台大医院误将一名艾滋感染者的器官，移植给5名病患

石桥wshh1975

zhangfh(星火） 发表于 2011-8-28 21:00

                               
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除了五名器官受赠病患极可能感染艾滋病，共有47名医护人员也存在感染艾滋风险。如果“卫生署”给予最 ...

"47名医护人员也存在感染艾滋风险"？
此消息值得怀疑。
HIV是经血传播，又不是空气传播，也不是接触传播？
47人？难道台大医院不执行标准防护吗？
很可疑啊！

KB2000

手术前不是都要进行输血前五项的检查吗，不是必须等结果出来了才进行手术吗，为什么会出现这种情况

郑盼盼

怎么会犯如此低级的错误。难以置信！

小雨花

zhangfh(星火） 发表于 2011-8-28 12:27

                               
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链接：2007年美国芝加哥4名病患接受同一捐赠者的器官，却全都感染爱滋病毒与丙肝（术前抽血未验出）；2007年 ...

中国大陆换肾回去检查到艾丝病？应该是三家医院的，术前十项不会不做吧，或者供应室器械消毒不过关？她在大陆做手术时是窗口期？

星火

wshh1975 发表于 2011-8-29 09:45

                               
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"47名医护人员也存在感染艾滋风险"？
此消息值得怀疑。
HIV是经血传播，又不是空气传播，也不是接触传播 ...

中新网8月29日电 综合台湾媒体消息，台湾大学医学院附设医院(台大医院)发生创院以来最严重的医疗疏失，台大医院院长陈明丰28日紧急召回所有主管开会，相关人员担忧感染病患提起民事诉讼，要求巨额赔偿金。

台湾《联合晚报》指出，一位邱姓男子23日不慎在家中坠楼、送到新竹南门医院被判定脑死，24日家属同意捐赠器官，成大医院也接获台大医院通知，24日傍晚台大器官移植小组进开刀房摘除器官，摘下的心肺肾等器官，火速移植给台大和成大医院5名患者，但25日，台大医院发现检验结果书面报告为阳性，以致误将艾滋感染者器官移植给病患。

台媒批层层疏漏酿严重医疗事故

报道指出，在台湾，现行艾滋病非属重大伤病加上保护感染者，因此不会特别注记在健保卡上，艾滋感染者若因艾滋病到医院就医时，需另外出示医疗卡。因此当意外坠楼的邱姓男子被送到医院急救、判定脑死时，从健保卡无从得知他是否有艾滋病。而邱姓男子家属没有联想到他是同性恋，属于艾滋病高危险群，错失第一道防线。

另外，目前医院没有向台湾卫生主管机关查询列管艾滋病患的程序，而是由医院自行检验。艾滋感染者是在新竹南门医院捐赠器官，血液检体送到台大医院检验，台大协调师出差到新竹，和台大医院检验部电话联系，不知是检验师口误，还是协调师听错，误将reactive(阳性)当成non-reactive(非阳性)，发生严重错失。检验书面报告正确，只是移植团队在摘取器官进行移植时，没有依规再次检视，又错失最后防线。

台大内部封口令 担心巨额赔偿金

这两天，台大医院上下笼罩在前所未有的低气压中，医护人员士气低落；因院方下达封口令，面对媒体追问，参与移植医医护人员都禁口。据转述，台大医院院长陈明丰对此事件感到痛心，要求院内同仁应深刻检讨。

报道指出，台大医院内部已展开调查，面对“卫生署”的最后期限，30日必须提交完整报告，参与此事的院方管理人士说，愿虚心面对“卫生署”的调查检讨。

一名参与移植手术的台大医师透露，院方检讨发现，跨医院捐赠器官为疏漏关键之一，因为无法透过计算机查阅他院病历及检验报告，只要一人稍有疏失，其它移植团队根本无从纠正，因而铸下大错。

这名有十多年移植经验的医师指出，台大这次犯了错，如果其它医院没有记取教训，恐怕将来还会有人重蹈覆辙。

他指出，这名艾滋器捐者是在新竹南门医院，台大医院获悉有人愿意捐器官后，即派器官移植协调护理师前往接洽，并由专人把血液检体送回台大检验。这名医师说：“问题是，这名病人并非台大病人，也没有病历，只能设一个‘虚拟病历’，加上器官捐赠须与时间赛跑，往往靠电话连系，只要一方讲reactive(阳性)，另一方却听成non-reative(阴性)，就会出错。”

台湾移植医学会理事长李伯璋表示，基于各医院对于器官劝募医院负责检验的“信任关系”，分配到器官的医院都会相信对方提供的检验报告，也没时间再重新检验，才造成不可挽回的错误。

除了提出报告，院方管理人士透露，医院也有“沙盘推演”，面对未来可能的民刑事或行政处罚，刑事部分依经验，有机会争取缓起诉；比较担心的是民事诉讼，要赔偿受害病患巨额金钱，万一医护人员被感染也得赔偿。

xjl123

失败啊，在医院工作怎能如此疏忽？

快乐梅豆豆1

惊人的消息，能举一反三，自查自纠。其实不止是艾滋的事，所有关乎健康的事都得仔细认真。台大医院还是一家很好的医院，无论管理、还是技术。至于我们还有很大的差距，更需反思和整改。

小雨花

zhangfh(星火） 发表于 2011-8-28 21:00

                               
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除了五名器官受赠病患极可能感染艾滋病，共有47名医护人员也存在感染艾滋风险。如果“卫生署”给予最 ...

不管怎么说，在窗口期还是不宜参与手术。

金陵

一个流程的失误导致整个事故的发生,细节的管理很重要.

石桥wshh1975

zhangfh(星火） 发表于 2011-8-29 10:24

                               
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中新网8月29日电 综合台湾媒体消息，台湾大学医学院附设医院(台大医院)发生创院以来最严重的医疗疏失，台 ...

"加上器官捐赠须与时间赛跑"
这句话很重要！
是救命还是避祸，只能靠那一瞬间的良心了！

蓝蜗牛

细节管理很重要，一失足成千古恨！痛心、遗憾！

huanluorensheng

关键是没有执行术前病例讨论与手术安全查对制度，若查对捐献者的病例是很容易发现的；危机值的报告制度是否认真记录。

王周

这不是害人吗？严重失误，要严肃处理。

zhou110456wazy

是啊!作为医生在医院怎莫能折磨疏忽呢？况且还是捐赠折磨严重的问题！强烈建议医院加大监督力度！！！

院感科潘

临床科室与检验科的沟通不到位，电话确认太草率，另外艾滋病的保护患者隐私，以至于家属里丈夫患病，妻子都不知道，可悲.......

谷子

事情发生了，不论是台大，还是台湾卫生署都在第一时间通报社会，非常透明，从这一点可以看出台湾卫生署的工作认真负责，希望能有好的结果！

harmoni

现在这种环境下，医院也是伤不得啊。

kgyl

提醒我们无论什么情况下，标准预防的重要性。

无菌

好事变成坏事，我们做为医务工作者应时时用心呀，这也是现在医患纠纷多的因素，群众已不相信我们了。

monikahuan

竟然会发生这样的事情!~~太不可思议了