山西省卫生厅关于临汾市尧都区眼科医院白内障患者手术感染事件及处理情况的通报

平湖秋月一帆

现将今天看到的“山西省卫生厅关于临汾市尧都区眼科医院白内障患者手术感染事件及处理情况鲁昂的通报”转发给大家，望能从中汲取教训，自查自纠，持续改进，进一步规范医疗行为，保证医疗质量，保障医患安全。

平湖秋月一帆

现将今天看到的“山西省卫生厅关于临汾市尧都区眼科医院白内障患者手术感染事件及处理情况鲁昂的通报”转发给大家，望能从中汲取教训，自查自纠，持续改进，进一步规范医疗行为，保证医疗质量，保障医患安全。
山西省卫生厅关于临汾市尧都区眼科医院白内障患     者手术感染事件及处理情况的通报
各市卫生局、厅直厅管医疗机构
    2011年7月，临汾市尧都区眼科医院发生白内障患者手术感染事件。我厅高度重视，立即派出专家进行医疗救治和感染原因调查。现将有关情况通报如下：
    一、事件发生情况和存在的主要问题
临汾市尧都区眼科医院7月16日上午施行的15名白内障手术患者中有7名相继发生术后内眼感染。我厅于7月19日接到临汾市卫生局关于该事件的报告，立即组织专家组赶赴该院，与临汾市专家组共同开展医疗救治和实地调查，7名患者内眼感染得到有效控制，其中6名病情明显好转， 1名行眼球内容物去除术后病情稳定。经调查，该事件为医院感染所致，致病菌为绿脓杆菌。临汾市尧都区眼科医院存在以下问题
    （一）医院感染管理组织机构不健全。
    该院没有按照《医院感染管理办法》的要求建立医院感染管理责任制，院感管理工作隶属于护理部，未建立独立的院感管理部门，院感管理人员配置不足。
    （二）手术器械消毒灭菌不规范，存在明显安全隐患。
手术设备配置不足，超声乳化机管道、超声乳化机手柄及注吸手柄仅有一套，首台手术前能做到高压灭菌，连台手术间仅能对超声乳化机手柄及注吸手柄前段进行消毒液浸泡消毒，未能做到一人一用一灭菌。
    未实行手术室—供应室一体化管理，手术器械清洗灭菌工作未归到供应室统一管理；手术器械清洗、消毒处理流程不规范；消毒灭菌效果监测制度不落实，用于手术器械灭菌的小型压力灭菌器未按规定做生物学监测，手术室管理的诸多环节存在安全隐患。
    （三）院感防控意识淡薄，防控知识欠缺。
    该院院感知识学习培训不落实，医护人员院感防控意识淡薄，知识掌握欠缺。特别是院感管理兼职人员及手术室等重点部门的管理人员院感知识缺乏，防控意识淡薄，责任心不强，管理松懈
    二、处理结果
    事件发生后，临汾市委、市政府高度重视，临汾市卫生局已责成尧都区眼科医院暂停相关诊疗活动，限期整改，完善并落实院感管理的相关制度。同时，责成尧都区卫生局对尧都区眼科医院有关责任人做出处理，给予院长行政记过处分、主管副院长行政记大过处分；撤销负责院感工作的护士长、医务科科长、白内障科主任、白内障科护士长的行政职务；给予该事件涉及的1名责任医师和3名责任护士暂停执业活动6个月的行政处罚
    三、汲取教训，落实制度，全面加强医院感染管理工作:
    临汾市尧都区眼科医院发生的这起医院感染事件，暴露出医疗机构在落实规章制度、强化责任意识、加强规范管理方面还存在措施不力、落实不到位的情况。特别是基层医疗机构在院感管理工作中还存在诸多薄弱环节。各级卫生行政部门和医疗机构要从中汲取教训，引以为戒；要举一反三，采取有效措施，全面加强院感管理工作，杜绝类似事件发生，确保医疗质量和患者安全。为此，省卫生厅提出要求如下：
    （一）  加强组织领导，明确管理责任
    全省各级各类医疗机构要高度重视医院感染防控工作，加强组织领导，明确管理责任，建立院感管理责任制；各级卫生行政部门要认真落实监管职能，加强对辖区内医疗机构医院感染管理的监督检查，确保医疗质量和患者安全
    （二）  完善规章制度，落实工作措施
    各级各类医疗机构必须严格执行《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》及医院消毒供应中心管理、医院消毒隔离和医务人员手卫生等技术规范，完善规章制度，细化工作流程，制定防控措施，特别要加强手术室、消毒供应室、新生儿室、血液透析室等重点部门的医院感染防控工作，加强手术器械、内镜及其他侵入性诊疗器械的消毒灭菌工作，确保医院感染管理的各项规章制度和防控措施落到实处。
    （三）落实培训制度，加强技术指导
    各级卫生行政部门在重视对医疗机构监管的同时，要加强对医疗机构，特别是基层医疗机构医务人员的业务培训和技术指导。一是要进一步落实岗位培训制度，把院感管理人员岗位培训与医院评审评价相结合，强化岗位培训，实现持证上岗，提升业务素质和技术水平；二是要落实对医务人员的院内培训制度，提高医疗安全和院感防控意识；三是要加强技术指导，坚持检查与指导相结合，加强对基层医院的帮带和指导。
    （四）开展自查自纠，排查安全隐患
    各级卫生行政部门和医疗机构要结合目前全省卫生系统开展的“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动，对本市、本单位医院感染管理工作进行自查自纠，全面排查安全隐患，发现问题及时整改。省卫生厅将在全省范围内开展医院感染专项检查和整治活动，对疏于管理、自查走过场、整改不及时、存在明显安全隐患的单位，要全省通报批评，并追究有关人员的责任。
　　　　　　　　　　　　　　　　　二〇一一年八月五日

198607

学习了，手术器械消毒灭菌必须遵守规范执行，否则肯定出事。

学海无涯

谢谢范主任及时转发通报！我们应汲取教训，今天上班第一时间即去眼科进行自查！

柳萨

谢谢平湖秋月一帆老师及时把消息发给我们。
本”通报“中，提出了该事件发生存在的问题：（一）医院感染管理组织机构不健全；（二)手术器械消毒灭菌不规范，存在明显的安全隐患：如手术器械配备不足；未实行手术室、供应室一体化管理，手术器械清洗消毒工作未归供应室统一管理等等问题。
我个人认为：有些问题的解决，不是院感科一个部门可以办到的，有的工作本来就由你科室管理，如手术器械的配备不足，手术室负责人干什么的？院感科归属于护理部这是领导的事。未实行手术室、供应室一体化管理，手术器械清洗消毒工作未归供应室统一管理，这个问题归医院、归护理部管理，等等问题院感科不是主角，如果院感科把问题提出来，院领导能解决多少？但出了事总是先把院感科拿出来，处理时领导还是责任最轻。院感工作让我们每天如履薄冰啊，医院如果发生挨着”感染“这两个字的事件，你院感科一定是脱离不了干系。

鬼才

从这一事件我们应接受教训，手术室、供应室的消毒工作要进一步加强。确保手术器械一人一用一灭菌。不要把感控措施停留在口头上，而要落实到实处。对地特殊部位的手术，应该是在有条件保证的情况才开展，不能盲目开展，否则后患无穷。

1185881322

从中汲取教训，院感工作一点都不能放松呀

风雨同舟

反复看了几遍还是不明白：这次事件的发生，究竟是哪个环节出了问题？究竟是器械的问题还是手术操作者的问题？不能出了问题眉毛胡子一把抓吧？不找出问题额根源，今后还会发生同类事件！

fengchaohong

赶紧把通报转发下去，让眼科及手术室、供应室学习，吸取教训。

redzhou2004

是啊，感控出现了问题，不可能是某一个人受处罚，必定涉及所有相关部门和人员，所以才有“感控无小事”的说法，才有医疗纠纷不可怕，因为涉及到处分院领导的可能性小，但感染一旦出现问题，是从上到下的撤职、罢官、记过等处分。

依依

警钟长鸣，引以为戒，加倍小心，努力工作吧。

婉若秋水

又是一记响亮的警钟！下载做典型教材使用~
“鲁昂的通报”主题中，“鲁昂”是什么意思？新文体？

粒粒

从事院感工作两个月，才知院感涉及面太广，责任重大，确实天天如履薄冰呀！

缓缓轻风

“鲁昂”是谁？看了通报，有一些不明白的地方，超乳配套附件只有一套为什么只有一半的手术感染，一半没有发生感染呢？使用的什么消毒液浸泡？还有处分的没有手术室的相关人员，是不是连正规的手术室都没有啊？

龟兔赛跑

我们医院的院感科也是归护理部管理，而且只有2名工作人员，真的是可怕，院领导不把院感科独立出来，出来大事才醒悟，恐怕为时已晚。

青城山

院感工作如履薄冰，如临深渊！
所以那时才会有老师说，每天都在担心发生院内感染！

紫云英

其实，好多医院都有类似的情况，比如没有集中供应，器械数量少，周转不够用时消毒液浸泡，把院感挂靠在医务科、护理部等等，平日不重视院感，出事也在情理之中吧。

月亮蒙胧

此事说明什么？
1、医院感染管理流于形式，医院感染管理归属护理部管，就说明没有专职人员管理，重点还是护理那些考试。
2、手术器械未能统一放消毒供应室清洗、消毒，说明院领导意识里根据就不重视或不把消毒规范放眼里。如果不给供应室设备、场地、人员供应室又拿什么去统一。
总的来说就是法律意识淡薄，院感管理工作从上至下都是口头重视而已。

米奇朋克

这个事件再次暴露出基层医疗机构感染管理力量的薄弱，从兼职人员的配置、培训，到重点科室的感染管理都存在问题，但是个人认为最关键的还是行政主管部门重视不够。

愚嘉

“手术设备配置不足，超声乳化机管道、超声乳化机手柄及注吸手柄仅有一套，首台手术前能做到高压灭菌，连台手术间仅能对超声乳化机手柄及注吸手柄前段进行消毒液浸泡消毒，未能做到一人一用一灭菌。”

我院眼科的超乳设备也只有一套啊！ 文件立即传给眼科主任看看，一起自查。