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ESBLs
超广谱β-内酰胺酶, 在临床上检验细菌药敏和耐药时会出现 ESBLs阳性或阴性， ESBLs+阳性菌为产超广谱β- 内酰胺酶的细菌，对大多数抗生素耐药，此时抗菌素的使用一般采用碳氢霉烯类+β- 内酰胺酶抑制剂的联合用药
什么是ESBLs？
ESBLs是英文Extended—Spectyumβ—Lactamase缩写，中文意思是超广谱β—内酰胺酶，属质粒介导，它是当前抗生素出现的新的耐药趋势之一。
产ESBLs菌株的耐药特点？
如果临床出现产ESBLs菌株，则对第三代头孢菌素（它们是头孢噻肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松等）耐药，及对单环酰胺类抗生素（氨曲南）耐药。ESBLs在实验室有一专门的检测方法，如果病人的药敏报告单已注明为产ESBLs菌株，则表明已经实验室确证。如果病人药敏报告单未注明为产ESBLs菌株，三代头孢菌素和单环酰胺类抗生素中有一种MIC≥2ug/ml，或符合CAZ≤22mm、ATM≤27mm、CTX≤27mm、CRO≤25mm其中一个，则提示菌株可能产超广谱β—内酰胺酶，这种情况下，即使实验室报告为敏感的第三代头孢菌素和单环酰胺类抗生素，在临床也不推荐使用。
哪些细菌容易产生ESBLs？
目前大肠埃希氏菌（大肠杆菌）、肺炎克雷伯氏菌是最常见ESBLs菌株的细菌，其次，阴沟肠杆菌、粘质沙雷氏菌、弗劳地枸橼酸菌、铜绿假单胞菌也可出现产ESBLs菌株的细菌。
细菌为什么会产生β—内酰胺酶？
由于菌株产生β—内酰胺酶水解青霉素G和氨苄青霉素。细菌所产生的重要抗生素灭活酶主要有β—内酰胺酶和氨基糖类抗生素钝化酶。β—内酰胺酶能裂解青霉素族和头孢菌素族抗生素的基本结构β—内酰胺环，从而使其丧失抗菌活性。大部分金黄色葡萄球菌，部分流感嗜血杆菌、淋病奈瑟氏菌、革兰氏阴性厌氧菌和少数肺炎链球菌能产生β—内酰胺酶从而对青霉素G和氨苄青霉素等耐药。
促使ESBLs出现和传播的因素及临床预防？
应用第三代头孢菌素治疗是导致产ESBLs菌株出现及传播的主要因素，此外，尚有其它因素。 若临床出现产ESBLs菌株，会在病人和医院之间及不同菌株之间相互传播，导致临床高死亡率及高比率持续性定殖，应充分引起注意。
产ESBLs菌株如何选择抗生素进行治疗？
一旦确定为产ESBLs菌株，应立即停止使用第三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松等）及单环酰胺类抗生素（氨曲南）进行治疗。
对付产ESBLs菌株，最有效的抗生素为碳青霉烯类（泰能），其次，头孢西丁及含酶抑制剂的复合剂、氨基糖类等。
7.ESBLs菌株的检测方法：
目前检测ESBLs的常用方法有双纸片协同试验（即阿莫西林双纸片协同试验与替卡西林双纸片协同试验，以NCCLS纸片表型确证试验测定结果为标准，筛选出产ESBLs）、纸片表型确证试验、琼脂稀释法确证实验、三维试验等。
纸片扩散法检测ESBLs
筛选试验:选用头孢泊肟、头孢他啶、氨曲南、头孢噻肟或头孢曲松(每片含量均为30μg)药敏纸片中的至少2种,用苗勒-欣顿(MHA)琼脂,标准纸片扩散法测试抑菌环直径,按美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)1997年标准进行判断。凡头孢泊肟或头孢他啶的抑菌环直径≤22mm,头孢曲松≤25mm,氨曲南或头孢噻肟≤27mm,均应高度怀疑为ESBLs菌株,应进一步作确认试验来加以确诊。
确认试验:用头孢他啶(每片30μg)和头孢他啶加克拉维酸(30μg和10μg);头孢噻肟(每片30μg)和头孢噻肟加克拉维酸(30μg和10μg);分别测量2种纸片单独及加克拉维酸的抑菌环直径。加克拉维酸和不加克拉维酸的抑菌环直径≥5mm可确认为ESBLs菌株。
质控菌株:大肠埃希菌ATCC25922(头孢他啶:头孢他晓+克拉维酸≤2mm; 肺炎克雷伯菌ATCC700603(头孢他啶:头孢他啶+克拉维酸≥5mm)。
检测ESBLs最低抑菌浓度(MIC)
筛选试验:选用头孢泊肟、头孢他啶、氨曲南、头孢噻肟或头孢曲松至少2种以上,用阳离子增强的MH肉汤(标准肉汤稀释法)稀释至1mg/L,凡被测菌在上述各管中能够生长(MIC≥2μg/ml),均应高度怀疑为ESBLs,应进一步作确认试验来加以确诊。
确认试验:用标准肉汤稀释法测定MIC的方法,按NCCLS(1997)推荐的筛选和确认ESBLs的标准进行判断。选用头孢噻肟单独稀释(范围0.25~64mg/L)及头孢噻肟(稀释范围相同)加克拉维酸(每管4mg/L);头孢他啶单独稀释(范围0.25~128mg/L)及头孢他啶加克拉维酸(每管4mg/L),上述2种药物必须同时进行试验,结果加克拉维酸和不加克拉维酸的MIC差值如≥8倍(3个稀释度),可确认为ESBLs菌株。质控菌株:大肠埃希菌ATTC25922(头孢他啶:头孢他啶+克拉维酸<8倍);肺炎克雷伯菌ATCC700603(头孢他啶:头孢他啶+克拉维酸≥8倍)。
用于ESBLs筛选的特殊试验
在MicroScan的一些药敏试剂条中包括了头孢泊肟、头孢他啶或氨曲南,且每种试剂条均有2种指示药物,当被试菌对这些指示药物的MIC≥2mg/L时,即可筛选出可疑的ESBLs菌株,符合NCCLS(1999)推荐的筛选药物组合及浓度范围,可用于ESBLs的筛选。 2.用浓度梯度法(Etest法)的常规试条中的三代头孢菌素或氨曲南(2种以上),凡MIC≥2mg/L时,即高度怀疑为ESBLs,应进一步作确认试验来加以确诊。现有2种Etest法的ESBLs确认试条,分别是头孢噻肟及头孢噻肟加克拉维酸、头孢他啶及头孢他啶加克拉维酸。检测结果加克拉维酸和不加克拉维酸的MIC差值≥8倍（3个稀释度）,可确认为ESBLs菌株。
Etest检测ESBLs的具体操作步骤是
在常规试验中选出对三代头孢MIC≥1mg/L的菌株(比NCCLS的标准低一个稀释度);
(2)按NCCLS(1999)推荐的方法,用2种底物筛选和确认ESBLs(筛选试验:在头孢噻肟或头孢曲松中选1种,头孢他啶或氨曲南中选1种。 确认试验:用头孢噻肟和头孢他啶);
确认该菌对头孢西丁的MIC≤8mg/L,以排除质粒AmpC酶;
再测定该菌对其他非β内酰胺抗生素的药敏模式,以指导抗菌治疗或收集流行病学资料。
其他检测方法(非NCCLS推荐的方法)
双纸片扩散法:药敏平板和菌液的制备方法与常规药物敏感试验相同,将菌液涂布在，MH琼脂平板上,贴上药敏纸片,1张为三代头孢菌素(头孢他啶、头孢噻肟或头孢曲松)或氨曲南,1张为含有β内酰胺酶抑制剂(克拉维酸10mg/L)的纸片,两纸片相距20~30mm(中心-中心),35℃孵育18~24小时,观察结果。如显示协同为阳性。
三相扩散法:该法又有直接法和间接法2种。直接三相扩散法是在纸片扩散法的基础上略加改动,首先按标准纸片扩散法进行操作,贴上药敏纸片,在离纸片3mm处打一个小孔(靠近平板中央一侧),内加200μl浓度为105~106的菌液,35℃孵育过夜,如在头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松或氨曲南周围的抑菌圈形状发生改变,试验为阳性。如果在上述抗生素周围的抑菌圈很小或没有抑菌环,应该用间接法重复。间接三相扩散法与直接法不同在于,直接法平板表面涂布的细菌和小孔内的细菌是相同菌,而间接法平板表面涂布的细菌是用已知对
上述药物均敏感的菌株如大肠埃希菌ATCC25922,小孔内为试验菌。如出现试验菌孔干扰敏感菌株形成抑菌环的现象即判断为阳性。该试验的优点在于可以同时了解细菌对抗生素的敏感情况和产ESBLs的情况,但需要有经验的人员来判断结果。
此外,尚可用生物化学技术检测ESBLs的等电点(等电聚焦电泳),或分析酶的底物谱及抑制物谱来分型。也可用分子生物学技术检测和分析编码ESBLs的基因或突变位点,如聚合酶链反应(PCR)-SSCP、PCR-限制性内切酶试验、PCR-点杂交、DNA探针或序列分析等。 |
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发表于 2008-8-21 18:12
发表于 2008-8-27 18:56