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楼主: 星火

[转帖] 西安交大一附院再出事故 病人手术被输错血(人民网)

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发表于 2010-1-10 13:03 | 显示全部楼层
透过这个事件,我们每一个医务工作者都应该好好反思自己。只要每个人在工作中认真履行自己的岗位职责,严格执行各项规章制度,就能防止差错事故的发生。

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发表于 2010-1-10 15:44 | 显示全部楼层
接二连三地出事,医院管理存在缺陷,领导班子有问题,导致层层执行力缺失.
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发表于 2010-1-10 15:49 | 显示全部楼层
该院接二连三地出事情,医院管理有缺陷,医院中高层领导执行力有问题.
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发表于 2010-1-10 19:46 | 显示全部楼层
质量万里行不是检查过后就没事了,而是要在工作中具体体现。才能真正落实到实处。安全才会做好。总之如果人人都把安全做到实处,患者就安心了。
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发表于 2010-1-10 20:46 | 显示全部楼层
本帖最后由 苦乐 于 2010-1-11 13:46 编辑

其实一附院是经过ISO9000质量认证的,为我们西北地区做出过贡献的!如果我没有记错的话,在10年前还出现过输血事件,当时好像是血标本的标签掉了,被贴错了,(我们当时在一附院学习整体护理)从此以后,我们医院就汲取教训,采取输血标本专人抽专人送,每次送一位患者的,输血也是每次治疗盘只放一个人的,用病例取血\输血,取血\输血双查双签字,但是工作效率底多了(我们每天输血的患者比较少).不过直接切断了出错的主要环节.其实医疗事件的发生,表面背后的有好多问题:医务人员超负荷劳动\医患关系的紧张\医院的扩张\国家教育制度的改革(大部分护士是考不上高中才上护校)\还有医护-护际关系的紧张;护士待遇底等等.......我期望,我们西北地区的大个大,您坚强起来,我们需要你,人民需要你........:(

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发表于 2010-1-10 22:37 | 显示全部楼层
"细节决定成败!",我们各家医院的制度应该都不少,但为什么还出现如此的错误呢?我看问题的关键是制定制度是一回事,执行制度又是另一回事了.当然这可能与大多数医务人员尤其是三级医院的医务人员较忙,很多往往是超负荷工作不无关系。故此,为避免类似事件的再次发生,首先应认真落实已有的各项规范制度,其次是宏观把握或合理调整医务人员的工作量,注意劳逸结合,避免疲劳工作。也只有如此,才能避免类似悲剧的重演!

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发表于 2010-1-11 08:54 | 显示全部楼层
责任重于泰山,管理不容松懈!

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发表于 2010-1-11 09:47 | 显示全部楼层
加强管理吧,要不然还得出事
即然失误不可避免,那就尽量减少

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发表于 2010-1-11 10:09 | 显示全部楼层
制度不在于制定,关键在于落实!

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发表于 2010-1-11 10:29 | 显示全部楼层
有则改之,无则加勉!踏踏实实做好自己的工作!

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发表于 2010-1-11 10:34 | 显示全部楼层
关键是职责、制度的落实和执行力不够,缺乏责任心。

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发表于 2010-1-11 11:07 | 显示全部楼层
触目惊心,值得我们借鉴。医疗工作来不得半点马虎,责任心、细心是我们工作的基石。

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发表于 2010-1-11 11:31 | 显示全部楼层
医务人员缺乏责任心,后果很严重啊!

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发表于 2010-1-11 14:07 | 显示全部楼层
“我们可能只给病人提供了一根稻草,可自认为给病人提供了一根无比强大的拐杖。”
这话经典,医院不应该光指责媒体,医院出了事深刻反省自己,才能从根本上解决问题。

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发表于 2010-1-11 17:35 | 显示全部楼层
越改越乱,越乱越烂!这就是许多公办医院的现状。
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发表于 2010-1-11 21:59 | 显示全部楼层
责任重于泰山,怎么会犯这种低级的错误,医院是怎样管理的?
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发表于 2010-1-12 09:58 | 显示全部楼层
我在会上说了,别人都不相信,这么低级的错误,还是医生发现的。大概就是因为大医院,这种手术没引起重视。关键还是思想上没把核心制度当回事。

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发表于 2010-1-12 12:20 | 显示全部楼层
一切都是个人私欲在作怪!
1、护理人员:处于医院阶级的最底层,被人歧视,不被怜悯,劳动强度大,薪水低,无论生理和心理都处于高度不平衡状态,时间长了,见不到医院对她们有有利的改进政策,也就生活无望了,这种长期不平衡的心态到来的就是一种发自心底的抵触,工作在在这种抵触情绪中产生懈怠,得过且过,将将就就,马马虎虎就产生看——为什么?“医院给我多少薪水,我就干多少活”,“反正工作再努力也没有出头之日”是临床一线护理人员的普遍心理。这种情况下,出事是早迟的事,不在这个人身上出事,就会在那个人身出事,开除这一个,打击一遍,根本问题没有解决,导致的只会是人心更冷,工作更加懈怠,问题就更加容易发生。
2、一线临床医生:病人多,事情多,一个医生要管好多个病人,没有太多的时间学习,也没有外出参会的机会,自己开单最多,做事最多,得到的好处全被上级主管和主任拿走了,自己所剩无几,得罪人的事,害人的事全是一线医生干,黑锅全是一线医生背,一方面心理不平衡,可事情还得做完,就能省则省,所以处方让实习生开,化验单实习生开,危重病例自己写,一般病例实习生写,危重病人自己查房,一般病人就省了吧。限于自己的经验水平,能处理的就处理,不能处理的通知上级医生,上级医生不想管的,就瞎糊弄呗!在这种高危险的状态下工作能不出事情吗?很多的病人的病情变化是很快的,不按时查房,不及时了解病人的情况变化和恢复情况你怎么就认为谁重谁不重呢?而另一方面,干得多,拿得少,还被上级医生踩在脚下的心理导致的就是撂挑子心理,从内心希望出点事,好整治这些剥削他们的上级医生和科主任。这两种心理就更加助长了自扫门前雪的麻木心理,只要不是自己管床的病人,死活都与他无关!
再则,对于医生而言,“孔乙己”的排他心理,导致虽然与护理人员同处一个屋檐下,但实际医生是瞧不起护理人员的,而对于“护理人员犯的事,自然有她们去承担”的心理就直接导致医生监督护理落实医嘱的这一环节的缺失,出事就在所难免了。
3、上级主管医生:“多年的媳妇熬成婆”,也该是老子享福的时候了!这是大多数主管以上级别医生的心理,以前是被人践踏,现在自己终于熬出头了,是收回成本的时候了,于是事情不想多干,钱想多拿,好处想尽占,有机会还要往主任的位置上靠靠,允许的话,把主任拉下马来,自己坐上这把交椅也好威风威风。坐不上就给你制造点麻烦,希望出点事,让你娃坐都坐得不安稳,在这种心理驱使下,即使知道在某个环节有问题,某个病人很可能会出事,他们也只当没有看见,也不会主动提出——当然,有个别有良心的就给主任提出来了,希望改进,但主任却认为这个人太爱出风头了,没有摆正自己的位置,找个机会整死这“杂毛"。其他人看到这些,即使有话想说为了自保都不会再说,“反正出事也有主任承担,干我屁事!”
而在带教下级医生的问题上,”师傅教徒弟都得留一手,搞不好教会徒弟打师傅就麻烦了“,这样的心理直接导致技术能力的传承不畅,好的很好,劣的很劣,这同样也给医疗差错的发生做了铺垫,由这些下级医生导致的低级错误就在所难免。
这种情况下不出事才怪!
4、科主任: “保住自己的位子,才能保住自己来之不易的金饭碗”是大多数临床科主任的首要任务和最大的心理想法,在这个基础上多挣表现,多建功绩才能往院长的位子上靠靠的心理也就产生了。一方面,科主任要随时观察下面有能耐医生的动向,一旦发现苗头不对就立即处死,谁敢出头我就枪毙谁,谁不服我我就干掉谁,谁当我财路,我就“见神杀神,遇鬼杀鬼”——极端排外、嫉妒、自私、贪婪、凶狠是很多医院临床科主任的通病,在他/她的强权下,物极必反,最后导致的不是小人当道就是君子隐退——家要败,出妖怪!这样的科室不出事就是稀奇事!
另一方面,要加大工作力度,多收病人,多整钱,有钱才能功绩,向院长邀功也得端得出手不是!事情多,而且忙中难免出错,不过反正事情也是下面这些劳工做,即使出事也不怕,我有“上方”宝剑!院长、医务科长也不想丑事外扬不是?能遮就遮,能盖就盖了。反正我和他们也是蛇鼠一窝,利益一致,我倒台,他们也别想有好日子过!为什么说官官相护呢!能不护吗?他们护我也是护他们自己不是?所以,就放心大胆了。即使出事了,大不了抛出几个替死鬼,再来点不痛不痒的检讨,和可有可无的整改,事情也就结束了。
5、院长:老子都是来自临床,皇帝也是地主的头不是!那朝那代的皇帝不是代表地主阶级的利益,少了这些由我提拔的科主任,就没了给我助威的“将军”,没了给我纳税的“员外”,俗话说“刑不上大夫,礼不下庶人”,即使这些科主任就是出了天大的事,只要这个人不是成天给老子作对,想把老子拉下马的傻逼我就得护,能蒙则蒙,能退就推了,哪个当院长也不是一辈子的事,所谓“有权不用,过期作废”,趁在位的期间,能捞多少算多少,如果要是真正出事了,还有我的哥们加上峰——卫生局,卫生厅护着,即使篓子捅大了,大不了调任其他医院,咱接着捞!

哈哈!以上就是我们国家某些地方,我们的人民医院的某些人民大夫,某些科室的白衣天使,一个被私欲笼罩起来的外边光鲜,内心腐败的群体!能把我们的生命托付给他们吗?在西方的神话故事中,在中国的神话故事中,仙与魔,天使与魔鬼都来源一个起源,他们的区别仅仅一念之差,而这一念该怎么来把握呢?
我们的白衣天使,我们的人民大夫,你们是要成为天使还是魔鬼呢?

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发表于 2010-1-12 15:56 | 显示全部楼层
真就是楼上说的一个样!巴斯德之徒了解的精准,权为钱所用,利为自己谋!
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发表于 2010-1-12 17:18 | 显示全部楼层
很不可思意,居然放下这么低级的错误,太没责任心了。难道该院的输血操作流程和查对制度仅仅是纸上谈兵吗?

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