【紧急征求意见】卫生部“耐多药肺结核诊疗管理指南”

胡杨

回复 1# icchina

请先阅读一些相关文献：

源自：WHO《感染控制通风指南2009》
1.2感染控制的隔离措施　
　本指南并不对各种传播方式的预防进行阐述。仅关注空气传播的预防措施。其他传播类型的详细内容，可在有关资料中查阅(西格尔等，2007年，WHO，2007年)。使用隔离预防措施时，控制措施必须分三个层次来考虑(格伯丁，1993年)。
　　第一个层次：行政管制，这是最有效的预防措施，以确保整个防控系统运作正常。
　　这些控制措施包括：　　•实施适当的病人分流程序　　•早期确定感染病人，预检筛查　　••传染病病人与其他病人隔离，分诊　　•转移这类感染病人　　•病人和工作人员教育　　•建立制度，明确职责　　•与所有相关人员信息沟通交流。
　　第二个层次：是“环境与工程控制“，　　包括环境的清洁，空间的隔离和空间的通风。
　　第三个层次：个人防护　
　提供个人防护装备(PPE)(如口罩，面罩等)，采取个人防护，进一步降低感染传播的风险。
　　当医院建立了隔离制度，还必须关注所有的控制水平(行政控制，环境和工程控制，个人防护)运作的有效性。以及不同层次的防控措施要相互支撑。
　　1.3空气传播感染的隔离措施　
　空气传播是由于感染病人的飞沫核长距离散播而造成(呼吸道飞沫的消息信息见附件C)。对于由飞沫核传播的病原体，必须认识到一些建议，包括：
　　.传播源的飞沫中存在病原体的活体　　.传播源的飞沫中被处理后仍残留病原体，在自然条件下(干燥、光、温度、湿度)仍然具有传染性。　　.对易感人群具有足够的的感染剂量　　.易感人群接触　　.感染源可以因空气流动长距离散布而感染易感个体。感染源包括结核分枝杆菌(莱利等，1957年，1959年)，风疹病毒(麻疹)(布洛赫等，1985年)和水痘带状疱疹病毒(水痘)(古斯塔夫森等，1982 )。防控措施包括三个层次的控制(见1.2)，行政控制，环境和工程控制--特殊空气处理的病房，个人防护--工作人员任何时候都要使用飞沫防护口罩(WHO, 2007)。
　　病人需要放置在空气传播隔离间，以防止空气传播(WHO, 2007)。控制空气传播疾病的感染，空气传播隔离间每小时换气次数必须大于12次(ACH)(例如：相当于4×2×3 m3的房间大于80 L/S的风速通风1小时,即(80*3600)/(2*4*3*1000))。控制气流方向(AIA, 2001; Wenzel, 2003; Mayhall, 2004; WHO, 2007)。在空气处理和气流方向上的参数特征，美国CDC描述的“自然通风房间，a mechanically ventilated room”就相当于本指南的“空气传播疾病隔离间，the airborne infection isolation room”(CDC, 2003)。
　　1、负压差大于2.5帕(0.01英寸的水尺)　
　2、排气与进气的气流差大于125立方英尺/分钟(56 l/s)。(译者注：立方英尺/分 (Cubic feet per minute, CFM)是一个非国际单位制的度量衡单位，用于测量气体的流速(特别是空气流速)。)
　　3、气流由洁到污。　
　4、房间的密封度。允许0.5平方英尺的泄露(0.048平方米)。
　　5、新建房换气次数大于12次，旧房换气次数大于6次(相当于在4*2*3m的房间40L/S的透气量换气一小时)。
　　6、换气排向室外，或经HEPA高效过滤器(High Efficiency Particulate Air filter 高效微粒空气过滤器)过滤后再循环。

1.4高风险疾病的感染控制　
　----------　　
因此，重要的是应根据设想会发生的危急事件，建造具有良好通风的抢救室。感染病人就可以快速转移到具有良好通风的抢救室进行抢救，达到交叉感染防范的目的。传染病人与其他病人分隔，人群聚集控制也是非常重要的。工作人员进行高风险操作时，需使用个人防护用品。

胡杨

回复 21# 胡杨

    美国疾病预防与控制中心（CDC） 与世界卫生组织对全球结核病实验室网络菌株调查发现，在2000～2004 年7 690 例菌株中，20%为耐多药结核菌，其中2%为超级耐药结核菌(XDR-TB)［1-2］。我国接受直接观察处置疗法（DOTS）策略治疗的患者每年失败率约10%，其中大多形成耐药患者，累积效应令人担忧。
    2009年4月1日卫生部新闻办公室报告，2007～2008年全国结核病耐药基线调查显示：我国肺结核患者中耐多药率为8.32%，广泛耐药率为0.68%。据此估算，我国每年新发耐多药（MDR）结核病（TB）患者12万例，80％为农村患者，青壮年患者比例较高，没有性别差异。
    2009年4月1日卫生部陈竺部长在由卫生部、世界卫生组织、比尔及梅琳达·盖茨基金会联合举办的耐多药/广泛耐药结核病（MDR-TB/XDR-TB）高负担国家部长级会议上指出，近几年耐多药/广泛耐药结核病的出现和蔓延严重阻碍了我国结核病防治工作的进程，已成为严重的公共卫生和社会问题。

    全世界对于具有多种抗菌剂耐药性的微生物耐药程度尚无统一的定义。但通常将具有两种或两种以上的抗菌剂抗性称为多重耐药性 (Multidrug-resistant，MDR)；若细菌对所有已获批使用的抗菌药都具有抗药性，则又被称为泛耐药性 (Pandrug-resistant，PDR)。
    耐药结核病的定义
一、2006年初，WHO《耐药结核病规划管理指南》对耐药性的分类及定义：
1、单耐药(Mono-resistance)：结核病人感染的结核杆菌体外被证实对一种一线抗结核药物耐药。
2、多耐药(Poly-resistance)：结核病人感染的结核杆菌体外被证实对不包括异烟肼、利福平在内的一种以上的一线抗结核药物耐药。
3、耐多药（Multidrug-resistant，MDR）：结核病人感染的结核杆菌体外被证实至少对异烟肼、利福平耐药。
二、2006年3月，美国CDC提出了严重耐多药或超级耐药（extensively drug-resistant， XDR）的概念，即耐多药的基础上，对六种主要的二线抗结核药物氨基糖苷类，多肽类，氟喹诺酮类，硫胺类，环丝氨酸，对氨基水杨酸中的至少三种耐药的病人。
三、2006年10月，WHO对广泛耐药XDR的定义是：在耐多药的基础上，对任何氟喹诺酮类药物耐药，同时至少对一种二线抗结核注射剂卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素耐药。

Multidrug-resistant TB (MDR-TB) is caused by bacteria that are resistant to at least isoniazid and rifampicin, the most effective anti-TB drugs. MDR-TB results from either primary infection with resistant bacteria or may develop in the course of a patient'streatment.Extensively drug-resistant TB (XDR-TB) is a form of TB caused by bacteria that are resistant to isoniazid and rifampicin (i.e. MDR-TB) as well as any fluoroquinolone and any of the second-line anti-TB injectable drugs (amikacin, kanamycin or capreomycin).

胡杨

回复 22# 胡杨

First case of highly drug-resistant TB found in US 2010   
    The strain - so-called extremely drug-resistant (XXDR) TB - has never before been seen in the U.S., according to Dr. David Ashkin, one of the nation's leading experts on tuberculosis. XXDR tuberculosis is so rare that only a handful of other people in the world are thought to have had it. Simple TB is simple to treat - as cheap as a $10 course of medication for six to nine months. But if treatment is stopped short, the bacteria fight back and mutate into a tougher strain. It can cost $100,000 a year or more to cure drug-resistant TB, which is described as multi-drug-resistant (MDR), extensively drug-resistant (XDR) and extremely drug-resistant (XXDR).

胡杨

回复 23# 胡杨

对于类似于PDR或耐药程度更严重的描述，文献还见有：highly drug-resistant(HDR)；Extremely drug-resistant (XXDR)；Completely drug-resistant(CDR)的表达。按译者对程度的理解，似乎应该翻译为“泛耐药”，“超耐药” ；“全耐药”。

胡杨

回复 24# 胡杨
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6．治疗疗程应为痰菌阴转后至少18个月；耐多药肺结核总疗程约为24个月，广泛耐药肺结核总疗程约为30个月；

        “XDR”中文如何表达？前些时间恰好与湘雅的老师有一些探讨。载录如下：

       （Extensively drug-resistant，XDR）中文可以使用与表达的词语大概只有：”普遍、广泛、严重、彻底、次泛“等。我的意见还是使用”广耐药“比较好。理由如下：
1、XDR界定于MDR和PDR中间，多耐（MDR）和泛耐（PDR）已经使用被大家认可，在程度上只能在其中间选择啦。
2、XDR仅是略好于PDR的一类耐药菌，在程度上与PDR接近还是可以接受的。
3、普遍耐药好理解，但不利于简写。”普耐“会导致”普通耐药“的误解。”广耐“，既有广泛耐药的含义，又区别于”泛耐“的固有定义。
4、其他更生涩和”程度“的翻译，不仅不易普及，还会导致误解或误导。比如：”全耐“，”超耐“，会导致比”泛耐“还严重的感觉。
5、XDR的中文翻译，参照历史资料和现有使用词语，有较大的融合度。

最后，说点题外话，规范用词非常重要是不言而喻的。如果没有先前的限制，对耐药程度的中文描述，使用”MDR--多耐、XDR--泛耐、PDR--全耐“的表述我认为是最理想的了，但由于PDR中文已经使用于”泛耐“，所以只好退而求其次了。

胡杨

回复 25# 胡杨

综上，耐多药TB诊疗管理指南的修改意见：

1、增加“术语”，对“耐多药”等专业的词汇、用语和诸如“XDR”之类的缩写做描述和释义。
2、---单独留痰室应设置为：通风量≥18单位ACH;建议还是≥12ACH即可，对旧房改造的ACH，WHO的建议，可以参考。毕竟中国的国情更适于“有循证”的底线要求。
3、隔离病房的下风口设置已经提及。关于楼层，可以参考WHO建议给予指导。

恬美

回复 6# 缭绕

大姐，您好伟大！
     现在有多少要求是拍脑袋定的？甚至有些滑稽！
  我们医院是本地区唯一设专科收治肺结核的医疗机构，但肺科基本建筑仍是上个世纪80年代初建成的。从2007年冬季开始 ，结核病越治越多，过道一直加床 ，虽然进行了改造，但工作条件难以根本改善。科室成本核算，戴N95口罩是空谈，病人隔离、工作人员防护落实困难。

缭绕

回复  缭绕

大姐，您好伟大！
     现在有多少要求是拍脑袋定的？甚至有些滑稽！
  我们医院是本地区 ...
xhltm 发表于 2011-6-23 17:50

                               
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我们医院是省的结核治疗中心，目前的建筑是上世纪30年代的，有位老干部住院后向市长热线投诉我院的住院病房走廊没有紫外线灯，办公室请我来回复，我说，防治结核主要靠通风，我们老大看了我的回复后直点头

泉子

严格管理传染病源头,限制患者活动范围尤其是痰涂片阳性的直至阴性;无呼吸困难的,建议患者带口罩,(我记得我小学同学患肺结核病就在67月天气还带口罩,靠的就是自觉保护他人的自律性.她带一个口罩省我们带N个口罩!空气污染率低.)再就是普及结核菌的检测技术不单限定结核专科医院.

sxyys

严格管理传染病源头,限制患者活动范围尤其是痰涂片阳性的直至阴性;无呼吸困难的,建议患者带口罩,(我记得我小 ...
泉子 发表于 2011-6-23 23:19

                               
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楼上泉子老师说地对极了，其实很多肺TB患者是很配合的，尤其是耐多药患者，他不为别人也得为家属朋友着想吧。我们一般也只在接受国家疾控督导时才把N95拿出来大方地用，但有一次我发现疾控的人自己不会戴口罩，所以我明白了政策和对策的区别。

无边落木

我们医院是省的结核治疗中心，目前的建筑是上世纪30年代的，有位老干部住院后向市长热线投诉我院的住院病 ...
缭绕 发表于 2011-6-23 21:31

                               
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    我有一个疑问，结核防治靠空气、飞沫隔离，那结核防治靠通风是不是欠合理。结核病房的的空气未经过空气消毒即排到大气中，是否会成为普通人感染的感染源呢？

dgyjx

医院内没有结核病人专门的出入通道，管理院感的人怎样向院长提出设计专门的结核病人出入通道？

杏子

所列内容一定要符合实际，利于执行，特别是区域划分，要考虑其可行性和必要性，否则，只能是给我们自己添麻烦，还得不到大家的响应，结核病耐药问题是一个难题，我们现在的感然性科住院患者中的肺结核患者就比较多，也是让人头痛的事情，专院专病专科何谈容易？

小白兔

耐多药肺结核患者现在的确越来越多了，符合收治条件的医院不多，加油继续努力！

nyytgrblq

我们医院不允许收治结合病人，一旦诊断，立即转到当地结核病专科医院