[求助]各位的医院如何监测内毒素

石桥wshh1975

血液透析用水需要定量监测内毒素，不知各位的医院是怎样监测的？
1.是院感科进行监测还是把样品送到药剂科监测？
2.采用的是什么方法？
3.是否使用的是内毒素测定仪，这种内毒素测定仪的价格、性能如何？

水中花

我们也曾关注过这个问题，在我院，由于院感科不具备作检测的条件，我们曾就这个问题咨询过药剂科（我院供应室的内毒素由药剂科监测），可药剂科答复对于水的检测方法与玻璃器皿的检测方法不一样，据说很复杂，他们也不会做，建议咨询药监局，由于种种原因，这件事最后被搁置一边。所以要想获得可靠的方法，建议W版主咨询一下当地药监局，可能会有收获。

一枝梅

前两天，我为了检测血透中心的复用水中的内毒素，采用了美国的某种快速检测试管，及时将水注入其中的某一管内，然后在另外一管内同样注入水，放入37℃℃的温箱内，30分钟后，如果阴性管成果冻样，即告诉我们内毒素阳性；如果阴性管依旧是水样，则表示内毒素阴性。很简单的，就是很贵哦！一套听说要200多元哈！！！具体品牌，我不公开，如果你有兴趣，可以通过短信，我可私下告诉。因为我不能给厂家免费打广告哦！！！！:lol :lol :lol :lol :lol

一枝梅

对于一般的一次性医疗用品，我是不赞同医院做内毒素试验的，原因是：医院所做的试验没有法律效应；是经济上的浪费。
    但对于血透的水，我们常规使用试剂法，按照《药典（2006版）》的要求，做“鲎试验”，很简单的，由药剂科完成，记做：不是由检验科做哦！！！！:lol :lol :lol :lol :lol

x2007

梅版主,请问是不是做复用的透析器做内毒素试验,我查看了一下《药典（2006版）》的“鲎试验”，但具体步骤不太清楚,与一性医疗用品内毒素试验有相似之处吗?我院药剂科不愿意做,能否告知其具体的操作步骤?谢谢!

楚楚

我也有同感，梅竹别卖关子啦！现在咱变成这样子啦，预案演练卖关子，这里又，，，，，，:@ :@ :@ :@

safihu

原帖由 一枝梅 于 2007-6-2 17:24 发表

                               
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对于一般的一次性医疗用品，我是不赞同医院做内毒素试验的，原因是：医院所做的试验没有法律效应；是经济上的浪费。
    但对于血透的水，我们常规使用试剂法，按照《药典（2006版）》的要求，做“鲎试验”，很 ...

一般的医疗用品也不用做了，透析用水我们也是药剂科来做，就是按梅版说的方法，但是查了一下，用的试剂都过期了，哎，现在做这个扣他们药剂科的成本，他们也是不愿意做的。。。。

缭绕

在当前越来越淡化环境监测时,透析液的监测依然重要.
因为俺们医院也曾出现过透析过程中大批病人发热现象,但一过之后啥也没有留痕,血培养也都是好的!
关于内毒素的监测,俺认为鲎试验是定性的,应该用定量的方法做.实验方法可以问检验科,因为病人也有这个检查项目的啊!血透室送或院感科抽查都可以.
顺便想问一下,你们这儿B液做出来怎样,为什么俺总是超标?

楚楚

B液超标，你是依的什么标呢？液体的内毒素检测确实是药剂科做的，但目前我们医院由于种种原因没有做了，这事我得管管啦。

safihu

原帖由 缭绕 于 2007-6-21 12:59 发表

                               
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在当前越来越淡化环境监测时,透析液的监测依然重要.
因为俺们医院也曾出现过透析过程中大批病人发热现象,但一过之后啥也没有留痕,血培养也都是好的!
关于内毒素的监测,俺认为鲎试验是定性的,应该用定量的方法 ...

我院的B液去年也经常超标，最高6000多的细落数，经过我们调查是B液桶内到出水管口一段的管路污染无法彻底清洗消毒造成的，因为其他一些医院也有这个问题，感觉紫薇山的这个B液配制桶设计在这段上可能有些问题，弯弯曲曲的那么多不知道有什么用，以前一真用那个象洗衣机桶似的配制桶倒没出现这种超标情况，后面加强对这段管路的滤膜更换，管路的3天一次清洗消毒现在监测都没有超标现象了。

[ 本帖最后由 safihu 于 2007-6-21 23:12 编辑 ]

一枝梅

原帖由 楚楚 于 2007-6-12 17:30 发表

                               
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我也有同感，梅竹别卖关子啦！现在咱变成这样子啦，预案演练卖关子，这里又，，，，，，:@ :@ :@ :@

不是的，我们医院根据《药典（2005版）》的要求，使用的是凝胶法做的啊！！！标准为不超过2EU/ML，警报值为2EU/ML。

一枝梅

影响鲎试验结果的常见因素  


湛江博康海洋生物有限公司  莫水晶

　

    药品细菌内毒素检查法，是一项操作简便、快速、标准化程度高，应用成本低廉的新技术，又是一项生物学反应复杂的体外检测方法。由于影响因素较多，实验操作的准确性尤为重要。其次是目前美国药典收载的药品品种达680多种，但是在我国因人体重与国外的差异，供试品的内毒素限量值不尽相同。所以，在实际工作中对美国药典收载的品种和文献报道的方法只能作为参考，对同一种药品的检查法不能照搬以免造成工作的失误。因此在实际工作中应注意如下几个问题：

    1、实验前应复合鲎试剂产品的灵敏度和自身凝集时间，因为鲎试剂本身灵敏度的改变或质量不符合要求，能影响您的实验结果。

    2、细菌内毒素工作品效价误差或效价不稳定，可影响实验结果。建议您选用中检所提供的细菌内毒素标准品，必要时或有条件者应标定细菌内毒素标准品的效价。

    3、请您选用厂家配备的细菌内毒素检查用水。因为：BET用水是一种特殊的水，它不仅是要求细菌内毒素限值<0.03Eu/ml，而且要求有严格的PH（6.8-8.0）范围，不能用注射用水替代使用。

    4、实验操作的误差：操作顺序和熟练程度尤为重要。实验顺序如下所示：
    ① 制备内毒素标准溶液→②稀释检品→③溶解鲎试剂→④摆放试管→⑤加样或加试剂→⑥封口恒温→⑦观察结果并记录

    5、实验器具的洁净度影响：一般用硫酸清洁液浸泡4小时，用自来水冲洗干净，再用新鲜蒸馏水冲洗三道，并干热（250℃）恒温1.5h即可。实验用的玻璃器具必须严格无菌无热原，建议不要使用一次性朔料制品。

    6、实验条件：实验室要求洁净，无尘埃空气流通，若是空调室，应备有一台超净工作台。

    7、温度：实验室温度为25±2℃较好，恒温水浴箱温度为37±1℃为宜。

    8、样品本身干扰，对含有多糖类药品，应选用特异性鲎试剂或普通鲎试剂加G因子抑制剂使用。对PH较低的样品应调节PH值。

一枝梅

我院使用的是湛江博康海洋生物有限公司 生产的鲎试剂

[ 本帖最后由 一枝梅 于 2007-6-22 21:47 编辑 ]

一枝梅

关于细菌内毒素检查法中几个问题的探索

（莫水晶  董光宴  湛江博康海洋生物有限公司）

　
本文是通过与客户的交流以及客户咨询的相关问题，进行一次归纳总结。通过工作中出现的问题有必要对以下三种情况进行交流，以加强对细菌内毒素检查法的正确理解，同时纠正一些错误的观念。

·如何全面理解细菌内毒素检查法中污染物对试验结果的影响？

·如何正确认识器皿洗涤的重要性？

·如何正确理解鲎试剂的抗干扰能力和鲎试剂的特异性？

许多客户对污染的认识是不全面或错误的，他们认为在细菌内毒素检查过程中，器皿被污染的结果必然导致阳性结果的出现，但试验结果正好与他们的认识有时正好相反，可能阳性对照全为阴性，对此亦有百思不得其解。要正确理解这个问题，首先要正确理解鲎试剂与内毒素的反应机理，鲎试剂与内毒素的反应为一系列酶反应，生物酶反应受许多因素的干扰。在日常工作中，我们要特别注意一些因素对试验结果的影响，如PH值、器皿的洁净度以及环境因素等。

图1   鲎试剂与内毒素的反应机理



1、PH值：鲎试剂生物活性在pH 6-8时酶活性稳定；pH ≤3 或≥10时，酶活性受到抑制。故鲎试验时，供试品 pH 最好应预调和6.8-8.0 为好，必要时可用无内毒素的 HCl 或NaOH 稀溶液调节 pH 值。

2、器皿： 内毒素稀释不宜用注射器，而应用经过校正的刻度玻璃吸管。因为注射器刻度准确度差，而且针栓壁磨沙面易吸附内毒素，试验误差大。同时要特别注意注射器针头引入的铁离子对试验结果的干扰，铁离子对鲎试验反应有较强的抑制作用。操作中常用的聚丙烯塑料管可能干扰试验结果，故宜慎用。

3、金属阳离子： 离子对细菌内毒素测定结果影响较大，一方面阳离子如Fe3+、Al3+强度较大会引起内毒素的聚集造成内毒素局部浓度过高，同时还必须注意高价阳离子（如Fe3+）对鲎试剂酶反应具有强抑制作用；另一方面鲎试剂必须在二价阳离子Ca2+、Mg2+的参与下才能被激活形成凝胶反应。许多药物因PH值≥10时，其中的阴离子会吸收鲎试剂中的 Ca2+、Mg2+离子，使实验呈假阴性。

4、其它物质：如血液中的凝血因子、络合剂、抗凝剂等，都可能干扰鲎试剂与内毒素的反应，同时消毒剂和有机溶剂对鲎试验都有抑制作用。

一、器皿洗涤的重要性

《中国生物制品操作规程》389页——细菌内毒素检查法“玻璃器皿的洗涤”规定：“  将被洗涤的玻璃器皿用洗涤剂和自来水洗净并烘干水分后，置洗液中浸泡4小时，取出将洗液沥干，用自来水将残余的洗液洗净，再用新鲜蒸馏水冲洗干燥（禁用超纯水或久置的蒸馏水冲洗）后置适宜的密闭金属容器中，迅速置烤箱中，除去玻璃器皿表面可能存在的外源性内毒素。”应该特别注意，该规程明确规定最后冲洗玻璃器皿必须“用新鲜蒸馏水冲洗，禁用纯化水和久置的蒸馏水冲洗。”有的客户使用反渗透制备的纯化水冲洗试验用玻璃器皿，结果试验中所有的阳性对照都为阴性，复核鲎试剂灵敏度时试验结果误差较大，这主要是由于纯化水和蒸馏水的内在质量不同所造成的。因纯化水中存在的阴阳离子经250℃高温干烤不能完全被破坏，这时不同的离子就产生对鲎试剂酶反应抑制或增强的反应，为了保证试验结果的准确性和检验报告的权威性，我们应该严格遵守操作规程，用新鲜多效蒸馏水冲洗鲎试验用玻璃器皿。

二、抗干扰能力和鲎试剂的特异性

有客户在做白蛋白的干扰试验时使用两个厂家的鲎试剂，干扰试验结果其中一个厂家的鲎试剂需要稀释4倍而另一个厂家的鲎试剂需要稀释8倍才能排除干扰。据此向我们咨询是否稀释倍数小的鲎试剂抗干扰能力强？而稀释倍数大的鲎试剂抗干扰能力就差？我们认为对一些粘度较大的产品白蛋白、医用透明质酸钠，建议使用8倍或16倍稀释来建立内毒素常规检查规程（SOP），因为鲎试验是一种复杂的酶反应，任何一种药品、生物制品的浓度或粘度对试验结果皆有影响，是抑制还是增强反应仍需做具体的分析。单纯以干扰试验的稀释倍数来判断鲎试剂的质量是片面的。

如何判断鲎试剂抗干扰能力，必须从几个方面进行分析：

1、  鲎试剂灵敏度的差异  不同厂家的鲎试剂虽然标示值（λ）相同，但仍然存在较大的误差。比如，标示值为0.5EU/ml的鲎试剂，若有的产品真实灵敏度可能是0.75EU/ml或1.0EU/ml；而另一个厂家的鲎试剂可能是0.35EU/ml或0.25EU/ml时，按0.5-2λ误差标准都是合格产品，但对同一检品虽然在相同的稀释倍数下，这两个厂家的鲎试剂产品对内毒素的检出水平却不同。

2、  鲎试剂与内毒素脂多糖反应的差异  在正常的药品、生物制品生产时，因不同时期的原料来源和水源的因素，都可能导致半成品或成品污染的菌株不同，而导致内毒素脂多糖物质与鲎试剂反应的活性不同。有的鲎试剂对革兰氏阴性菌或各种微生物产生的内毒素脂多糖均有敏感性，有的鲎试剂可能只对革兰氏阴性菌产生的内毒素敏感而对其它微生物产生的内毒素脂多糖不敏感，故同一检品虽然在相同稀释倍数下，两个厂家的鲎试剂对内毒素的检出能力亦不同。

3、  PH值的影响  鲎试剂生产用水质量和BET水PH值的差异，可影响鲎试剂对内毒素脂多糖反应敏感性。有的鲎试剂生产公司（或厂）的原料用水不是多效蒸馏水，而是利用一般纯化水，而且PH值都在6.0以下。而鲎试剂的酶反应最佳PH值为6.8-8.0，所以一直以来美国、英国药典和日本药局方规定检品必须调节PH值6.0-8.0。

近几年来，鲎试剂特异性差所造成的后果比较隐蔽，不易被使用者所发现，但是这种危害性往往以人的生命为代价所表现出来。《法律在线》报道：２０００年５月４日晚１０时，８岁女童何某某因扁桃体发炎，被父亲带到河南省某中心医院就诊。医院为她所用的药物为青霉素，所用液体是该医院自己生产的２５０ｍｌ袋装生理盐水（批号20000427）。输液约２０分钟后，何某某开始出现胸闷、全身颤抖等症状。６小时后，经抢救无效死亡。２０００年５月８日，该医院将何一一使用的该院自制氯化钠注射液样品送往省质量检验部门检验，检验结果是：细菌内毒素不符合规定。经医疗事故技术鉴定委员会鉴定，“患儿何某某因输入细菌内毒素超标的液体引起输液反应，输液反应导致主要脏器缺血缺氧，功能衰竭死亡”（豫医鉴〖2001〗10号），这是一起严重的由于内毒素漏检所造成的悲剧。用我厂生产的海浪牌鲎试剂来检验该批生理盐水，同样检测出该药品注射液内毒素不合格。同样的事故还发生在吉林省公主岭地区某制药厂和河北邯郸某制药厂，他们分别使用福建某企业的鲎试剂都没有检验出。产品中的内毒素而造成产品漏检，造成临床大面积严重的输液反应，这种情况都是鲎试剂特异性差的一种表现。对内毒素不合格的药品，便威胁到人民群众的生命安全。

鲎试剂的特异性系指在药品、生物制品和血液制品中鲎试剂能准确测出被测物质内毒素的能力，既不能造成样品内毒素的漏检，也不能将其它物质错判为内毒素。目前我厂研究证明，已知能与鲎试剂发生反应的物质有细菌内毒素和β-葡聚糖，而内毒素反应曲线为S型特征曲线，β-葡聚糖反应曲线为经过0点的斜线。如下图：

图2  内毒素和β-葡聚糖与鲎试剂反应的特征曲线



鲎试剂的特异性（专属性）差的另一种表现，是将其它物质（如β-葡聚糖）判定为内毒素，错误将合格药品判为不合格，造成制药厂直接经济损失。

例如在山东省青州某制药厂，该药厂生产5%葡萄糖注射液（规格：100ml  产品批号：0307040101）内毒素限量是合格的，但是用某公司的鲎试剂检验却是阳性。该产品经我厂（湛江海洋生物制品厂）通过凝胶法检验是合格的。我们对这种现象进行研究分析，认为应从鲎试剂的特异性方面考察。我们通过定量检测，对这一批药品的反应数据、反应曲线和反应速率曲线进行研究分析，认为该批药品内毒素检测合格，验证了凝胶法结论的正确性，为该制药厂挽回经济损失。

通过以上几个方面的分析，干扰试验结果时稀释几倍能排除干扰并不重要，而对内毒素的检出能力（鲎试剂的特异性）才是最关键的，也是判定鲎试剂质量的唯一标准。

三、污染的全面理解

通过以上几个方面的分析，我们应认识到内毒素的污染只是其中之一，污染物的种类很多，影响情况也很复杂，比如样品中的药品及其它成分影响了样品的PH值、鲎试剂的特异性、内毒素的活性等。这些污染物可能对鲎试剂与内毒素反应产生增强和抑制作用，其中以抑制作用为主。试验环境（检验室空气洁净度、温度和湿度等）和操作程序都可能引起试验结果的差异，应引起大家的注意。

一枝梅

希望对大家有用哈!!!!:handshake :handshake :handshake :handshake

楚楚

看来内毒素的检测影响因素很多，尤其是定量检测难度很大，定性的话如果因素控制好的话还行。我觉得医院进行内毒素检测有一定的难度，最好交给药监局来做，这样规范一些。不知大家意下如何？如同结核杆菌的检测一样，应该向集约化方向发展，资源整合，这需要卫生行政部门思考这些问题。

缭绕

:$ 俺们医院做透析液的监测是由科室的实验室做的，标准是小于10，单位是什么也忘了。疾控做的B液的标准要小于20cfu/ml，去年将那些弯弯曲曲的出水口处的滤膜去除后，好了一阵子，现在又超了，真是烦恼，下周得再去查原因了，看看增加管路清洗的频率是否可以。:$

一枝梅

原帖由 缭绕 于 2007-6-22 23:07 发表

                               
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:$ 俺们医院做透析液的监测是由科室的实验室做的，标准是小于10，单位是什么也忘了。疾控做的B液的标准要小于20cfu/ml，去年将那些弯弯曲曲的出水口处的滤膜去除后，好了一阵子，现在又超了，真是烦恼，下周得再 ...

血透复用规范上明确了的:血透用水的内毒素标准是:2EU/ml以内,1EU/ml就是警示数据了哦!就必须引起重视了哈!!你说的标准是混的哦!

疾控做的B液的标准要小于20cfu/ml,是不可能的,这个指标应该是按照:《血液透析器复用操作规范》5、 复用设备及用水要求

水质要求：应定期检测复用用水细菌和内毒素的污染程度。应在血液透析器与复用系统连接处或尽可能接近此处进行水质检测。细菌水平不得超过200 CFU/ml，干预限度为50 CFU/ml；内毒素含量不得超过2 EU/ml，干预限度为1 EU/ml。当达到干预限度时，继续使用水处理系统是可以接受的，但应采取措施（如消毒水处理系统），防止系统污染进一步加重。

[ 本帖最后由 一枝梅 于 2007-6-22 23:28 编辑 ]

楚楚

透析室的水质检测改啦，一是反渗水，即没有加入Ａ、Ｂ成份的水；二是透析液，即加入了Ａ、Ｂ液的水。

缭绕

谢谢梅斑竹和楚斑竹的告知，对反渗水进行内毒素检测是肯定的，加了A、B液的透析液该是入口和出口吧？看来得结合复用规范好好研究一下了。但是俺们不复用的啊。