[求助]各位的医院如何监测内毒素

一枝梅

原帖由 缭绕 于 2007-6-22 23:51 发表

                               
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谢谢梅斑竹和楚斑竹的告知，对反渗水进行内毒素检测是肯定的，加了A、B液的透析液该是入口和出口吧？看来得结合复用规范好好研究一下了。但是俺们不复用的啊。

A/B液和出/入水是性质不同的水哈!!!!!:handshake :handshake :handshake :handshake

一枝梅

原帖由 楚楚 于 2007-6-22 23:37 发表

                               
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透析室的水质检测改啦，一是反渗水，即没有加入Ａ、Ｂ成份的水；二是透析液，即加入了Ａ、Ｂ液的水。

这是一致的要求啊!

如果有专门的复用水机的话,另外还要加测复用使用的水哦.原则上每个水取三个样进行检测.:handshake :handshake :handshake :handshake

缭绕

入口是A+B+反渗水按一定比例组成的，出口是经过透析置换后的液体，是不是？A液由厂家提供，B液是用反渗水现配的，因此后者易污染。每个水采3个样，是不同的机器吧？:handshake

一枝梅

不好意思,我说的应该是每个采样点,便于鉴定结果是否有污染,便于排除污染!!!!:lol :lol :lol :lol :handshake :handshake :handshake
同时为了便于学习掌握,特上传<透析原理>,这样对A液,B液就清楚啦!!!!事实上,A液,B液都可以自己配置,也可以直接使用厂家配置好了的!!!!!

[ 本帖最后由 一枝梅 于 2007-6-23 21:58 编辑 ]

缭绕

俺明白了梅斑竹的意思了，采样时对同一个标本采同一个点3次，取其平均值，以免误差。唉，要是疾控也这样测就好了，俺们要是超标一件便要挨批！最近正为B液反复超标的事犯愁呢！;P

一枝梅

不能单纯取平均哦!!!这是容易犯错误的哦!!!!:lol :lol :lol :lol :lol

缭绕

谢谢，但怎样判断是否污染了，现在一般只做菌落数，是采样过程中污染还是管路或液体污染？此外俺知道咱们这儿已有医院做了封闭式的B液配制输送系统，据说可以避免污染，有厂家现成的，看来还是票的问题。:D :D

flyjet

以下是台湾血液净化基金会董事长的文章
中華民國血液淨化基金會 董事長 劉紹毅 醫師
內毒素是什麼？
內毒素（endotoxin）是革蘭氏陰性菌細胞壁上的脂多醣類（lipopoly-saccharide,LPS）之複合物。當細菌死亡被溶解之後，內毒素會被釋放出來。這些含脂多醣體的內毒素甚至可以被水解成分子量2～20千道爾頓（kilo-daltons）或者是更小的分子。
內毒素是一種熱原（pyrogen），它具有強而有力的生化活性（bioacti-vities）。因此，將純的內毒素注入動物體內之後，則可能會引起體溫上升、發冷、噁心、嘔吐、血壓下降，甚或引起休克或敗血症，而造成死亡的情形發生。
內毒素與洗腎有何關係？
在西元1970年代早期，美國曾經爆發"熱原反應"的洗腎不幸事件。當時文獻報告稱，熱原反應的發生率係每千次洗腎的操作過程有13.5次會出現熱原反應。經微生物的分析檢查之後，結果發現是洗腎液（透析液）中已遭受革蘭氏陰性菌的污染所致。因此才將RO逆滲透處理系統進行消毒並移除掉貯存RO水之貯存桶，在此之後，這種熱原反應現象隨即中斷不幸事件的再發生。
●與洗腎有關的內毒素污染來源
1.洗腎用水之處理系統
洗腎用水之處理系統包括：沈澱過濾器、軟水器、活性碳過濾器等水質前處理系統，以及逆滲透膜系統或去離子器和超過濾器等。但是，在水質前處理系統的沈澱過濾器會積存顆粒，活性碳過濾器可以將水中所加之氯或氯胺吸附移除掉。因此，將會有助於前處理系統細菌的滋長。
若逆滲透膜萬一破裂的話，則細菌或內毒素便可以順利通過破裂的逆滲透膜而進入洗腎用水遞送管路中而污染了洗腎液。就算逆滲透膜完整無破損的話，逆滲透膜對於內毒素的排斥（除）率並非百分之一百，亦即內毒素仍有機會進入我們自認為安全無慮的逆滲透水中。
2.逆滲透水之貯存桶和超過濾器或去離子器
加設貯存桶的目的是為能貯備逆滲透水，讓製造R.O.逆滲透水和洗腎用水使用之間有一個緩衝的時間，以備萬一之需，但是由於R.O.逆滲透水本身已不含像氨或氨胺等消毒劑，故滋長細菌的可能性增加。
超過濾器的裝置是在貯存桶之後，進入洗腎用水遞送管路之前，希望能將殘存的微生物等加以阻擋；相反地，因此亦可能造成細菌的滋長而形成更多的內毒素發生。
去離子器（deionizer）它像軟水器一樣，是利用陰陽離子交換樹脂原理來淨化水質，因為樹脂具有多孔性，且表面積亦大，也是提供給細菌的貯藏所，有可能會發生熱原反應的機會。
3.遞送管路
輸送R.O.水的管路，由於管徑之大小不同會影響水流，或者是管路之材質與結構的不同亦會造成細菌滋生的機會，甚至亦可能會形成生物膜（biofilm）附在管路的表面而成為保護細菌的大本營，污染了R.O.洗腎用水的普遍情形。
4.含有重碳酸鹽的洗腎液容易滋生細菌造成內毒素的增加
目前已經知道洗腎液的內毒素污染是一嚴重的困擾與問題，因為重碳酸鹽洗腎液亦容易滋長細菌。血液淨化醫學會曾經採集進出人工腎臟的洗腎液做研究分析與評估，結果顯示洗腎液呈現有嚴重的內毒素污染情形（參見表一）。
●如何檢測內毒素？
目前已經可以利用Limulus Amebocyte Lysate（LAL）檢定法來分析檢驗洗腎用水或洗腎液中之內毒素濃度。我們的洗腎室係使用美國BioWhittaker公司所發展出來的Kinetic-QCL受質比色系統，是少數經由美國食品藥物檢驗局（FDA）所認可的檢驗內毒素方法。這種Kinetic-QCL受質比色系統，可經由一個已知濃度從50 EU/ml到0.005 EU/ml的標準曲線，計算出每個標本檢體的實際濃度，並且會自動列表印出來。它是一種非常好的內毒素測試系統。
●洗腎用水和洗腎液在內毒素的規範標準
目前美國AAMI水質規範標準中內毒素濃度要低於5 EU/ml，但是，歐洲國家如法國或美國藥典（USP）卻要求洗腎液內毒素濃度要低於0.5 EU/ml。日本透析治療學會更進一步要求洗腎液內毒素的濃度不得高於0.25 EU/ml。由以上的數字可知，美國AAMI的內毒素規範標準，遠遠低於歐洲國家或日本的要求，這也可以詮釋美國透析死亡率居高的原因，除了透析不足之外的另一個可能因素吧！？因此，美國最近亦有呼聲要求提昇洗腎用水和洗腎液內毒素濃度的要求。
●洗腎液內毒素含量的現況及重要性
日本在西元1990年的文獻報告指出，重碳酸洗腎液中內毒素的含量約在37-183 pg/ml（0.185-0.915 EU/ml）之間，中華民國血液淨化醫學會83年在採檢的洗腎液內毒素報告則為0.02-2.96 EU/ml之間，平均值為0.77±0.84 EU/ml（參見表一）。顯然有待醫界深思與關切的問題。
西元1990年，Hosoya氏及Sakai氏指出，雖然洗腎液之內毒素濃度低至4pg/ml（0.02 EU/ml），但是若是在使用高透量透析的人工腎臟（high-fluxdialyzer）洗腎5小時之後，則此洗腎病人血液中的內毒素濃度將會高達每公斤體重1.3 ng之多（1 ng=5 EU）。如此已超過會發生熱原反應的臨界值，或許當時洗腎病人沒有呈現不舒服的症狀，但是，勢將危害洗腎病人的健康是無庸置疑的了（熱原反應閥值> 1.0 ng/kg體重）。
沒有內毒素安全的洗腎液是洗腎品質的保障
每次洗腎時，病人的血液必須與超過120公升以上的洗腎液接觸，因此如何降低洗腎液中內毒素的含量是一件非常主要的事。
接受洗腎的長期病人，若重覆地暴露在內毒素的刺激作用之下，雖然在洗腎當時並沒有發生任何不適的症狀。但是，醫學研究報告已經知道，單核球等
吞噬細胞長期被內毒素刺激，必然會釋放出細胞素等炎性介體，長期下來勢必發生併發症，如類澱粉病變（amyloidosis）。因此，Baz氏等人報告說，長期的洗腎病人若能使用不含內毒素的超純洗腎液，則可以延遲類澱粉病變，或骨骼和關節破壞性病變的發生，亦可以避免產生或沈積異常蛋白質在組織之內，以及免疫抑制系統的障礙等等的併發症。所以說不含內毒素的洗腎液才是洗腎品質的保障初階需求。
●無內毒素洗腎液的經驗報告
我們洗腎室的洗腎液供給系統如圖一所示。原水（自來水）經過逆滲透系統製造的純水（R.O.水）在RO水貯存桶之後進入不鏽鋼管路系統時有一"內毒素吸附器"來處理殘餘的內毒素。當洗腎用水進入洗腎機與濃縮洗腎液稀釋混合之後的洗腎液在進入人工腎臟之前，再經過一內毒素吸附器濾除洗腎液中的內毒素，即可得到安全無內毒素的洗腎液，而免除內毒素的危害。
未用完而剩下的洗腎用水（R.O.水）則在回流進入RO水貯存桶之前，再經過另一內毒素吸附器以濾除掉在不鏽鋼迴路管內的內毒素。由表二可知，在進入人工腎臟前的洗腎液內毒素平均濃度為0.63±0.64 EU/ml（mean±SD），但是
經過內毒素吸附器濾除之後，已經測不出內毒素的存在，而可以得到所謂無內毒素的超純洗腎液了！
●結語
從國內外文獻之報告已知，洗腎液遭受內毒素的污染已經是一個不爭的事實。內毒素會誘發補體活化反應產生細胞素（cytokines）等炎性介體的生成，同時內毒素亦會造成病人體內自由基的產生增加。
因此，為了要避免內毒素危害洗腎病人的健康或洗腎併發症和死亡率的增加，吾人必須提供無內毒素洗腎液是必要的，亦是大家要共同努力的目標。同時在此要呼籲健保局及衛生署，不要再將洗腎給付費用無理降低。健保局所研擬的「慢性腎衰竭病人照護方案」要能落實洗腎的品質，以維護洗腎病人的健康，必須亦要注意洗腎品質的監督，方能符合政府舉辦全民健康保險的德政。

flyjet

内毒素一般是用鲎试剂来检测，分为两种，定性的（比如0.25EU/ml的鲎试剂）和定量2种。根据不同需要选择。定性的鲎试剂又称凝胶法鲎试剂。如常见的大输液国家规定内毒素含量不能大于0.25EU/ml，就可以使用标示为0.25EU/ml的鲎试剂检测，如形成凝胶则为阳性表示不合格，未形成凝胶则为阴性，合格。定量的鲎试剂可检测到0.005EU/ml 左右的内毒素。如果未操作过该试验可以参考一下国家药典2005版细菌内毒素检查法。http://www.houshiji.com/newslist.asp?newsid=135&sort=2
目前正在制作鲎试剂培训材料光盘，如有需要可以发邮件至我邮箱：flyjet@126.com   请写清主题“内毒素检测”  并写清单位等信息，邮寄地址等，等光盘制作完毕即可赠送一份。

楚楚

俺与药剂科沟通了一下内毒素的检测问题，结果第二天就解决啦，很简单！总之，解决啦，而且合格！！

绿叶

关于血透的进出口困惑了很多医院的医院感染管理人员,我曾咨询过,在美国的原文中,进口为透析水(经过管路的,进入透析机前),出口为透析液(AB混合后).透析管是不能滤过细菌的,因此,不会说在透析管的蓝头和红头采样的结果相差10倍的.供大家参考.:$

楚楚

　　如您所言，这确实是一个错误！
　　以前所说的进口和出口液实际上均为透析液，因此两者的微生物指标应该是一样的。透析器是经过灭菌的，经过透析器就增加10位的微生物，那岂不是太可怕啦。
　　透析水、透析用水和反渗水是一回事，三者的微生物指标均为200cfu/ml，警戒指标为50cfu/ml；进水、出水和透析液也是一回事，按照《医院感染管理规范》（已废止哈）微生物指标则为2000cfu/ml，如果不用咱该按什么标准呢？没有，所以在新的标准出台以前咱还得按这个标准。

风玲

医院出现过透析过程中大批病人发热现象也要考透析器处理不规范及预冲操作不充分的问题。

safihu

原帖由 缭绕 于 2007-6-23 21:58 发表

                               
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俺明白了梅斑竹的意思了，采样时对同一个标本采同一个点3次，取其平均值，以免误差。唉，要是疾控也这样测就好了，俺们要是超标一件便要挨批！最近正为B液反复超标的事犯愁呢！;P

估计应当还是B 液桶内到B液桶出口处这段管路的问题，老问题啦，发现很多很多医院都出现过，湘雅医院去年专门有篇论文报道，也是这个问题。

绿谷

不好意思，麻烦您能否将采样点以图片形式上传一下。我想核对一下我们平时的采样是否正确。谢谢！:handshake :handshake

yuqing

:handshake 请问各位同行对血透中心用水（即透析用水和透析水）的内毒素进行定量或定性监测吗？
      目前国内没有把内毒素作为监测指标，我们参照美国标准进行监测，有意义吗？
      如果内毒素超标，但是细菌培养结果却是阴性又该如何分析和采取何种干预措施呢？
      谢谢大家提出宝贵意见和看法:)

一枝梅

关于这个问题，我已经在相关版块讲过啦！！
《血液透析器复用操作规范（2005年版）》有相关规定：5.1.2 水质要求：应定期检测复用用水细菌和内毒素的污染程度。应在血液透析器与复用系统连接处或尽可能接近此处进行水质检测。细菌水平不得超过200 CFU/ml，干预限度为50 CFU/ml；内毒素含量不得超过2 EU/ml，干预限度为1 EU/ml。当达到干预限度时，继续使用水处理系统是可以接受的，但应采取措施（如消毒水处理系统），防止系统污染进一步加重。
5.1.3 水质细菌学、内毒素检测时间：最初应每周检测1次，连续2次检测结果符合要求后，细菌学检测应每月1次，内毒素检测应每3个月至少1次。
因此，对内毒素采用定量监测，国内是要求把内毒素作为监测指标进行要求的啊！！我们检测这个指标是完全可以按照《中华人民共和国药典（2005版）》的相关标准进行监测，是非常有意义的哈！！！
一旦达到或超过临界值就应该按照《血液透析器复用操作规范》的相关规定进行干预，保障医疗救治安全！！！:handshake :handshake :handshake

yuqing

:handshake 谢谢斑竹及时答复！
我院目前有一台血透机固定用于“复用”透析，并按照《血液透析器复用操作规范》的有关检测标准进行检测。我们在对另外15台血透机用水进行检测时，是参照我省即将出台的有关讨论稿的要求：“我国将参照美国血透中心有关检测标准制定血透用水的生化检测、重金属离子、微生物及内毒素检测标准......”美国的相关指南中对内毒素的定量标准为小于0.2 EU/ml，而我们的对内毒素的检测总是大于这个标准，但是小于1 EU/ml，而细菌培养并不超标，请问斑竹有何见教，谢谢。

布衣

原帖由 一枝梅 于 2007-8-9 13:40 发表

                               
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关于这个问题，我已经在相关版块讲过啦！！
《血液透析器复用操作规范（2005年版）》有相关规定：5.1.2 水质要求：应定期检测复用用水细菌和内毒素的污染程度。应在血液透析器与复用系统连接处或尽可能接近此处 ...

请问梅版：如果不复用，也要进行内毒素的检测吗？

楚楚

透析器不复用，但透析需要反渗水，反渗水就需要进行内毒素检测。