感控专家聊评审-雷小航丨第36期：等级医院评审中资料准备

高山雪莲W · 发表于 2022-1-28 22:10:02

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感控专家聊评审-雷小航丨第36期：等级医院评审中资料准备

原创：雷小航 [url=]SIFIC感染视界，]2021-12-15 19:19

感控专家聊评审.jpg

作者：西安市第一人民医院雷小航
责编：杭州红会医院赵岚
编者语：为了让大家更好的理解和落实新版评审各项条款，SIFIC感染视界正式开辟全新专栏——《感控专家聊评审》，将从“评审专家”和“被评单位”两个不同视角解读和探讨新版评审标准各项条款的正确迎检与精准落实。
2020版等级医院评审标准中，涉及医院感染管理的内容有质量指标、院感指标、血透指标（在数据提取内），现场指标可分为提取指标类资料、现场评审类资料：
一、提取指标类资料（通过医院信息系统以及上报数据平台提取的数据）（一）医疗安全和重点安全质量指标：1、三管的指标2、手术部位感染/操作相关感染相关的指标。为了提高数据的准确性，医院应尽可能使用院感监测系统获取数据。（二）院感指标：1、发病例次率、现患率、漏报率2、多重耐药菌发现率，多重耐药菌检出率3、手卫生依从率 4、住院抗菌药物使用率，抗菌药物使用前送检率 5、I类切口手术部位感染率，I类切口抗菌药物预防使用率。
这类指标需要感控科留存备份资料，与国家或本地区数据的横向对比以及本底不一致的分析。
二、现场评审类资料（一）管理类资料：1、中长期规划（5年规划）、年度工作计划、年度总结。2、体系建设类：组织体系（多部门协调体系，制度流程，预案并演练，以及培训体系）、质量管理体系、检查反馈体系、定期评估体系、应急体系3、预防类：突发公共卫生事件的处置演练、及时干预，发热门诊感染科设置布局
（二）专科资料类：（1）监测数据：三管监测数据、多重耐药菌监测的数据、围术期抗菌药物使用数据、预防用抗菌药物前送检率数据、I类切口监测数据、以及过程资料（监测计划、实施过程、干预措施、效果、感染率变化趋势，每年1次风险评估。每季度通报监测结果，横向比较数据）（2）重点部门，重点环节，重点人群高危因素的监测。（3）基本清洁消毒相关数据（全院消毒器械目录、手卫生设施目录、消毒灭菌隔离工作的标准，并正确使用配备防护用品、环境卫生学监测）（4）手卫生监测数据：手卫生制度，设施，监管。（5）多重耐药菌管理的制度流程，多部门合作。多重耐药菌监测的数据以及检验、药学、院感的数据，并利用数据指导合理用药。（6）建立侵袭性器械，操作相关感染控制的制度，有名录，有措施，监测数据。（7）医废，废液管理责任制：健全的组织架构、制度、工作机制，落实岗位职责，分类收集资料，职业防护培训。
三、临床科室资料：（一）感控资料盒子1个（当年），名称——医院感染管理资料盒（统一制作），落款——科室名称，目录（2个字）——三号字，正文（制度、职责、流程）——四号字，默认宋体，有页码（编号）（二）内容：1、制度、职责、流程、质量标准、感染预防控制措施（四号字）（重点科室自己的医院感染制度随后，排版如下：） 1.1消毒隔离制度 1.2医疗废物管理制度 1.3职业防护制度 1.4 多重耐药菌隔离措施2、医院感染暴发应急预案（修订版）：含演练活动照片，总结3、锐器伤职业伤害应急预案（修订版）：含演练活动照片，总结4、科室医院感染管理手册5、医院感染季度简报(4.3.2.1)6、医院下发的文件（各种活动方案、调整医院感染委员会成员文件） 7、科室各种消毒登记本 8、质量检查标准及等级复审自查标准 9、资料、成绩、考卷（1）公共卫生事件应急管理手册（医院感染暴发应急预案）（2）院内、科内培训资料、考核试卷（3）医废交接单10、备用资料（前两年资料）（1）3年医院感染管理手册（2）前2年简报（3）前2年文件（4）前2年各种消毒登记本（5）前2年医废交接资料。 36期_20220128220528.png