你认为需要哪些改进？

jcyyhlb

非常好的制度，下载学习了谢谢老师。

游世

手卫生依从性和合格率应该可以让科室监控医生护士完成并填报表格上报控感办吧。

默默的尘埃

觉得还应该有加项吧？

safihu

加了手卫生正确性，其他没有增加太多内容，这些项目科室能够真正做下来已经不错了。
特别好的是增加了科室提建议这条，反映上来不少问题帮助我们做好改进工作。

tangyan

依从性调查如何去做？暗访需要人力，请问各位老师您院是如何做的

mgtwyc

下载学习了！我也准备试试，看能否做下去！已经计划了，但是没形成制度！

小港弯

学习了，来年借鉴加强临床小组的管理。谢谢老师！

暖冬

非常好的自查报告制度下载学习了，也想试着慢慢做，看看结果是否理想。

小牛

自查项目怎么落实？确实需要考虑

bdfygrb

学习了，非常详细的自查报告制度。

mqf

制度非常好， 有了制度后评审要求就不再是空谈，我认为医务人员是很忙，但这不是借口，把新的工作当常规做嘛。

潘盼

谢谢您老师！您的自查报告借用了

nyzxyy

学习了，非常详细的自查报告制度。

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非常好的自查报告制度

文文才

实用性的自查报告制度、谢谢老师

七夕

报表由谁填写的问题，我们计划科室监控小组成员填写，正是为了解决各自不知道各自组的耐药菌发生情况的现象，因为我们要求MDRO发生需要在早上交班中有提及的。

请问前辈：能否晒一下您的报表呢？企盼！！！

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不错的方法，6后面是不是还有内容啊，能不能全面分享

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实用性的自查报告制度、谢谢老师

safihu

这个是本月的追踪分析 ：
一、   医院感染管理工作科室自查上报情况：

1.   从2012年6月1日起各科室根据医院感染自查上报系统的要求指定专人负责按上报系统内容做好科室自查上报工作。

2.   自查内容包括：科室自查手卫生依从率、手卫生正确率（填写具体数据）、本月科室发生MDRO例数、如有3例以上（包括3例）MDRO发生，科室是否均采取隔离措施并讨论、本月医院感染管理科各类途径（书面、飞信、电话）反馈存在问题的整改情况、本月有无感染疑似暴发事件、本月向医院感染管理科上报的事件。

3.  7月应上报科室71个，已经上报的科室共70个，自查上报率为98.59%,与上月95.77%提高。截至2013年8月2日仍未上报自查数据的科室有放射科将扣2分（当月28-30或31日前上报）。导管室从3月开始上报的医院感染自查数据均为编造，将扣除相应的质控分并报告上级主管领导。

4.   部分科室自查数据与我科调查数据不相符，乳腺科上报手卫生正确性4次，正确次数96次，合格率96%明显不正确，口腔科门诊、乳腺中心、消化一病区等科室手卫生自查依从性高，而我科在检查时发现依从性相对较低，医务人员手卫生意识差。各科室应使用统一的手卫生调查表，保留原始手卫生依从性及正确性调查表，如自查发现手卫生依从性未达到当月医院要求的依从性考核数值，应培训后再次进行调查促进手卫生依从性的提高。泌尿外科一病区、乳腺科均上报两次数据，数据明显不相符，我科将对可能存在问题的数据进行抽查。

5.   上报科室收到医院感染管理科当月反馈的科室有25个，均有书面指导意见进行整改，从整改效果看，注射室、感染科等科室对问题整改较7月份检查已经持续改进。

6.   手卫生依从性及正确率自查情况：全院自查上报手卫生依从性为2184/2556 (85.45%)与上月83.09%相比有所上升，手卫生依从性观察例数大部分科室符合自查要求，手卫生依从性的计算更加准确。

7.   手卫生正确性为91.47%（1051/1149）,与上月90.87%基本持平。

8.   手卫生依从观察例数较多且依从性较高的科室为：南院ICU、产科二病区及儿科二病区等均≥95%，符合三级综合医院手卫生依从性要求，所有科室自查手卫生依从性均>60%。

9.   我科反馈部分临床科室上报的依从性观察次数仅3例次，观察数量太少会影响依从性计算，观察偏倚太大，不能够正确得到准确数据，应当按WHO手卫生依从性观察的要求，至少观察到30次指征的手卫生执行情况进行计算。本月大部分科室上报例次明显增加，但上报数据仍存在问题，如磁共振、口腔科、乳腺中心、妇科一病区、核医学、门诊部、乳腺科、泌尿外科一病区、中医科、ICU、内分泌、超声科、体检科、心功能科、西院妇产科、高压氧科、眼视光科、干保中心等科室手卫生自查次数过少少于30次或未上报观察例次。以上科室如果在30分钟内观察到的医务人员出现手卫生次数过少可以多次观察，汇总当月多次观察的手卫生依从性上报。

10. 本月MDRO感染患者检查3例以上的科室有泌尿外科一病区、康复科、神经一病区、普外二病区，以上科室均进行了讨论，具体讨论情况我科将在7月进一步检查核实。

11. 本月没有疑似医院感染疑似暴发事件上报。

12. 本月向医院感染管理科上报的事件做得较好的科室：产科二病区对医院感染工作中存在问题提出较好建议，主要问题及回复如下：

1)  3号楼病房的手消液的使用期限是否是它的有效期内？整瓶的手消液开启后的使用期限是多久？。

   我院所有手消毒剂开启使用后均为60天有效期。



医院感染管理科
二O一三年八月五日

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老师做的真好，下载学习了。请问老师:各科室如何制定本科室的医院感染管理制度，我们医院基本是照搬我们的制度，没有结合科室的工作实际，难管呀。