这份NTM的guideline比较详细的描述了NTM的历史和诊疗 。
非結核分枝桿菌(Nontuberculous Mycobacterium; NTM)感染診療指引
前言
分枝桿菌屬中除結核菌和麻風菌外，尚有許多具耐酸染色特性的菌群。自1885年最早分離出恥垢分枝桿菌(M. smegmatis)以來，迄今已發現百種以上。歷來對此命名甚多，如非典型分枝桿菌或異型結核分枝桿菌(atypical mycobacterium)，結核以外分枝桿菌（mycobacterium other than tuberculosis, MOTT），及非結核分枝桿菌(Nontuberculous mycobacterium, NTM)等，近來較常用非結核分枝桿菌(NTM)這個名稱。
NTM廣泛存在於自然界，原是屬於環境中的腐生菌和引起人類伺機性感染的低病原性微生物。1950年初才逐漸被認為可引起人類疾病，直到1980年代，鳥型結核菌（Mycobacterium avium complex）廣泛的從愛滋病患中分離出來後，非結核分枝桿菌才真正為大家所重視。臨床上，NTM是醫療照護機構供水系統中常被發現的耐酸性桿菌，但分離出NTM並不代表罹病，至今仍缺乏足夠的證據顯示NTM可直接由動物或人體間相互感染。因此，雖然病患體內檢驗出NTM，工作人員照顧這類無症狀的感染病患時不需採取空氣傳染隔離措施（airborne precaution）。感染NTM的高危險群主要是慢性呼吸道疾患(慢性阻塞性肺病、肺結核殘餘空洞、塵肺症、支氣管擴張症、肺囊性纖維化等)和免疫功能缺陷，特別是愛滋病患者。
大部分的NTM對於抵抗力不佳的宿主會引起感染症狀，其中與人類感染有關的疾病，包括：成年病患的肺部感染、孩童的頸部淋巴腺感染、皮膚軟組織骨骼感染及免疫機能不全病患的全身性感染（表一）。NTM有時會干擾結核病之診斷，面對類似病患，醫師在診斷時應格外謹慎，除了為病患安排驗痰之外，還必須配合胸部Ⅹ光、以及臨床症狀作出綜合研判，以免發生誤診(圖一)。
何種情況想到NTM?
1. 使用呼吸器病患發生院內聚集個案(特別是痰塗片陽性呼吸器病患聚集個案)。
2. 初次治療病患發現對所有藥物(尤其是第二線抗結核藥物)抗藥性菌株。
3. 有肺結核過去史之老年男性。
4. 併有慢性氣道疾病如支氣管擴張症、塵肺症者。
5. 不尋常時間長出菌落的細菌。
6. 菌落形態特殊的細菌。
診斷:
臨床可疑患者的標本中反覆分離到同一菌種之NTM，而無其他病原菌，即可診斷感染NTM，但痰中分離到NTM，在非空洞性病例仍不能完全排除寄生(colonization)可能。
為提高對NTM的認識和警惕，以及統一診斷標準，具備下列條件的病人建議進行NTM檢查：
1. 痰培養陽性，菌落狀態及生長情況與結核菌(M. tuberculosis)不同者。
2. 初治病人首次分離出分枝桿菌且對多種一線及二線抗結核藥物呈抗藥性者。
3. 診斷為肺結核病人，應用各種抗結核藥物治療無進步，驗痰仍呈陽性者。
4. 新診斷的肺結核病人，具有新生空洞、病變廣泛而症狀輕微者。
5. 經標準抗結核藥物治療3-6個月仍反覆排菌者。
6. 無空洞的浸潤病灶經常規化療六個月以上仍反覆排菌者。
7. 肺疾患者有免疫缺陷，例如塵肺症、糖尿病、長期使用免疫抑制劑者。8. 痰中發現耐酸性分枝桿菌而臨床症狀表現與肺結核不相符者。
診斷標準：
1. 胸部X光出現異常陰影，空洞結節、明顯浸潤性多結節病灶；高解析度胸部電腦斷層掃描 (HRCT)呈現多發性支氣管擴張病變或合併多結節病灶；且具相符之臨床病情，如免疫受抑、咳嗽、暈眩、發燒、體重減輕、咳血、呼吸窘迫、肝功能異常、白血球升高、合併其他會導致免疫不全的疾病(如結核病、慢性阻塞性肺病、惡性腫瘤病史等)，已排除結核菌感染者。
2. 細菌檢查
甲、新發現病例，最近一年內的呼吸道檢體：
(1) 至少三次培養呈陽性，且培養出同一菌種或；
(2) 兩次培養陽性及一次耐酸性塗片陽性。
乙、若僅有一次呼吸道檢體：
(1) 培養陽性且菌量至少2+以上或；
(2) 耐酸性塗片呈2+以上。
丙、在經無菌消毒的穿刺物、活體切片、手術標本、屍體等肺部或肺外病灶中分離出NTM，而無其他致病菌者，或病理組織切片呈現結核病變(如肉芽腫或發現耐酸性塗片陽性結核桿菌)。
3. 至少一次呼吸道檢體分離出NTM，但無符合之胸部X光病灶及臨床症狀者可診斷為呼吸道寄生(colonization)或污染(contamination)。
分離出NTM是否可以排除結核菌感染？
有些病人可自呼吸道檢體中同時分離出結核菌及NTM，通常先分離出結核菌之後，再分離出NTM。出現這種情形不表示肺結核的治療失敗。臨床上對肺結核和NTM肺病很難作出鑑別診斷，因為這兩種疾病在發病、臨床表現、影像學、塗片和培養、結核菌素試驗、病理學檢查等方面均十分相似，故只能從標本中分離出分枝桿菌，作菌種鑑定，才能確診為NTM感染。
藥物治療：
1. 治療原則：
甲、NTM對多數傳統抗結核藥物具抗藥性。治療快速生長菌(rapid-growers)必須依據藥物感受性試驗結果給藥，但對其他NTM藥物感受性試驗之臨床參考價值不高。
乙、至少需合併兩種以上有效的抗生素治療NTM。目前尚缺乏足夠的証據來決定療程長短，但通常需要在痰陰轉後，再治療6-12個月。
2. 建議藥物組合：(表二)
(1) MAC: Clarithromycin (500 mg bid)/azithromycin (250 mg qd) + EMB (15 mg/kg qd) + RFB (150-300 mg qd)/RIF (600 mg qd); SM (0.5-1.0 gm tiw) or AMK (7.5-10 mg/kg tiw); Ciprofloxacin (750 mg bid)
(2) M. malmonense: INH (300 mg qd) + RIF (600 mg qd) + EMB (15 mg/kg qd) + Streptomycin (0.5-1.0 g qd) IM
(3) M. simiae (lung): Clarithromycin (500 mg bid)
(4) M. kansasii, M. szulgai: RIF (600 mg qd) + EMB (15 mg/kg qd) + INH(300 mg qd); Clarithromycin (500 mg bid); SULF (1.0 gm bid); TMP (160 mg)/SMP (800 mg) bid; SM (0.5-1.0 gm qd)
(5) M. xenopi: INH (300 mg qd) + RIF (600 mg qd) + EMB (15 mg/kg qd) + Clarithromycin (500 mg bid); SM (0.5-1.0 gm tiw)
(6) M. marinum: RIF (600 mg qd) + EMB (15 mg/kg qd); DOX (100 mg bid; TMP-SMX (800 mg bid); Clarithromycin (500 mg bid)
(7) M. haemophilum: RIF (600 mg qd) + Clarithromycin (500 mg bid); SULF (1.0 gm bid); TMP (160 mg)/SMP (800 mg) bid; Ciprofloxacin (750 bid); Ofloxacin (400 mg bid); RFB (150-300 mg qd)
(8) M. fortuitum, M. abscessus, M. chelonae: (依據藥物感受性試驗結果給藥) DOX (100 mg bid); AMK (7.5-10 mg/kg qd 2-4週); Imipenem (0.5 gm qid); Ciprofloxacin (750 mg bid); Ofloxacin (400 mg bid); SULF (1.0 gm bid); Cefoxitin (3.0 gm q6h); Clarithromycin (500 mg bid)
(9) M. genavense: Clarithromycin, EMB, AMK, RFB
(10) M. gordonae: INH (300 mg qd) + RIF (600 mg qd) + EMB (15 mg/kg qd)
(11) M. ulcerans: 手術切除；Clarithromycin (500 mg bid); EMB; PAS
(12) M. scrofulaceum:手術切除；INH, EMB, CS, Clarithromycin (500 mg bid)
預防措施：
1. 注重個人衛生
2. 居家環境保持乾燥清潔空氣流通
3. 從事打掃清理工作要戴口罩手套
4. 避免受傷
5. 增加抵抗力
6. 對傳染病的預防－通報隔離檢疫消毒 |
发表于 2010-7-6 15:22
发表于 2010-7-6 16:56
可能我有点钻牛角尖，我的问题是为什么要把非结核分枝杆菌单独分出来？分类依据是什么？是因为非结核分枝杆菌不会导致“结核”吗？
发表于 2010-7-6 22:14
