卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知

yilongzhanglu

下载学习，逐步改进，希望复查时不要出大问题

二道桥的羊肉串

根据沧海一粟老师的总结，我把感染部分总结了
第四章  医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织
（一）有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
八、重症医学管理与持续改进
（五）对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
九、感染性疾病管理与持续改进
（一）执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。
（三）根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。　
十五、临床检验管理与持续改进
（三）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。
十六、病理管理与持续改进
（三）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。　
十九、医院感染管理与持续改进
　　 （一）有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
　　（二）开展医院感染防控知识的培训与教育。
　　（三）按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
　　（四）执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。
　　（五）有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。
　　（六）应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。
　　（七）消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。
　　（八）科主任与医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染现患率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。
  二十一、血液净化管理与持续改进
（三）执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。
第六章  医院管理
八、后勤保障管理
（四）有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范；污水管理和处置符合规定。
九、医学装备管理
（七）加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。

toto

为什么同一个条例多次反复贴出来啊？呵呵，我都给搞晕了！

串串香

今天我们已经开始依据此标准在修改我省的相关标准了。

lwk6088

回复 19# 沧海一粟

谢谢版主辛苦，对其中的院感解读十分详细，及其方便院感人学习和参照执行。

神通广大

回复 23# 沧海一粟


    老师，我们大家对这个问题都觉得挺郁闷的，每年能做到一、两个项目已经不错的了，还要全部做完这些项目，我们真的是分身无术、精力有限啊？

依依

回复 23# 沧海一粟

不知道仅仅有重症监护室的数据是否可以，一定要全院的数据吗？工作量太大了。

细雨润竹

认真学习，对照自查，努力遵照执行吧，只是要做的工作太多，难免有不尽人意之处，期待分享各位战友的好经验哦。

三刃木

先学习下，不知道是不是又一个速成标准！

hongkanghulibu

好好学习一下，看看和之前相较有何不同。

jcyyhlb

只有大的框框和方向，最好能有评分细则参考就好了，先下载下来好好学习吧。

沧海一粟

回复 47# 依依
那就看看各省的评审要求吧！按道理说，应该是全院性的数据，不过，一般检查都是到重点部门去检查，没有那么多时间去查全院的，而且，全院是散在发生的，只有ICU比较集中。

沧海一粟

回复 51# jcyyhlb

评审细则一般有各省自己制定。

若寒

那位老师知道有没有2011年版二级综合医院的评审标准啊？

sx2

谢各位老师的无私分享！有了电子版，应用更方便了。

张淑敏

我院已按等级医院评审的指标在做监测工作，上报相关数据。

月光依旧

老师真用心，把重点都红起来了。现在还有些理解不好，再好好学习吧。感谢老师！

ZXYYLIYANPING

下载了，正准备医院复审的资料，得对照2010版好好学习，查漏补缺！

yanziym

有木有二级医院评审标准呢？和医疗质量万里行检查标准一样吗？目前可以借鉴一下三级医院等级评审标准，进行自查改正，要向高标准看齐

scls2008雪松

医院感染管理与持续改进
　　 （一）有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
　　（二）开展医院感染防控知识的培训与教育。
　　（三）按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
　　（四）执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。
　　（五）有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。
　　（六）应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。
　　（七）消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。
　　（八）科主任与医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染现患率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。    二十、介入诊疗管理与持续改进
如果有细则评分标准就更好了。