卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知

星火

回复 20# 沧海一粟

1、整体评审标准重视细节量化，可操作性强了。
2、质量管理的关键是持续性的，监测动态具有可追溯性。
3、重视对标准的对照研究，也是干预研究的参照系？
4、感控的地位强化了，单独的评价标准使感控量化的开始，也为干预找到了依据。
5、需要制定者权威的解读和细化？
6、需要一定培训和学术交流？是否年会有此内容和推动？

沧海一粟

回复 12# 拙凌
"将医院感染情况与其他医疗机构进行比较。”这应该是卫生行政部门的事情，医院怎么会知道别的医院医院感染情况呢？现在一些修订标准的专家与临床实际相脱离，真的有点离谱了。

沧海一粟

六、医院感染控制质量监测指标
（一）呼吸机相关肺炎感染‰。
（二）留置导尿管所致泌尿系感染‰。
（三）血管导管所致血行感染‰。
（四）手术部位感染%（按手术风险分类）
如果按照这些项目检查，需要多少人力来完成呢？我们几十个临床科室，每天几十台手术，留置导尿者分布在全院不同的科室，每天去了解可能么？

lvbin

哪位老师有《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011版）》院感类指标的流程与方案，请提供给予参考一下，我已做了很久没做出来。

lvbin

哪位老师有《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011版）》院感类指标的流程与方案,我做了很久都不满意，谁有的话请给我参考一下，谢谢。

串串香

从网上找找看，我看到过有。

李杨

到卫生部网站下载！

紫陌红尘

三级综合医院评审标准（2011年版）.doc (156.5 KB, 下载次数: 100)

2011-5-5 11:26 上传

点击文件名下载附件

刚好前阵子收集到，做个参考。

lvbin

感谢各位老师的热心帮助，虽然还没要解决，仍然感谢。

沧海一粟

回复 4# xuziqin
这个标准在论坛早已发布过了，见这里https://bbs.sific.com.cn/thread-52410-1-1.html （4月25日），细则一般应该是有本省卫生行政部门组织专家编写后发布，各医疗机构参照执行。

lvbin

我想要的是某各医院具体内容。

1995薰衣草

我们也在仔细捉摸，有些数据挺有意思的。其实应当像监测规范一样有一个明确的计算方法才好！

细雨润竹

                                  来源——健康报    2011.1.13

核心提示：卫生部网站1月12日发布《医疗机构评审办法（修订稿）》征求意见稿。与1995年发布的《医疗机构评审办法》相比，此次三特医院的评审并未被专门提及。另一个亮点是，医疗机构假借评价名义盲目扩大规模、滥购设备、浪费资源的，也将不能申请评审或被终止评审。 [/td]

卫生部网站1月12日发布《医疗机构评审办法(修订稿)》征求意见稿。与1995年发布的《医疗机构评审办法》相比,1995年的《评审办法》规定,三级特等医院的评审由卫生部组织领导,此次三特医院的评审并未被专门提及。另一个亮点是,医疗机构假借评价名义盲目扩大规模、滥购设备、浪费资源的,也将不能申请评审或被终止评审。 据悉,我国自1989年开始进行医院等级评审,经过大量的评审工作,构筑了三级医疗网络的基本体系,促进了医院的标准化管理,但评审工作也存在评审标准、方法不够规范等问题,1998年等级评审工作暂停。截至2009年,我国有三级医院1233所,较1998年第一周期医院等级评审结束时增加了675所,增幅为121%;二级医院数量增加了3423所,增幅为104.5%。 征求意见稿提出,医疗机构评审坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针,围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”,体现“以病人为中心”。  征求意见稿新增了评审的组织机构一章,规定各级卫生行政部门应组建由有关专家组成的医疗机构评审委员会或授权适宜的第三方机构或组织作为评审组织。评审组织负责组建和管理评审专家库,专家库成员可以跨辖区选聘。卫生行政部门应建立健全工作制度,包括回避制度。 医疗机构评审包括周期性评审和不定期重点评价。不定期重点评价分值占下次周期性评审总分从1995年的15%上调到30%。在1995年的《评审办法》中,评审结论是“合格”与“不合格”。而征求意见稿中变更为甲等、乙等、合格、不合格。甲等、乙等和合格的医疗机构,由卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书;不合格的,应限期整改并在整改期满后,向评审组织申请复查,卫生行政部门根据复查情况作出评审结论;复查不合格的,应当予以降等、降级,直至取消医疗机构许可证。(张灿灿)

二道桥的羊肉串

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

　　为全面深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步健全我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力，在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部组织制定了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（以下简称《标准（2011年版）》）。现印发给你们，请认真贯彻落实。

　　《标准（2011年版）》是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《标准（2011年版）》进行适当调整，报我部备案后实行。各地在工作过程中如有问题或建议，请及时联系我部医疗服务监管司。

　　联 系 人：卫生部医疗服务监管司  陈虎、刘勇

　　联系电话：010-68792731

　　传    真：010-68792959

　　电子邮箱：mohygspjc@163.com



　　附件：三级综合医院评审标准.doc

二○一一年四月十八日


< doc11792.doc (155 KB, 下载次数: 190)

2011-7-15 17:19 上传

点击文件名下载附件
附件三级评审

hxj123456

下载好好学习院感部分，有备无患。

二道桥的羊肉串

回复 2# hxj123456


    一样的学习，我们现在在准备，因为明年要来查我们医院

二道桥的羊肉串

下载好好学习院感部分，有备无患。
hxj123456 发表于 2011-7-15 17:28

                               
登录/注册后可看大图

    希望院感方面不要出现大的问题，争取的验收中发挥我们院感人的认真，及院感工作的重要性

xiaoxiaofangf

下载学习了，谢谢！！！

yilongzhanglu

下载学习，逐步改进，希望复查时不要出大问题

二道桥的羊肉串

根据沧海一粟老师的总结，我把感染部分总结了
第四章  医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织
（一）有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
八、重症医学管理与持续改进
（五）对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
九、感染性疾病管理与持续改进
（一）执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。
（三）根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。　
十五、临床检验管理与持续改进
（三）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。
十六、病理管理与持续改进
（三）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。　
十九、医院感染管理与持续改进
　　 （一）有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
　　（二）开展医院感染防控知识的培训与教育。
　　（三）按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
　　（四）执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。
　　（五）有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。
　　（六）应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。
　　（七）消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。
　　（八）科主任与医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染现患率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。
  二十一、血液净化管理与持续改进
（三）执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。
第六章  医院管理
八、后勤保障管理
（四）有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范；污水管理和处置符合规定。
九、医学装备管理
（七）加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。