【连载】参加2011年SIFIC大会后的感想 【更新内容在1搂，27搂，30搂，44搂，46搂】

蓝鱼o_0

【连载】之冯秀兰老师

基层医院CSSD面临的问题、难点和解决办法

非常喜欢冯老师的课程，优点体现在：
1）图文并茂，深入浅出，讲单调枯草的条条框框用图片形式反映
2）将抽象的问题具体化，将困难的问题简单化
3）充分考虑演讲对象，深度适中，演讲非常清楚

。。。。

尽管这个PRESENTATION到了12点才开始，持续了50分钟，但是仍然感觉意犹未尽。

为什么我们要对社区服务中心这么关注，冯老师提供了一个数据：全国有1279家三级医院，二级及以下医院（含社区服务中心）17525家，而卫生院有39188家。正是基于此庞大的团体，和服务人群，才使得我们应该重视他，正视他的作用。以广东省某市（12区）为例，日均手术392台。主要手术以普外科手术和妇科手术为主。

首先冯老师讲了基本要求，新规范规定，CSSD要求”集中式管理模式“，对建筑的要求也和以前不同，以前是按照临床床位比例，而现在是按照功能，并且要求功能区尽量大。但是就全国而言，CSSD建筑问题，任然很大，37%需要重建，30%需要改建。

有些网友提问，WS310-2009是不是只对三级医院有要求，而对基层医院是否应该放宽。冯老师认为不应该。

冯老师还对广东省所有的基层医院进行了调研，工作量非常大，但是成果确非常好。
手术以普外科手术和妇产科手术为主。
对基层医院主要面临这样问题做一个排序，前三位是：
1）目前建筑的要求太高，而本身难以达到
2）观念问题
3）资金不足。

基于这些问题，才导致了恶性循环。
不受重视，缺乏团队精神，工作状态不佳——恶性循环！！！

而对于专家的检查督导，CSSD面临的最大的困难是：
1）难以获得针对性的指导
2）专家对标准精神并没有吃透，甚至出现误导的情况！！！！！

所以，总结一下，提出问题容易，发现问题也容易——如何来解决问题，迈出第一步——面临困难，劈波斩浪，以成功激励自己继续前进。

冯老师总结：
所以我们的专家是什么，不是要求对目前CSSD说这个建筑不行，那个不行，而是在现有条件的基础上能够克服问题，解决问题。
比如：
1）如果乡镇卫生院太小，但是附近的县又有合适的CSSD，可以运到那边集中处理
2）改变不合理的分区，但是不要耗费太大，尽量在现有资源的基础上实现利益最大化

能解决问题的才是专家，照本宣科，那是不可取的。

对基层的CSSD而言，应该跟着器械走。根据基层基础的要求，制定自己特色的规程章程。

感触很深，但是自知层次有限，理解能力也有限，跟大家分享下听课内容，希望战友有所体会，若能有所补充，那就太好了！

星火

回复 29# 蓝鱼o_0


    环境清洁真的很重要，是感控降低MRSA的前提条件。MRSA检出率以后可能是一个衡量或评价感控效果的一个可靠的指标。主动筛查MRSA对感控的临床意义很大。

大自然

看到老师的报道，让我心潮澎湃，在家里已经能感受到那里的氛围了。能参会真的很好，希望能多看到这样的报道。谢谢！

hcq813629

老师快点发上来让我们不能前去参会的人也分享一下，谢谢。

xiaoxiaofangf

我也听过冯老师的讲课，非常喜欢，问题讲得明白，听后有认识、有提高！

怡之秋

很令人欣慰的课程。。。

1、特别是针对基层医院的困难和解决要点对基层医院是很有效的重视和真正有意义的实施方案。。。
2、对于环境清洁理念。。。这几年越来越受到医护人员广泛重视。。。环境清洁第一也比以前改观很多。。。
3、一个护士不能护理MRSA的病例和非MRSA的病例。。。这个改变可能需要一段路需要走。

真诚感谢蓝鱼o_0 老师很好的课件分享。。。辛苦您了。

白桦林068

回复 30# 蓝鱼o_0

真是羡慕啊！能这么近的听专家的讲课，其实我是冯老师的铁杆粉丝，遗憾不能近距离的听专家讲课！！！

快乐无限

回复 1# 蓝鱼o_0


   真是大开眼界。清洗效果的评价：在我们的CSSD只有裸视目放大镜法一种方法。
护患比的问题，护士和患者的比例必须达到一定的程度才能有效的控制感染。“三多一少”病患多，加床多，陪床多，护士少----这种情况真是太常见了，有的时候一张床甚至住两病人，你上午他下午轮流着住。

快乐无限

回复 27# 蓝鱼o_0


    手卫生，拯救生命运动！给手卫生如此重要定位。手卫生是最简单、最有效的预防医院感染的措施，手卫生---洗手听起来很简单，实则是一项很艰巨的工作，缺乏手卫生设施或是护患比的问题，总之手卫生的依从性很低，路漫漫兮手卫生，永不放弃兮手卫生。

青城山

【连载】2011年SIFIC第二天会议 （May 24）

今天的会议精彩纷呈，几乎从一开始就调动了大家的胃口，早晨 ...
蓝鱼o_0 发表于 2011-5-25 20:36

                               
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3.很多人可能忽略了病人在手卫生促进中的角色？
DOCTOR PITTET说，应该加强病患的手卫生知识培训，通过病患的监督，监管HCW的手卫生，从而形成达成“共同努力，创建安全的医疗环境”的目标。
这一点对我们的工作很有启发，现在大家的手卫生依从性很低，所以患者在病人手卫生促进中非常重要。
我们需要教育患者，让患者认识到医务人员手卫生对自己安全的重要性，让患者来监督。
我准备与护理部合作，在病区的健康教育座谈会中，病区护理人员向患者讲解手卫生的相关知识。提高患者对手卫生的认识。
但是我有一个担心，患者意识增加了，我们的医护人员被投诉的会增加，带来许多问题？

青城山

回复 26# 蓝鱼o_0

谢谢蓝鱼o_0 老师的关于感染密度的指导。
我仔细学习了文章，准备在每周的感控会议中与同仁分享。
我明白了感染密度与感染率的区别。
我想再问一个问题，如果医院有条件按照感染密度的公式来计算感染密度，
您认为目前有必要吗？可能的弊端是什么？
谢谢指导！

蓝鱼o_0

回复 36# baihualin008


  这次大会不能讲PPT公布，不过我会将材料的PPT拍成照片到时候放到网上，让大家一饱眼福！

蓝鱼o_0

回复 39# huiqing.li

您说的问题，也有的老师提出了。包括SIFIC以后将更多的专业知识面向大众，大家眼界开阔了，会不会带来医患问题？

答案当然是肯定的，作为医生，作为院感人不能因为患者懂得院感而有所忌惮，而应该以此为动力，医院也能感受到压力，提高自己的医疗服务水平，对病人是很好的事情。无理取闹的毕竟还是少数。
经常有人感叹，医生不好当，病患百病成医，感觉到了压力，那么我们是不是应该想想，究竟是我们水平需要提高，还是去归咎病患不应该了解那么多呢？

值得反思！

蓝鱼o_0

回复 40# huiqing.li


如果您想应付检查，就算发生率，感染率。
如果您想真正解决问题，就必须要做发病密度监测，因为HOSPITAL STAY, ICU STAY，是非常重要的时间概念，而不是一个简单的发病率能够注解的。
并且如果您从干预的角度出发，这个本底资料非常重要，您可以了解一下国外的文献，几乎清一色全是用INCIDENCE DENSITY来表示，即PER 1000 PATIENTS' DAY，或者PER 1000 CVC DAY，根据不同的目标性监测而言。

用宋晓岩老师的话来说，我们做院感，必须真正了解自己的本底资料，虽然这是由难道，目前国际上对我国的数据报道不多，但是机遇也在，并且是非常重要的研究市场！

非常希望能看到您的数据，看到更多的干预试验数据！

蓝鱼o_0

【连载】PATRICIA CHING，香港

TOPIC：DISINFECTION AND STERILIZATION- WHAT'S NEW？

香港的演讲者,MS CHING，讲了消毒与灭菌的新进展。这个话与张流波教授和倪小平教授的演讲内容有些重叠，比如对清洗效果的评价，以ATP检测来评价，等等不再赘述。由于她长时间生活在国外，所以她讲国外的理念和我们做了一个交流汇报，我就简单列举一下我记录的要点：

1）环境清洁不是为了干净，而是为了手卫生习惯，给大家提供一片安全的习惯。

我们做环境监测，做环境清洁是为了什么？不是为了应付检查，而是将此形成一个良好的习惯。这是一个意识层面的督促，就好像CR-BSI里面会有CHECKLIST，清洁也可以有每天的督察，您清洁了没有？您做了手卫生了没有？也许现在在某些医院是为了应付，随便勾勾，但是时间长了，通过监督，通过培训，通过督察等等多种途径，会形成这样一个良好的消毒卫生意识和习惯。

用宋晓岩老师的观点，清洁是一切院感控制的基础。只有把环境层面控制好，其他的BUNDLE才能够落实好，贯彻好，执行好！

2）国外对于清洁的要求

A：DAILY CLEANING：每日清洁
B：TERMINAL CLEANING：终末清洁

以此来给入院病患营造一个清洁的环境。

这个观点是我的：3）美国CDC在03年的指南，没有证据表明，地板清洁可以降低医院感染。尽管没有证据，但是在我国，这个可能还不能直接过渡。也许以后等我们的环境和美国欧洲新加坡一样干净了，这个才更容易完成对接，我想到那时候，理念也更进一步了。

无云

有 蓝鱼o_0  老师的连载，这儿就象是分会场了。谢谢

蓝鱼o_0

【连载】胡必杰教授，周春妹老师，侯铁英处长

胡教授讲了实验设计，如何开展多中心主动筛查？
周春妹老师讲了如何将产色培养基应用于主动筛查？
侯铁英老师用实际数据表明，主动筛查能够降低HAIS（MDROS,比如MRSA获得性感染，VRE获得性感染，以及ESBL）

非常喜欢这样的论题组织方式，形成了一个系统，从课题设计到组织实施，从实验过程到结果，然后结合讨论，一石激起千层浪，不是1+1+1=3的效果，而是产生了链式反应聚合效应，加深了大家对主动筛查的了解，以及应用前景的感觉，从而让MDRO的控制“我的未来不是梦”。

胡教授：
首先是概念问题，AS（ACTIVE SCREENING）主动筛检的概念已经逐渐转变，现在更多的称为ASC（ACTIVE SURVEILLANCE CULTURE），主动监测培养。我理解这个好处：
1.突出了监测的作用。监测什么？MDRO的定植，是否存在？明确这点非常重要。

为什么斯堪的纳维亚地区，尤其是以荷兰地区把MRSA的感染控制的非常好。就是因为他们严格执行“S&D”策略，即SEACH AND DESTROY。中文就是寻找并破坏，从每个入院病人就进行MRSA的定植筛查，然后去定制去污染等等。

2.采样方式：
可能大家觉得不是问题，实验室的人都应该知道，但是根据现场开放式提问的结果，并非很多人都知道。
所以我在这里就啰嗦了一点，记录一下，希望加深一下大家的印象，也加深一下我自己的印象
一下采样点，按照携带率最高，操作可行性最好的排序
MRSA：鼻前孔，腋下和额头，但是从成本的角度考虑，优先考虑鼻前孔；
VRE：肠拭子，尿液，腹股沟；
不动杆菌：咽拭子，气管洗出物。

关于主动筛查，大家可以看下我以前的这个帖子，
希望能对大家有所启发：
https://bbs.sific.com.cn/thread-49540-1-1.html

周老师：看的出来周老师的临床微生物知识非常扎实，PPT也非常精彩，将很多产色培养基的图片直接SHOW给大家。很受启发！
并且在最后，周老师的论文也获得了一等奖，足以见得其学术能力。

这里运用到了梅里埃公司的产色培养基，以MRSA为例，我也来浅谈一下我的个人看法：（当时想提问，可惜时间不够了，再次只能写出来给战友们 讨论，写出我的理解和心得，跟大家交流学习！）


可以看到24小时培养的灵敏度82%，特异度96%。应该说，灵敏度不够高，尽管特异度足够的喜人。
从流行病学筛检的角度讲（ASC属于他的内涵）必须要考虑到两点：
1.假阳性。筛检的目的在于，将不明确或者潜在感染的患者诊断为阳性。从定义可知，要求必须要高灵敏度，这个高是多少，我认为应该不低于90%。比如JAMA在2008年，在对MRSA的UNIVERSAL ACTIVE SCREENING里面，运用Q REAL TIME PCR方法，灵敏度高达96%。
而灵敏度高，特异度低了，容易导致什么问题？FPR，即FALSE POSITIVE RATE，假阳性率。这有违我们的研究初衷。
所以这是需要产色培养基改进的地方。

记得茶韵幽香斑斑提出了一个很好的问题，他们在实际工作中发现，产色培养基反映出来的MRSA感染，但是通过进一步确诊确是假阳性。
其实如果您了解产色培养基的原理，就不难解释，他主要是通过酶底物显色，使得“鹤立鸡群”，所以，在这个原理之下，自然会有些不一致，但是，正如其高特异度，只要是他认为是阴性，那么说明是真阴性的可能性还是很大（特异度96%）。

需要补充的是，在产色培养基确诊阳性后，为了验证和保证结果的准确性，需要通过验证试验，可以通过免疫学试验或者染色试验进行镜检。
接下来在，侯铁英处长的PPT中，他们的技术路线则充分的考虑了这点，值得关注。

2.筛检的第二个问题，即收益。COST问题，可能是每个医院所必须面临的问题。如果您的医院MRSA患病率很低，而筛检又需要浪费很多耗材，那么能否支持？贵院有没有能力，进行这样一个不算短的时间的干预试验？
能不能执行好。各个医院应该量力而为。多中心干预是为了控制感染，为了得到可信的结果，而不是为了研究而研究。胡老师在里面也提出了这样的要求。

侯铁英处长
看得出来侯处长是位雷厉风行，严谨的工作者。她通过对他们医院的控制MRSA感染，VRE感染，ESBL感染的成功经验出发，阐明了运用产色培养基能够降低MDRO的定植率。给大家带来了经验，更重要的是带来了信心！！
就全国而言，他们医院是开展ASC比较早的（2008年），积累比较早，硕果累累，成功的原因在哪里？

1.行政支持，院长说，你只要能把MDRO的爆发控制住，你要什么都可以给你，资源。行政的支持，以及侯老师求真的精神使得ASC的推广有了技术，资源和行政上的保证；
2.技术支持：通过胡教授等国内专家的指导，从课题设计，研究方法，质量控制等过程中，良好的贯彻了ASC的思想，保证了结果的可信性，以及干预的执行力；
3.实验支持，法国梅里埃公司的实验支持，通过切实可行而且简便快速的方法，从技术上予以了保证。
4.以成功促进干预的推动，人是需要鞭策和鼓励的。干预也一样，她的执行离不开医护人员的信心和劳动，通过ASC，通过产色培养基的快速筛选，讲MDRO快速筛查出，并辅以对“症”处理，控制了MDRO的爆发，使得医护人员相信院感人，从而更有动力去执行ASC。

等等言不能尽。

老师的授课太精彩了，以至于到了12点35分，85%的人都坚持认真聆听，依然坚守在B厅（本次大会最大的一个厅），也从一个侧面反映，大家对这个话题非常关注！

受益颇多，感慨也颇多，未能尽言，唯有聊聊数笔，希望能对大家有所启迪，那么也不枉小鱼儿熬夜一场了！

蓝鱼o_0

回复 31# zhangfh(星火）

您的见解我和赞同！

蓝鱼o_0

回复 40# huiqing.li


    对不起，上个问题没有回答完整。

对于弊端，
1）失访问题，对于前瞻性研究，最容易出现的就是失访偏倚。原因来自于非目标疾病的死亡，突然的出院或者未观测到预期结局的后果等等，所以如果做前瞻性的监测，跟踪是必须的；如果失访>10%，那么您的研究结论的可信性就打问号了。

2）信息完整性问题，既然是前瞻性的问题，出于本底资料的搜集，要求信息尽量准确，并且将病史尽量准确

3）耗费问题，前瞻性的队列研究，不可避免的就是耗费，精力，人力，物力和财力，必须要平衡

等等。以上三个是主要的问题和弊端，还有些细节问题，在具体问题时需要具体分析。
希望能够启发到您！

蓝鱼o_0

回复 45# 无云


    谢谢！您谬赞了！
由于层次有限，站的高度有限，眼界也有限，所以对问题认识还有太多的欠缺。最好还是亲自来，您一定不虚此行！
希望通过连载的途径让大家看到，理解大会的魅力，尽管个人力量是微弱的，而年会的魅力又不是只言片语能够描述翔实的。