山西省卫生厅关于临汾市尧都区眼科医院白内障患者手术感染事件及处理情况的通报

禾女玉兔

align=center]山西省卫生厅关于临汾市尧都区眼科医院白内障患者手术感染事件及处理情况的通报
各市卫生局、厅直厅管医疗机构：
2011年7月，临汾市尧都区眼科医院发生白内障患者手术感染事件。我厅高度重视，立即派出专家进行医疗救治和感染原因调查。现将有关情况通报如下：
一、  事件发生情况和存在的主要问题
临汾市尧都区眼科医院7月16日上午施行的15名白内障手术患者中有7名相继发生术后内眼感染。我厅于7月19日接到临汾市卫生局关于该事件的报告，立即组织专家组赶赴该院，与临汾市专家组共同开展医疗救治和实地调查，7名患者内眼感染得到有效控制，其中6名病情明显好转， 1名行眼球内容物去除术后病情稳定。经调查，该事件为医院感染所致，致病菌为绿脓杆菌。临汾市尧都区眼科医院存在以下问题：
（一）医院感染管理组织机构不健全。
该院没有按照《医院感染管理办法》的要求建立医院感染管理责任制，院感管理工作隶属于护理部，未建立独立的院感管理部门，院感管理人员配置不足。
（二）手术器械消毒灭菌不规范，存在明显安全隐患。
手术设备配置不足，超声乳化机管道、超声乳化机手柄及注吸手柄仅有一套，首台手术前能做到高压灭菌，连台手术间仅能对超声乳化机手柄及注吸手柄前段进行消毒液浸泡消毒，未能做到一人一用一灭菌。
未实行手术室—供应室一体化管理，手术器械清洗灭菌工作未归到供应室统一管理；手术器械清洗、消毒处理流程不规范；消毒灭菌效果监测制度不落实，用于手术器械灭菌的小型压力灭菌器未按规定做生物学监测，手术室管理的诸多环节存在安全隐患。
（三）院感防控意识淡薄，防控知识欠缺。
该院院感知识学习培训不落实，医护人员院感防控意识淡薄，知识掌握欠缺。特别是院感管理兼职人员及手术室等重点部门的管理人员院感知识缺乏，防控意识淡薄，责任心不强，管理松懈。
二、   处理结果
事件发生后，临汾市委、市政府高度重视，临汾市卫生局已责成尧都区眼科医院暂停相关诊疗活动，限期整改，完善并落实院感管理的相关制度。同时，责成尧都区卫生局对尧都区眼科医院有关责任人做出处理，给予院长行政记过处分、主管副院长行政记大过处分；撤销负责院感工作的护士长、医务科科长、白内障科主任、白内障科护士长的行政职务；给予该事件涉及的1名责任医师和3名责任护士暂停执业活动6个月的行政处罚。
三、   汲取教训，落实制度，全面加强医院感染管理工作
临汾市尧都区眼科医院发生的这起医院感染事件，暴露出医疗机构在落实规章制度、强化责任意识、加强规范管理方面还存在措施不力、落实不到位的情况。特别是基层医疗机构在院感管理工作中还存在诸多薄弱环节。各级卫生行政部门和医疗机构要从中汲取教训，引以为戒；要举一反三，采取有效措施，全面加强院感管理工作，杜绝类似事件发生，确保医疗质量和患者安全。为此，省卫生厅提出要求如下：
（一）  加强组织领导，明确管理责任
全省各级各类医疗机构要高度重视医院感染防控工作，加强组织领导，明确管理责任，建立院感管理责任制；各级卫生行政部门要认真落实监管职能，加强对辖区内医疗机构医院感染管理的监督检查，确保医疗质量和患者安全。
（二）  完善规章制度，落实工作措施
各级各类医疗机构必须严格执行《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》及医院消毒供应中心管理、医院消毒隔离和医务人员手卫生等技术规范，完善规章制度，细化工作流程，制定防控措施，特别要加强手术室、消毒供应室、新生儿室、血液透析室等重点部门的医院感染防控工作，加强手术器械、内镜及其他侵入性诊疗器械的消毒灭菌工作，确保医院感染管理的各项规章制度和防控措施落到实处。
（三）落实培训制度，加强技术指导
各级卫生行政部门在重视对医疗机构监管的同时，要加强对医疗机构，特别是基层医疗机构医务人员的业务培训和技术指导。一是要进一步落实岗位培训制度，把院感管理人员岗位培训与医院评审评价相结合，强化岗位培训，实现持证上岗，提升业务素质和技术水平；二是要落实对医务人员的院内培训制度，提高医疗安全和院感防控意识；三是要加强技术指导，坚持检查与指导相结合，加强对基层医院的帮带和指导。
（四）开展自查自纠，排查安全隐患
各级卫生行政部门和医疗机构要结合目前全省卫生系统开展的“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动，对本市、本单位医院感染管理工作进行自查自纠，全面排查安全隐患，发现问题及时整改。省卫生厅将在全省范围内开展医院感染专项检查和整治活动，对疏于管理、自查走过场、整改不及时、存在明显安全隐患的单位，要全省通报批评，并追究有关人员的责任。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二〇一一年八月五日

小小酥

谢老师！一直在等事件的原因，今天终于可以学习了，我们应该引以为戒，检查自家医院是否做好了这方面的工作。

金陵

终于看到结果了,应该有人对此负责.事故原因不是一天两天形成的,是长期不重视院感导致的.
为什么非要出了事故,付出了代价,才引起重视呢???

绿蔷薇

下载后进行科内学习，并对照本院眼科手术存在问题进行整改。

草原星空

感谢提供，立即打印发到眼科和手术室，大家共同查找危险因素。

随风飘尘

看了调查结果也不足为奇，在基层医院几乎都是通病，床位很少不可能成立单独的医院感染管理科，但一旦出事帽子就第一个套上？机构不全？

回忆

"未实行手术室—供应室一体化管理，手术器械清洗灭菌工作未归到供应室统一管理；手术器械清洗、消毒处理流程不规范；消毒灭菌效果监测制度不落实，用于手术器械灭菌的小型压力灭菌器未按规定做生物学监测，手术室管理的诸多环节存在安全隐患。"
这种状况有基层医院(包括很多的二级医院),可以说还是很普遍的,  不出问题是侥幸！出问题危险值很高！
所以基层医院的院感工作者，是提心吊胆的。
希望能通过这一次次的事件敦促院感工作人员再加倍的努力！警醒医院领导层，能从实实在在重视感控！

皮皮2006

真是如履薄冰，院感，不出事就不出事，一出事就是大事。

1995薰衣草

为什么院长只是记过？没有院长的支持，那个感染科的可以要求临床？手术器械未达到灭菌，感染科的人员可以要求停手术吗？如果院长不让停手术，哪个敢？这个处理不公平！就像铁道部处理上海局一样，是急于为院长推卸责任！

默默的尘埃

又一次感受到：血的教训！！！引以为戒！！！

怡儿

回复9#老师
     我很赞同您的意见，如果院长没有指令，院感人怎么能说服临床医生、手术室，根本不可能停止手术，所以您的意见但愿各级领导能认真对待。

cjy54008

说句心里话，只要追查，绝大部分的医院都是存在各种问题的，重要的是不出事。怪不得大家现在最爱说的是“安全第一”，“不出事就好了！”

bo2379472

虽然没有处理我们院感人员，但是还得引以为戒啊~！血的教训！！院感是只有投入没回报的科室，基层医院不可能给重视的！即使你提出了问题，医院也不一定给你解决！除非像这样出事了……那才会引起重视！但是一切都已经晚了……处分，有什么用呢？能换回来病人的眼球吗？

爱心妈妈

   我很赞同9#老师的意见，希望院感方面的专家能为我们院感管理人员伸张正义

快乐光盘

bo2379472 发表于 2011-8-8 17:20

                               
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虽然没有处理我们院感人员，但是还得引以为戒啊~！血的教训！！院感是只有投入没回报的科室，基层医院不可能 ...

撤销负责院感工作的护士长！一出事情院感人员就倒霉。就是监管的再紧，也不一定不出问题啊。
不知道哪位同仁说的：没有听说某个派出所辖区的出了人命案，就把派出所长或者公安局长撤了的。卫生行政领导的思维有问题，动不动就撤职，能解决什么问题。撤职就能平怒？撤职就能少赔钱？撤职就能彻底解决问题，把工作干好？上级卫生部门为什么不罚，你也不是在监督管理吗？！

哈哈，工作中一定要注意，提高警惕，经常喊着，眼睛盯着，少出事，不出事，不出大事！

和平鸽

下载了，并将此通报转发给院长们、各科主任及护理部。警钟长鸣。

快乐光盘

手术室管理存在问题，为什么没有见科室领导和护士长被处分？手术室属于护理部管理，为什么也没有见到护理部被处分？因为护理部也有自己的医院感染管理职责。哈哈，没有无事生非的意思，分析而已，自己的看法，意见相左者莫怪。

lianlu

基层工作中有很多实际的困难，上级卫生部门的监管与指导，财政对医疗机构的支持与投入均非常重要！不能一出事就一板子打在医院上。当然医疗机构按规范操作是基础！

冬季的雪松

终于看到结果了，心情非常沉重，总是出了事才引起重视，为什么不能防患于未然呢？患者的代价和相关人员被处理的代价能换来政府和领导的重视、支持也是值得的！只是苦了患者和我们的同仁......

水墨画

与17楼老师同感。手术室没有问题？护理部没责任？“连台手术间仅能对超声乳化机手柄及注吸手柄前段进行消毒液浸泡消毒”这种现象手术室护士长能没责任？消毒和灭菌的概念都没分清呀。一上午施行的15名患者连台手术，如何管理？