2020版等级医院评审标准中，涉及医院感染管理的内容有质量指标、院感指标、血透指标（在数据提取内），现场指标可分为提取指标类资料、现场评审类资料：
一、提取指标类资料（通过医院信息系统以及上报数据平台提取的数据）（一）医疗安全和重点安全质量指标：1、三管的指标2、手术部位感染/操作相关感染相关的指标。为了提高数据的准确性，医院应尽可能使用院感监测系统获取数据。（二）院感指标：1、发病例次率、现患率、漏报率2、多重耐药菌发现率，多重耐药菌检出率3、手卫生依从率 4、住院抗菌药物使用率，抗菌药物使用前送检率 5、I类切口手术部位感染率，I类切口抗菌药物预防使用率。
这类指标需要感控科留存备份资料，与国家或本地区数据的横向对比以及本底不一致的分析。
二、现场评审类资料（一）管理类资料：1、中长期规划（5年规划）、年度工作计划、年度总结。2、体系建设类：组织体系（多部门协调体系，制度流程，预案并演练，以及培训体系）、质量管理体系、检查反馈体系、定期评估体系、应急体系3、预防类：突发公共卫生事件的处置演练、及时干预，发热门诊感染科设置布局
（二）专科资料类：（1）监测数据：三管监测数据、多重耐药菌监测的数据、围术期抗菌药物使用数据、预防用抗菌药物前送检率数据、I类切口监测数据、以及过程资料（监测计划、实施过程、干预措施、效果、感染率变化趋势，每年1次风险评估。每季度通报监测结果，横向比较数据）（2）重点部门，重点环节，重点人群高危因素的监测。（3）基本清洁消毒相关数据（全院消毒器械目录、手卫生设施目录、消毒灭菌隔离工作的标准，并正确使用配备防护用品、环境卫生学监测）（4）手卫生监测数据：手卫生制度，设施，监管。（5）多重耐药菌管理的制度流程，多部门合作。多重耐药菌监测的数据以及检验、药学、院感的数据，并利用数据指导合理用药。（6）建立侵袭性器械，操作相关感染控制的制度，有名录，有措施，监测数据。（7）医废，废液管理责任制：健全的组织架构、制度、工作机制，落实岗位职责，分类收集资料，职业防护培训。
三、临床科室资料：（一）感控资料盒子1个 （当年），名称——医院感染管理资料盒（统一制作） ，落款——科室名称 ，目录（2个字）——三号字 ，正文（制度、职责、流程）——四号字 ，默认宋体 ，有页码（编号） （二）内容：1、制度、职责、流程、质量标准、感染预防控制措施（四号字） （重点科室自己的医院感染制度随后，排版如下：） 1.1消毒隔离制度 1.2医疗废物管理制度 1.3职业防护制度 1.4 多重耐药菌隔离措施2、医院感染暴发应急预案（修订版）：含演练活动照片，总结3、锐器伤职业伤害应急预案（修订版）：含演练活动照片，总结4、科室医院感染管理手册5、医院感染季度简报(4.3.2.1)6、医院下发的文件（各种活动方案、调整医院感染委员会成员文件） 7、科室各种消毒登记本 8、质量检查标准及等级复审自查标准 9、资料、成绩、考卷 （1）公共卫生事件应急管理手册（医院感染暴发应急预案 ） （2）院内、科内培训资料、考核试卷（3）医废交接单10、备用资料（前两年资料）（1）3年医院感染管理手册 （2）前2年简报（3）前2年文件 （4）前2年各种消毒登记本 （5）前2年医废交接资料。 |
发表于 2022-3-11 17:53
