台大事件引发深度的思考-JCI学习分享之“奶酪原理”

快乐天使宝贝

    如果能严格执行各项核心制度，就不会发生，但每个人每时每刻做到那是非常困难的事啊。

若谷

           有一个博士分到一家研究所，成为学历最高的一个人。
　　　　有一天他到单位后面的小池塘去钓鱼，正好正副所长在他的一左一右，也在钓鱼。
　　　　他只是微微点了点头，这两个本科生，有啥好聊的呢？
　　　　不一会儿，正所长放下钓竿，伸伸懒腰，蹭蹭蹭从水面上如飞地走到对面上厕所。
　　　　博士眼睛睁得都快掉下来了。水上飘？不会吧？这可是一个池塘啊。
　　　　正所长上完厕所回来的时候，同样也是蹭蹭蹭地从水上飘回来了。
　　　　怎么回事？博士生又不好去问，自己是博士生哪！
　　　　过一阵，副所长也站起来，走几步，蹭蹭蹭地飘过水面上厕所。这下子博士更是差点昏倒：不会吧，到了一个江湖高手集中的地方？
　　　　博士生也内急了。这个池塘两边有围墙，要到对面厕所非得绕十分钟的路，而回单位上又太远，怎么办？
　　　　博士生也不愿意去问两位所长，憋了半天后，也起身往水里跨：我就不信本科生能过的水面，我博士生不能过。
　　　　只听咚的一声，博士生栽到了水里。
　　　　两位所长将他拉了出来，问他为什么要下水，他问："为什么你们可以走过去呢？"
　　　　两所长相视一笑："这池塘里有两排木桩子，由于这两天下雨涨水正好在水面下。我们都知道这木桩的位置，所以可以踩着桩子过去。你怎么不问一声呢？"
　　　　学历代表过去，只有学习力才能代表将来。尊重经验的人，才能少走弯路。一个好的团队，也应该是学习型的团队。

sunbrianzhen

过期的药存在，大意的人存在，患者存在，错误的几率存在，当特定情况发生时，悲剧就发生了， 每个环节都是带孔的奶酪

XIA雪山飞舞

“奶酪原理”确实很简单，但要做到深刻理解并将其牢牢树立在头脑中，无疑对防范差错及事故的发生有重大的现实意义。
院感无小事    院感人要牢记

海燕8008

      "奶酪原理”针对安全事故和质量事故，虽然每一件看起来不会有什么影响的小事情，层层相扣，步步出错就会带来巨大的隐患，凡是有可能出错，就一定会出错。控感虽然都是从细节出发的问题，我们有完善的制度条例，但是要真正实施下去才会在每个流程上找出问题，串联起来就会得以解决。善于发现安全隐患并有效堵塞疏漏，加强岗位风险提示和关键环节风险控制是在感染预防和控制上的重要因素。

海燕8008

缺的是执行制度的人，制度规范多，严格按照制度规范做的少，这体现一个问题，习惯了制度和现实执行的分离或者学习不到位，也可以说到医院实际情况就是面对现在的医疗行业，医务人员的劳动时间已经远远超过正常工作的负荷量，事多人少，一个人当两个人用，这种情况比比皆是，这也许也是引发安全事故的一部分小原因，“奶酪原理”促使我们更深层次的去思考，制度和实际运行脱轨的原因。只有自我完善才能够去更好的执行和回报，完善他人。