台大医院误将一名艾滋感染者的器官，移植给5名病患

星火

台大医院发生移植医学史上最大的医疗疏失。院方误将一名艾滋感染者的器官，移植给5名病患，原本沉浸在获得器官重获新生的移植患者和家属，全都傻了眼，即日起开始接受艾滋药物治疗，包括台大和成大共十多位参与移植手术的医护团队，为避免感染风险，也开始接受预防性投药。

『台大医院误移植HIV感染者器官害惨5家人』台大和成大医院惊传移植的器官来自HIV感染者，除了接受移植的受者无辜，过程当中还有谁还可能接触到HIV病毒？目前研判，抢救器官捐赠者的新竹地区医院，以及后续执刀移植的台大和成大医疗团队接触最密集，现在这些医师在不知情的状况下恐怕已经成高危险群。

星火

链接：2007年美国芝加哥4名病患接受同一捐赠者的器官，却全都感染爱滋病毒与丙肝（术前抽血未验出）；2007年,意大利佛罗伦斯的医院将爱滋感染者的器官移植到病患（病历中爱滋病毒测试呈阴性反应误写）；一名台湾女子7年前花了100万元到中国大陆换肾,手术失败回台大医院洗肾前检验时发现染上爱滋病毒。

星火

zhangfh(星火） 发表于 2011-8-28 12:27

                               
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链接：2007年美国芝加哥4名病患接受同一捐赠者的器官，却全都感染爱滋病毒与丙肝（术前抽血未验出）；2007年 ...

链接：台大医院移植爱滋器官#一位年轻男子在24日坠楼身亡，判定脑死後，经母亲同意主动通知台大医院，表示要捐赠器官遗爱人间。台大团队立即驱车前往新竹，动手术摘取死者的心、肺、肝与2颗肾一总5个脏器，其中除了心脏交给成大医院负责外，其4个脏器都在台大移植完成。

院方证实「检验报告出来的第一时间就是正确的」换句话说，HIV病毒确实有被验出。依照台大医院开刀流程，必须全体人员都确认患者、部位、疾病都没错误後，才会正式进行开刀移植。而这次医疗团队仅以电话确认，没有看到检验报告，不仅让5名患者成为无辜受害者，也凸显出院内沟通的矛盾

星火

链接：『台大医院移植爱滋器官或将受处罚』台湾卫生署表示，台大医院误将一名爱滋病感染者捐赠的器官用于移植，使得接受器官的患者处于受感染的危险中。卫生署医事处说，如果移植导致患者伤亡，台大医院将面临罚款，相关部门将被处以停业甚至吊销营业执照的处分，有关人员将依照医事法规惩处.


我国类似情形对医疗机构的处罚见《艾滋病防治条例》第58条：包括责令限期改正，通报批评，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予降级、撤职、开除的处分，并可以依法吊销有关机构或者责任人员的执业许可证件；构成犯罪的，依法追究刑事责任

星火

链接：『台大医院移植爱滋器官或将受处罚』台湾卫生署表示，台大医院误将一名爱滋病感染者捐赠的器官用于移植，使得接受器官的患者处于受感染的危险中。卫生署医事处说，如果移植导致患者伤亡，台大医院将面临罚款，相关部门将被处以停业甚至吊销营业执照的处分，有关人员将依照医事法规惩处.

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太可怕了，最好的办法就是从现在开始保护好自己的身体

杜鹃鸟

太恐怖了，核对制度到哪去了？令人深思。。。。。。。。。。。。。

lisa天使

移植前的检测结果沟通的不认真，这是一个不幸的事件，希望我们要引以为戒。

露珠一滴

zhangfh(星火） 发表于 2011-8-28 12:31

                               
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链接：『台大医院移植爱滋器官或将受处罚』台湾卫生署表示，台大医院误将一名爱滋病感染者捐赠的器官用于移 ...

纳闷了，难道移植之前没有验血吗？

随风飘尘

移植的患者自己不知道是艾滋病患者吗？从这件事也能看出，有时候一个小小的疏忽酿成这么大的后果？而且不可挽回。

蓝天白云

1、是移植前的检测结果沟通的不认真
2、目前对艾滋病患者实施保密，不让公众知道，所以。。。。。。

魔法师

台湾移植医学学会理事长、成大外科教授李伯璋感慨，“这是移植医学界的一个大灾难，也让台湾在全球留下一个不好的记录！”

魔法师

这也是医院感染控制的新课题

男丁格尔

台大医院表示，院内人员仅电话询问捐赠者的艾滋病毒检验结果，却在发、受话中误将检体HIV抗原检验由“阳性”(reactive)理解成“阴性”(non-reactive)，发生认知错误，并未从计算机检视书面报告。

欧美实际使用的都是
negative，positive

青城山

所以在JCI 评审中的 International Patient Safety Goals 中
IPSG 2：Improve  Effective  Communication   “增进有效的沟通”

看似平常短短的一句话，却蕴含科学与真知！
没有人可想象一次无效沟通导致了世界移植史上的重大医疗疏失。

男丁格尔

这名由家属主动联系台大医院要求器官捐赠的艾滋病感染者之前就已经是新竹市卫生局列管的艾滋病患（7.20号以前是由台北市联合医院负责的），台湾传染病医疗通报存在重大漏洞。

szfqyyjian

这是一次极为惨重的教训，稍有不慎就可能带来无法挽回的损失！

男丁格尔

我们国家，北京协和医院，从1985年报告国内第一例AIDS患者以来的近30年，诊治患者不计其数，包括对HIV/AIDS患者实施的各类、各科别手术，至今没有一例院内感染发生，这说明什么？

standard prevention 是指认为病人的血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹，污染，是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取预防措施。

标准预防是将普遍预防和体内物质隔离的许多特点进行综合，认定病人血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜．接触上述物质者必须采取防护措施．根据传播途径采取接触隔离，飞沫隔离，空气隔离，是预防医院感染成功而有效的措施 1 隔离对象：将所有病人血液、体液、分泌物、排泄物视为有传染性，需要隔离。 2 防护：实施双向防护，防止疾病双向传播。 3 隔离措施：根据传播途径建立接触、空气、飞沫隔离措施。其重点是洗手和洗手的时机。

认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触不完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。其基本特点为：

　　1、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。

　　2、强调双向防护，即防止疾病从病人传至医务人员，，又防止疾病从医务人员传至病人。

　　3、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。

星火

印象中某院角膜移植狂犬病人的角膜引起被移植者发病，很可怕啊。

thysm

感慨啊，做工作不能有任何一点的疏忽，特别是搞医学的