紧急会诊——9岁男孩右侧肺炎、胸腔积液

星火

从病程和发热等症状，甲流季节不排除甲流危重症？请本地或上级甲流专家组会诊。

tanhuifang

1# gjs661
近期我院曾抢救成功数名重症肺炎病历（甲流病毒未做检测），其中还有怀6个月的孕妇，都是大片的肺实变、严重缺氧、氧饱和度氧分压也都下降、呼吸机都上了，主要用药是除抗菌药物外，还有大剂量的乌斯他汀和丙种球蛋白，据医院专家说这药效果确实不错。

青霉素

个人观点：

右肺大片实变并积液，为什么对呼吸和血氧饱和度没有说明，虽然是甲流高发季节，但不知表现为单侧肺炎的多不多，如果伴有与病变不相符的呼吸困难，要高度怀疑甲流。
   
虽然小孩误吸导致气管异物的多，但该患9岁，有表达能力，加上不是突然发病，肺炎又在上中肺叶而非常见的右下肺（解剖决定），该诊断不太好考虑。

那除了甲流外我个人认为支原体肺炎虽然抗生素治疗短期效差，但不能除外同时合并有支气管梗阻的情况，不能完全除外，当然常见的结核也应常规鉴别。

桃子妖妖

整整用了100分钟才上传完肺部CT。
十分感谢水墨画、潮水、缭绕、桃子妖妖、老朽、桂花香老师的关注和给出的建议。

请问桃版和各位老师：B超液体量少于CT片啥原因？

打算明天进行胸腔穿刺，胸腔积液化验+细菌培 ...
gjs661 发表于 2009-12-21 23:16

                               
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B超液体量少于片的原因：排除B超操作者技术原因外，可能是存在有胸膜增厚、粘连。。。

青霉素

在X光下肺实变和积液都是高密度影，有时分辨不出，而B超不会。

gjs661

昨天不发热时：呼吸22次/分，心率110次/分，氧饱和度95—92%。右肺叩浊音，呼吸音减低。
入院当天的生化肝功、心肌酶正常。
胸水：浅黄色透明，WBC340×10[sup]6[/sup]/L，单核0.95，多核0.05。
仍然发热，但体温高峰不超过39.5度。

有医生建议转济南治疗。医院的前任院长，现在的书记认为我们没有经验也坚持转院。
患儿在昨晚大约8点左右转到齐鲁儿童医院。

我将设法了解检查、治疗结果告诉大家。

谢谢各位战友关注！

巴斯德之徒

从胸水常规结果分析不像是细菌感染，但细胞数又偏高，却偏偏是以淋巴细胞为主，所以个人认为病毒感染的可能性很大。

gjs661

从胸水常规结果分析不像是细菌感染，但细胞数又偏高，却偏偏是以淋巴细胞为主，所以个人认为病毒感染的可能性很大。
巴斯德之徒 发表于 2009-12-23 12:20

                               
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我们也是这样分析的。胸水的生化：蛋白37.05g/L，氯化物93.9mmol/L，糖6.76mmol/L，LDH1601U/L。
以前看到过LDH对鉴别细菌、病毒有用，但是具体数据记不清了。巴版能否查到这些资料？

朱德权

高主任您的敬业精神我很感动，热情有责任，这是患者的福气，您这样的医生太少了！

gjs661

高主任您的敬业精神我很感动，热情有责任，这是患者的福气，您这样的医生太少了！
朱德权 发表于 2009-12-23 16:02

                               
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朱老师，您的敬业、执着使我一直崇拜您。
前天到市医院去不巧您去济南学习了。
我本打算送标本到您实验室做支原体培养的。

巴斯德之徒

我们也是这样分析的。胸水的生化：蛋白37.05g/L，氯化物93.9mmol/L，糖6.76mmol/L，LDH1601U/L。
以前看到过LDH对鉴别细菌、病毒有用，但是具体数据记不清了。巴版能否查到这些资料？
gjs661 发表于 2009-12-23 15:48

                               
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《全国临床检验操作规程》第三版提到采用胸水中的LHD与血液中LDH的比值来判断漏出液和渗出液，LDH胸水：LDH血清<0.6就是漏出液；而>=0.6就判为渗出液。而这个病人的生化结果均属于正常范围，与血清中的水平相当，葡萄糖还稍微有些上升，这些现象似乎都不指向细菌感染。

可以推荐病人做一下呼吸道病毒的检测。

gjs661

12-19日血LDH475U/L，  很遗憾12-21日没查血LDH。胸水LDH1601 U/L。渗出液？

桃子妖妖

我们也是这样分析的。胸水的生化：蛋白37.05g/L，氯化物93.9mmol/L，糖6.76mmol/L，LDH1601U/L。
以前看到过LDH对鉴别细菌、病毒有用，但是具体数据记不清了。巴版能否查到这些资料？
gjs661 发表于 2009-12-23 15:48

                               
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LDH应该是大于200IU/L提示细菌感染可能性大，肿瘤一般LDH中度增高，结核次之，但绝不是特异性指标哈。
另外，海管，胸水比重呢？做了ADA了吗？判断渗出液还是漏出液还需要给出患者的肝功结果哦（胸水蛋白/血总蛋白>0.5、胸水LDH/血LDH>0.6提示系渗出液，否则为漏出液，血蛋白和LDH与胸腔积液检查时间相近可靠性较好），渗出液多见于细菌、结核杆菌或病毒感染，也可见于非感染性：如外伤、肿瘤等，

落花生

也谈2点
1、初步考虑大叶性肺炎，建议行血培养、痰培养，咽拭子采样排除甲流，支气管镜协助诊断或排除肿瘤，胸腔穿刺，重重感染血象可以不高，血培养、痰培养结果未出来前，经验选用抗感染治疗。
2、我们医院前两天也住一例危重肺炎，高度怀疑甲流，听微生物室人员说上面发放的甲流测试条及测试说明，我还亲眼看见他做的监测结果是阴性（测试条上有一道红线是阴性，两道红线是阳性）。最后请上级专家会诊也排除甲流。

gjs661

最新消息：
今天查MP-IgM1:160 （阳性），腺病毒IgM阳性，支气管镜检查发现肺不张。甲型流感病毒没查。

目前诊断：肺炎支原体肺炎并腺病毒肺炎。

大约1个半月前曾经有一个相似病人，早期MP-IgM阴性。发热、咳嗽肺部阴影，在我院治疗5天，市医院治疗1周，好像支原体培养为耐红霉素支原体。持续高热转齐鲁儿童医院，同样诊断肺炎支原体肺炎并腺病毒肺炎，支气管镜检查发现肺不张，隔日一次支气管镜总共作10次。

icchina

要高度怀疑病毒性肺炎，不排除合并其他病原体如支原体等感染。
目前国内甲流高发，病毒性肺炎中，甲流要首先考虑，由于合并胸腔积液，禽流感等也不能除外。
同意此例应该做ADA检测，以排除结核可能。

此例的诊治过程，也反映了甲流在我国被认为依然低估的原因："政治"在起作用！

gjs661

36# icchina

老大别笑话我：ADA是啥东东？ :L  知道的战友告诉一声:lol

分管领导传达市局精神：普通病房可疑甲流不要查甲流病毒！向患者告知病情不要往甲流上引！使用奥司他韦时，不要说甲流而说病毒感染！

巴斯德之徒

之前的那次阴性的滴度是多少？一般采用血清学诊断支原体肺炎需要至少在一周类做二次检测，第二次结果比第一次高出4被以上才能诊断。

巴斯德之徒

36# icchina  

老大别笑话我：ADA是啥东东？ :L  知道的战友告诉一声:lol
gjs661 发表于 2009-12-23 22:23

                               
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ADA腺苷酸脱氨酶。

lzy700404

血象不高，不能排除病毒感染。抗菌药物使用档次过高，该患者不属危重患者，用万古加氨曲南等即可，及时给予支持治疗。个人愚见，仅供参考。