【案例分析】预防性抗菌药物使用合理性的点评

戈壁胡杨

彩虹在心中 发表于 2011-12-20 00:07

                               
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多谢戈壁胡杨老师，我考虑的不周。

老师分析细致入微，药学功底可见一斑。向您学习

彩虹在心中

戈壁胡杨 发表于 2011-12-20 00:10

                               
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老师分析细致入微，药学功底可见一斑。向您学习

您过奖了，肯定还有一些错误或不妥当之处，我等着老师纠正，以待提高。
因表格过大，有些年龄等只好去掉，有些字贴到回复上位置就变化了，不大好调了。

戈壁胡杨

彩虹在心中 发表于 2011-12-19 23:58

                               
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因表格大，重新上传。为了看得更加清楚，我将胡老师提供的资料粘贴到Excel表格中，试着模拟点评一下，不当之 ...

请教老师，表中用量、天数好理解，对于“次数”，应是使用天数的总次数吧。

彩虹在心中

戈壁胡杨 发表于 2011-12-20 00:21

                               
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请教老师，表中用量、天数好理解，对于“次数”，应是使用天数的总次数吧。

我对表里的“次数”也是这样理解的。

小敏鱼飞

首先谢谢胡教授提供的论点，让我们在讨论中学习到了很多东西。我也谈谈自己的挫见，欢迎指正。
1、头孢孟多属于头孢二代，可用手术预防；
2、奥硝唑用药天数2天，次数为5次，应该tid给药，此处不合理。因为，奥硝唑的t1/2为14小时，故一天2次给药即可。同意张老师意见，建议临床使用甲硝唑（价格便宜）。
3、头孢尼西的用量为2g，作为预防用药剂量偏大了。2g，bid，就是超剂量使用。该药说明书：****一般每日0.5g－1.0g, 分1-2次；对重症、难治感染，****可增至每日2g。
4、头孢美唑属头霉素类，我院管理是不能用于预防用药，理由（1）卫生部文件规定，预防用药选头孢一、二代，不包括头霉素类。（2）价格偏高；（3）该药属二线抗菌药物，预防用药尽量选用一线抗菌药物；（4）产ESBL的药敏，头孢西丁是敏感的，但治疗往往是无效的，记得Sa管说过，头霉素类容易诱发ESBL的产生（不知道记错没有，有待考证）。（5）头霉素类抗菌活性较强，对厌氧菌作用强，在儿科的支气管炎、肺炎，肝胆外科妇科的抗感染治疗中效果较好，为保护该药的治疗效果，所以，手术预防用药就不再用了。
5、头孢地嗪不建议用于预防，该药是唯一兼具广谱强力抗菌和免疫调节活性双重作用的，主要用于呼吸道感染、尿路感染、盆腔感染等。
6、腔镜左半结肠切除术，单用奥硝唑预防不合理，不能只预防厌氧菌，建议选用头孢二代或头孢曲松。
7、肝右叶部分切除术，选用的氨曲南属单环类，在头孢类过敏时，预防革兰氏阴性菌时才应用预防。在这个切除术中，还要预防皮肤切口的感染，应联用克林霉素预防阳性菌。
8、乳腺手术、甲状腺手术属I类切口，可不使用抗菌药物预防，如有高危因素，可选用头孢一代，应在24小时内停药。

icchina

小敏鱼飞 发表于 2011-12-20 09:52

                               
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首先谢谢胡教授提供的论点，让我们在讨论中学习到了很多东西。我也谈谈自己的挫见，欢迎指正。
1、头孢孟多 ...

案例点评，越来越专业！说明，我们的感染管理科，管理围术期抗菌药物预防性应用，是有资格的。
希望更多的朋友，提供案例，并积极参与讨论。

青霉素

对抗菌药物使用的合理性，各专业也有知己的说法，我根据抗菌药物临床应用导则，抗菌药物在围术期应用及医保政策作一下点评，应胡教授的倡导，我们来讨论，充实一下知己吧。

青霉素

关于介入手术的抗菌药物使用，没有太多的建议，只知道心导管非治疗是不主张使用抗菌药物的。

chenqiong

路过了，学习，谢谢各位老师！

桂花香

icchina 发表于 2011-12-20 10:24

                               
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案例点评，越来越专业！说明，我们的感染管理科，管理围术期抗菌药物预防性应用，是有资格的。
希望更多 ...

小敏鱼飞可是药学专业出身的，果然非常专业！我相信院感人也能这么专业，只要我们肯学习。

吕永红123

小敏鱼飞 发表于 2011-12-20 09:52

                               
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首先谢谢胡教授提供的论点，让我们在讨论中学习到了很多东西。我也谈谈自己的挫见，欢迎指正。
1、头孢孟多 ...

又学到一些关于要学的新知识，谢谢小敏鱼飞老师！

icchina

青霉素 发表于 2011-12-20 11:33

                               
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关于介入手术的抗菌药物使用，没有太多的建议，只知道心导管非治疗是不主张使用抗菌药物的。

今年卫生部的整治方案中，卫生部将介入手术的抗菌药物预防性使用，列为重要内容，我认为很英明！这种操作越来越多，也是抗菌药物不合理使用的重要领域，我们需要学习证据，建立正确理念。

请大家对4楼的案例，进行点评。

彩虹在心中

icchina 发表于 2011-12-19 00:08

                               
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a看看内科操作--增加难度！

胡老师贴出的内科操作题怎么没有人答啊，我斗胆试一下，是想得到老师们的指点，不对之处请老师们指正。
个人观点：
1、a．ESD（内镜下黏膜剥离术）b.食管静脉曲张血管结扎术c.TACE（经导管肝动脉化疗栓塞术）d.肝动脉造影化疗栓塞，均属于非手术操作，0级切口。
2、a、b非手术操作经过消化道，可以按照Ⅱ类手术预防性应用抗菌药物。用药种类：可以选二代头孢，剂量按照说明常规剂量，时间术前30分钟至2小时，术后48-72小时停药。
3、c、d 也属于非手术操作，可以按照Ⅰ类手术切口不用预防性应用抗菌药物，但因同时化疗，病人免疫力低下，可以预防性应用一、二代头孢，用药时间48-72小时，剂量按照说明常规剂量应用。
4、头孢唑肟钠属于三代头孢。头孢西丁是头霉素类药，抗菌谱相当于二代+厌氧菌，特点是对厌氧菌有效，对产ESBL菌有效，缺点是对G+、G-抗菌效力不如二代头孢，容易诱导产AMPC酶。乳酸左氧氟沙星片属于喹诺酮类，对G+、G-都有效。按照3、4说明这四种非手术操作以首选二代头孢为佳，也不需要联合用药。

我在38#对外科手术预防应用的试评，等着老师们拍砖呢，大家都给我留面子也没说，也许是我用表格的方式，没有具体说明原因吧，我已修改增加一些文字说明，期待老师们批评指正。

gemao

从外科医生的角度谈谈看法。
   国家的规范是原则性的东东，在临床监管是一定要与具体的手术情况相结合，不能从手术名称上套用国家的指导原则，一刀切，这样会造成“冤案”的。现在进行抗菌药物检查专家，从外科出身的较少，检查中往往根据手术名称来判断抗菌药物使用的合理性，外科医生颇有微词。
   诚然，现在外科医生中普遍存在把抗菌药物当成预防术后感染的保险药物，使用时间越长越安全；对病人讲：“我已经用到位了”，再出现问题，就是“隔墙扔砖头，砸着谁谁倒霉。”个别医生甚至把术后的应激反应作为使用抗菌药物的依据，长期使用抗菌药物，这些现象当然不对。

结合上面的病例，谈谈自己的看法，对于具体的用药不做点评（因为医生偏爱此药，非技术原因），：
    外科医生认为：消化道内厌氧菌普遍存在，口腔中都有厌氧菌的存在，何况食道、胃肠、胆道呢，因此在消化道手术中使用硝基咪唑类药物是整个消化外科的常规（此处只讲现状）。

    胃癌根治术要看是常规的胃癌根治还是扩大的胃癌根治。一般常规的胃癌根治使用到二代头孢菌素足够，联合使用也不为过。但是在标准的胃癌根治术中极易损伤横结肠或结肠中动脉，一旦损伤，手术切口的性质明显发生改变，此时该如何考虑？绝大部分外科医生会遵守“将在外，君命有所不受”的原则，保证病人安全，抗菌药物使用时间势必延长。尤其是术前已经考虑到侵犯结肠、胰腺的手术或有结肠损伤危险时，还需要进行肠道准备。

    近端胃大部切除联合脾切除 如果不是恶性肿瘤的话，这个手术名称说明术中可能损伤脾脏血管或脾脏损伤而被迫切除脾脏。脾脏切除术后会出现患者白细胞明显上升，伴有发热，症状与感染相似，此时用还是不用？脾脏切除后，机体缺少破坏白细胞的场所，从而造成白细胞的升高，这可以说是术后的反应，不应该使用抗菌药物，机体适应后，白细胞会下降到正常，大约在术后一周到二周的时间。然而，脾切除后，患者会发生“脾切除术后爆发性链球菌感染”，往往致命，需要每月注射长效青霉素半年，这时算预防性用药还是治疗性用药？
     
     胆总管切开加胆肠吻合  胆道是腹腔感染的高发区，一旦胆汁引流不畅后，很快就会出现胆道感染，那么细菌从哪里来的呢？胆道另一个不利的因素就是疾病的复杂性，以前“蒋筑英”就死于急性胆道感染，从发病到死亡没有多少时间。而且胆道手术急诊多，急诊收治入院后，经过抗菌治疗，病情稳定，再进行手术，此时是算选择性还是急诊手术？从手术名称上“胆囊切除术”肯定归于选择性手术，按照预防性用药；而实际情况是炎症控制期，炎症尚未完全消散，应按照治疗性用药。我不知道这个病人是否是急诊，但是从手术名称上看，该患者至少已经经历过胆囊切除术，而且术后再发胆总管结石，胆总管结石病变时间较长，胆管壁功能破坏，才行胆肠吻合。胆肠吻合后，肠内容物更容易进入胆道，感染风险增加。因此对于胆道手术，包括胆囊手术，一定要结合病史和手术记录来看。有些胆囊病人就诊时胆囊结石发作已经一个月，门诊收入，选择性切除，但是术中发现胆囊坏疽，胆囊内积脓，这时还能按照预防性用药考虑吗？

     贲门血管离断术是手术治疗门静脉高压的一种方法，首先要切脾（一类清洁切口），但后把食道下端、贲门周围曲张的血管切断，但食道粘膜下的血管却无法处理。因此，现在的做法是：横断食道，彻底切断所有曲张血管，使用吻合器从胃内将食道与胃再吻合，注意，此时要打开胃（二类切口）。这个操作将手术切口的定义改变。
腹腔镜手术等同于开腹手术，用药参照开腹手术。腹腔镜手术仅仅增加的医师手术操作的难度，没有增加手术感染的风险。
胰十二指肠切除术联合肝十二指肠韧带淋巴结清扫术， 是普外科最大的手术，涉及胃（消化道）和胆道的重建，吻合多，国内绝大部分的外科医师在此病例上使用抗菌药物的时间不会少于一周，手术创面大，吻合口多，难免留下残余感染的机会，但是不用又不放心。手术本身并发症就很多，谁也不敢说跟感染没关系，总之还是保险。个人认为这种病例不要强求。
左半结肠和直肠癌手术，在外科医生严重往往被认为是三类切口，一般常规用药一周。尽管术前肠道准备和口服抗菌素，但似乎国内没有对预防性使用抗菌药物不超过48小时进行临床研究，研究中一旦出现感染，没有人会支付赔偿的。个人认为经过正规的肠道准备和口服抗菌素的选择性结直肠手术可以被认作二类切口，急诊手术，或术前已经出现肠梗阻症状，或者肠道准备不充分的病人，应按照三类切口考虑。从而引申出一个问题：痔手术是否要使用抗菌药物，如何使用？

      
       肝右叶切除  凡涉及胆管的手术均应按照二类切口计算，同时肝脏又是丰富的血窦组织，胆管与血管同时暴露时，极易造成血流感染。所以此时选用抗菌药物应以抗革兰氏阴性菌和厌氧菌的药物为主。注意卫生部颁布《抗菌药物合理使用指南》是针对切口感染提出的方案，对于结直肠手术、胆道手术，腹腔感染远比切口感染重要，因此，外科医生在选择抗菌药物时往往针对术后腹腔残余感染，而非切口感染。

      单纯的***肿块、***象限切除可以不使用抗菌药物，但是乳腺癌改良根治术应该使用。乳腺癌保乳手术或前哨淋巴结切除术，因手术创伤范围相对较小，可以不使用。肿瘤手术不是使用抗菌药物的指征。

       甲状腺手术一般均可以不用抗菌药物，甚至甲状腺癌。目前局限于一侧腺叶内的甲状腺癌的标准手术是患侧全切除加峡部切除，创伤不大；需要使用抗菌药物的是扩大清扫，手术范围上达下颌骨，后至胸锁乳突肌，下至锁骨上，暴露范围包括颈部大血管，部分需要暴露肺尖，胸导管等等。

    对于外科抗菌药物的检查，在一类清洁切口手术时，可以按照卫生部的规范；但是到了二类切口时，情况就会变得复杂，一定要结合病史和手术记录判断，不能贸然根据手术名称判定。

现在药物使用的最大问题（包括抗菌药物）是缺乏临床药师的指导，而我国临床药师队伍的建设又是相当相当滞后的。
检查的时候，三级医院临床药师的人数都是达标的，但是有几个人能真正指导临床用药呢？
药品作为医院盈利的重要手段，在目前的体制下是不可能完全规范的（有点悲观情绪）。临床医生根本不会把这个关乎生计的权利放给临床药师，一个不懂药理、药代动力学的医生如何能把药物用到恰如其分？

彩虹在心中

gemao 发表于 2011-12-20 23:05

                               
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从外科医生的角度谈谈看法。
国家的规范是原则性的东东，在临床监管是一定要与具体的手术情况相结合，不能 ...

其实，我院的普外科医生在做上述提到的手术中也基本上是选择二代或三代头孢联合抗厌氧菌药物，他们觉得这样应用更安全，用药时间也多在5-7天，甚至更长。期待抗菌药物应用原则能更加细化。

戈壁胡杨

gemao 发表于 2011-12-20 23:05

                               
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从外科医生的角度谈谈看法。
   国家的规范是原则性的东东，在临床监管是一定要与具体的手术情况相结合，不 ...

老师的观点在临床经常碰到，外科主任们常是“不用抗菌药物出现感染问题，你负责？”。如何让主任们改变一些习惯性思维和做法，积极投入到围手术期管理的每个细节来预防手术感染，院感人的力量显得单薄了。

星火

icchina 发表于 2011-12-19 23:51

                               
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“说某某大城市大医院都随便用，哪有限制的？”

那是以前的事，现在不一样了。管制越来越严了。

我院一外科主任因为抗菌药物应用袒护自己的工作人员，而被调离医院。

天涯丽人

戈壁胡杨 发表于 2011-12-21 03:43

                               
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老师的观点在临床经常碰到，外科主任们常是“不用抗菌药物出现感染问题，你负责？”。如何让主任们改变一 ...

作为预防专业出身的院感人，谈到抗菌药物使用管理，针对实际病例提出意见，确实难度很大，一般情况下只能照搬原则，这样的学习很难得。即使任重道远，亦应不懈努力。

兰兔

检查表好实用，下载学习了。

戈壁胡杨

zhangfh(星火） 发表于 2011-12-21 08:07

                               
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我院一外科主任因为抗菌药物应用袒护自己的工作人员，而被调离医院。

有魄力，向老师学习