台大事件引发深度的思考-JCI学习分享之“奶酪原理”

男丁格尔

“奶酪原理” 是安全管理方面的重要理论，讲的是尽管光线很难穿透叠放在一起的若干片奶酪，但事实上每一片奶酪上面都有若干个洞，这些洞代表着每一个作业环节可能产生的失误或技术上存在的“短板”。在只有一片奶酪的情况下，当失误发生或技术短板暴露时，光线即可穿过该片奶酪；如果有一叠奶酪，当光线与第二片奶酪洞孔的位置吻合，可以继续穿过第二片奶酪；当多片奶酪上的洞刚好形成串联关系时，光线会完全穿过，表明安全事故或质量事故必将发生。

其实，“奶酪原理”确实很简单，但要做到深刻理解并将其牢牢树立在头脑中，无疑对防范差错及事故的发生有重大的现实意义。毕竟，医疗活动中绝大部分差错甚至事故，都源于医务人员行为的违规、懈怠或疏忽大意。不要盲目相信上一个环节或前一个程序做到了准确无误，而要坚持从我这里从零做起。这是“奶酪原理”带给我们的最大启示。

二道桥的羊肉串

我觉得看了这个帖子最大一点体会就是，像院感一样，院感没小事，一旦疏忽大意，就会酿成大祸。个人小见

青城山

奶酪理论是患者安全管理中著名理论。
对于患者安全管理：
从个人而言：应尽可能地减少每一张奶酪上面的“孔洞”，这意味着医疗活动中，“严格查对”的制度落实绝不能走过场。“三查七对”是护理工作的核心制度，执行过程中不能有任何松懈和侥幸的心理。因为，护理工作的每一步、每一个环节都有出现问题的可能。

从系统而言：异常事件，绝不是某个人或某一环节偶然出现的问题，而是相关医疗护理行为的每一个环节上都有疏漏，都没有被及时发现和有效纠正。也就是说医疗疏失其实更多的是系统问题。一片片奶酪可以是部门内一个一个的人，也可以是医院内工作的上下游部门，当每一个人、每一个部门都没有把好自己的关口时，就是每个环节上的疏漏都吻合在一起的时候，也就是奶酪穿通的时候，错误就成为了必然。
发生问题时，我们更主要的是要从系统寻找原因。

通过这件事情警醒医院管理者及医务人员提升危机管理意识，善于发现安全隐患并有效堵塞疏漏，才是至关重要的。

xuxin

由于人非机械做事准确性差随意性强，所以在大部分情况下叠放在一起的奶酪是不会被光线穿透的，也就是说发生事故是少数情况发生的“倒霉”事件。我想这种想法应该是很多领导者或管理岗位上的中层干部在有意识或无意识中的一个普遍的观念。
所以偶有参点建议：
1、要有严格可执行性强的制度做约束。
2、要在严格制度要求和认真自律的角度开展领导教育，并实现示范效应。
3、要有认真自律善于学习的中层干部，敢言擅行。并且在有真正能上能下的机制和中层可以对领导用脚投票的社会用人机制。

一点拙见，不知是否值得拍砖！

水墨画

“不要盲目相信上一个环节或前一个程序做到了准确无误，而要坚持从我这里从零做起。”
确实，每一个人都关注细节，做好自己的工作，哪怕是一件小事、一个小螺钉、一枚小缝针、一块小纱布，都能杜绝医疗事件的发生。院感工作更是如此。

xuxin

在微观的层面上的，我们的规范和制度做了很多，从三查七对到三查八对，从手卫生规范到规范使用抗菌素的责任状。所用这些最终要人去执行，要发现系统性的问题并用适当的人来解决可能才是根本上的办法。所谓“精做身边事，拥有系统观”。

护理院感

这让我想起曾经看过的“海恩法则”，100—1在数学公式里的答案是99，但在细节化管理中其答案是100—1=0。作为管理者重在于务实，必须从小处着手，抓细节管理，才能确保环节质量，提高整体质量。

星火

https://bbs.sific.com.cn/forum.ph ... amp;page=2#lastpost
发生悲剧的事件，警示后来者时刻汲取教训，人命关天！

露珠一滴

我们医院的安全管理是由副书记分管，工作十分到位，在院周例会上常强调：“安全无小事，责任重于泰山”，是啊，不管是医疗、护理、院感、消防、还是后勤，没有不重要的环节。“奶酪原理”给我们的启发是，每件事每个细节其实都存在安全隐患，我们不可凭空想象，凭经验办事，而是要时刻积极寻找薄弱环节，查漏补缺，不留死角，不走过场，要加大安全生产的宣传力度，让每一个医务人员都牢固树立“安全第一”的思想，形成合力，真正把安全隐患消灭于萌芽中。

草原星空

xuxin 发表于 2011-8-28 16:53

                               
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在微观的层面上的，我们的规范和制度做了很多，从三查七对到三查八对，从手卫生规范到规范使用抗菌素的责任 ...

我们从来不缺制度、不缺规范，缺得是执行制度的正确态度。

柳莹依

安全管理方面的理论海恩法则、奶酪原理。。很多。https://bbs.sific.com.cn/forum.ph ... 3%B6%F7%B7%A8%D4%F2  我们的每一项核心制度可以说都是由血的教训凝结而成的，但在执行层面或因心存侥信或因一时“搭错线”就那么稀里糊涂铸成看似“低级”的大错。国内有，国外也有，记得“患者安全联盟”的导火索之一就是美国就连续发生了几例给乳腺癌患者使用了超大剂量化疗药而死亡的错误。
    我还有一个体会，这样的“低级错误”通常还不是在最忙或抢救过程中发生，反而是在不是那么忙或平素状态下产后，或许忙的时候，头脑中的弦绷得较紧，查对制度等各种制度执行到位？？

米奇朋克

其实奶酪原理的本质是过程控制论，但是非常讽刺的是人类所设计的很多程序(广义，非独指电脑程序)从娘胎里出来就存在缺陷，之后所出现的错误其实都是注定的，应用的人只是在尽力减少犯错的机率而已。奶酪为何一定要有洞，没有洞不能食用吗？非也！那么一块实心的密不透风的奶酪怎么会有光线穿过？它又不是透明的果冻？所以要从本源上思考问题，即便环节繁冗、结构复杂，我们也要剥脱蝉茧看本质，这被称之为“本源控制论”。

男丁格尔

柳莹依 发表于 2011-8-28 22:56

                               
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安全管理方面的理论海恩法则、奶酪原理。。很多。https://bbs.sific.com.cn/forum.php?mod=viewthread ...

柳版说得极是。至少，我感受最深的就是，我们的事故、错误，确实几乎很少在抢救、救灾等紧急状态下发生。往往是大家觉得习以为常的时候，事故就“不知不觉”的发生了。
大家说LD不重视医院感染工作，究其原因，还不是因为，院感重大事件的发生，与我们日常监测的鲍曼、铜绿、肺克相比算得上“偶然事件”但每次事件过后，我们是否又静下来深思事件发生的必然呢？
举个例子，现实的例子，就是此时此刻，我们的会员单位，在基层，手术室，依然会有浸泡消毒灭菌手术器械、缝线的单位，那么，龟分支杆菌的SSI发生就是必然，而绝非“偶然”，不是吗？
不知道什么原因，导致最近医疗事故频发，但我们绝对可以静下来，分析、评估，我们日常工作的缺陷、风险，制定持续改进的措施与建议，这不是很有意义的工作么？

wxygrk

这么低级的错误能发生在台湾，悲哀，我们也应警惕

金陵

美国也曾发生过,台湾不是首例.
如果每个人都能按制度和规范操作,就能避免奶酪小孔的存在,就不会出现差错和事故.

蓝鱼o_0

本例子是将管理学理念、观点和医院感染控制结合的良好典范。的确，感染控制中暴露的问题从来都不是单一原因导致，比如医护人员的感染控制观念，硬件设备，软件资源，领导重视、政策支持等等因素，这些复合的“奶酪”空洞，当在某一时刻同时发生，则由可能导致感染爆发，因此我们必须要防微杜渐，未雨绸缪，从小的方面的入手。这是本实例我的一点启示，受益匪浅！

xxxxxx666666

一声叹息！

绿叶

奶酪效应是管理漏洞的结合，造成很多无法挽回的结果。我们一直在强调系统管理，来减少个人的差错，在医院比工业要难做很多。同样医院感染管理如一不小心就会出现很多的不良后果，我们的责任重大啊！

lihongyu333

奶酪原理、海恩法则都是我们要牢记在心的法则。

沧浪之水

下面所引例子虽然发生在去年，但仍然能给我们一些启迪。

依“奶酪原理”查安全隐患
北京 杜淑英 王全虹 顾跃静
    据媒体报道，东北某传染病医院为17名麻疹患儿误输入已过期半年之久的“肌苷葡萄糖注射液”，引发医疗纠纷，致使患儿家属聚众围堵医院，要求医院给出解释并救治患儿。事发后，当地卫生主管部门立即展开调查，并组织专家对患儿逐一进行会诊。之后，卫生部门对当事的医护人员分别作出下岗、免职及给予记过处分的行政处理。这一事件再次印证了“奶酪原理”，希望能引起广大医院管理者的高度警惕。
　　“奶酪原理” 是安全管理方面的重要理论，讲的是尽管光线很难穿透叠放在一起的若干片奶酪，但事实上每一片奶酪上面都有若干个洞，这些洞代表着每一个作业环节可能产生的失误或技术上存在的“短板”。在只有一片奶酪的情况下，当失误发生或技术短板暴露时，光线即可穿过该片奶酪；如果有一叠奶酪，当光线与第二片奶酪洞孔的位置吻合，可以继续穿过第二片奶酪；当多片奶酪上的洞刚好形成串联关系时，光线会完全穿过，表明安全事故或质量事故必将发生。
　　这一原理似乎与上述“错输过期药”的事件毫不相干，其实则不然。笔者认为在上述“错输过期药”的事件中，“奶酪原理”恰恰具有重要的启示。
　　首先，应尽可能地减少每一张奶酪上面的“孔洞”，这意味着医疗活动中，“严格查对”的制度落实绝不能走过场。
　　“三查七对”是护理工作的核心制度，执行过程中不能有任何松懈和侥幸的心理。因为，护理工作的每一步、每一个环节都有出现问题的可能，是否严格查对与问题的发生率完全呈正相关。
　　其次，“误输过期药”不良事件的发生，一定不是某个人或某一环节偶然出现的问题，而是相关医疗行为的每一个环节上都有疏漏，都没有被及时发现和有效纠正。正像“奶酪原理”一样，每个环节上的疏漏都吻合在一起时，“错输过期药”的错误就成为了必然。也就是说，任何一次医疗安全事故或差错的发生都并非偶然，其背后都有酿成事故的必然因素。
　　第三，隐患管理最能体现管理活动的效能。我们姑且不去分析对涉及“错输过期药”相关人员的责任追究是否能够既治标又治本，仅就医疗安全管理而言，通过这件事情警醒医院管理者及医务人员提升危机管理意识，善于发现安全隐患并有效堵塞疏漏，才是至关重要的。
　　其实，“奶酪原理”确实很简单，但要做到深刻理解并将其牢牢树立在头脑中，无疑对防范差错及事故的发生有重大的现实意义。毕竟，医疗活动中绝大部分差错甚至事故，都源于医务人员行为的违规、懈怠或疏忽大意。不要盲目相信上一个环节或前一个程序做到了准确无误，而要坚持从我这里从零做起。这是“奶酪原理”带给我们的最大启示。
                                                             发布日期：2010-07-02　 来源：健康报