普仁夜话：从韩国院感案例看护理安全

zyl666444 · 发表于 2018-4-12 09:36

一是无菌操作不到位。二是药物放置时间过长。三是一瓶药物被多次抽取。四是一个针筒多次重复使用。学习了

WMJ123456 · 发表于 2018-4-12 10:15

路过学习了，感谢老师分享

中华 · 发表于 2018-4-12 11:13

针对问题进行讨论，加强感染防控意识

wuhongying001 · 发表于 2018-4-12 14:51

一是无菌操作不到位。二是药物放置时间过长。三是一瓶药物被多次抽取。四是一个针筒多次重复使用。学习了

wuhongying001 · 发表于 2018-4-12 14:56

从韩国的事件中吸取教训！认真落实各项规章制度与操作常规，时时刻刻不松懈不侥幸！

wuhongying001 · 发表于 2018-4-12 15:24

恶性事件频发出现，再一次敲响警钟，安全注射不容小觑

lzd85428 · 发表于 2018-4-12 15:36

很好很深入很透彻，谢谢~

芳芳123 · 发表于 2018-4-12 15:43

谢谢老师的分享！

俊俏的孩子 · 发表于 2018-4-12 15:43

安全工作有个著名的海恩法则，一起严重事故的后面一定有29次轻微事故和300起未遂先兆，以及1000起事故隐患。
说得好！

946116909 · 发表于 2018-4-12 15:56

恶性事件频发出现，再一次敲响警钟，安全注射不容小觑

萤火虫528 · 发表于 2018-4-12 20:49

学习了，感谢老师的分享

yangmiaomiao · 发表于 2018-4-13 08:37

老师们讨论的很全面，几乎存在的风险全部涉及到。

王霞霞 · 发表于 2018-4-13 08:51

谢谢老师分享，再一次学习了！

啊紫 · 发表于 2018-4-13 09:04

感谢老师分享，这样的讨论很受益，避免感染事件需要各个口的把关重视。
唯一一点疑问，看见发言中提到院感监管、药品监管缺失，安全注射没有护理部的事吗？

啊紫 · 发表于 2018-4-13 09:12

非常赞同胡主任的发言！这起事件的发生是多部门监管缺失以及科室护理管理者及护士的麻木盲从。

护理部胡主任认为：

在韩国该起事件中，不讨论国家医疗体制如何，医院内部确保患者安全的管理原则应该是一致和同源的，长达25年医疗、护理、感控、药剂等部门的监管缺失或者说视若罔闻是这起婴儿集体感染死亡的主因之一。

主因之二是在该起事件中科室护理管理者和临床护士有些麻木与盲从，严重缺乏评判性思维。在护理管理与临床护理面临决策时，我们必须善用评判性思维，碰到违背制度、原则或规范的医嘱应该遵循的患者安全第一的原则。在本案例中，由于医保或保险等原因，最初的医嘱即违规，而护士不仅执行了违规的医嘱，甚至以此为习惯，“持续25年的注射恶习最终酿成这起悲剧”。根据我国《护士条例》的规定，护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。否则，一旦造成严重后果，护士将可能被吊销执业证书和被追究法律责任。因此护理工作决不能简单化，不能仅仅是被动完成医嘱的执行，完成打针、发药的工作，而应当主动担当起医疗护理安全的职责，在第一时间审视医疗护理行为的合规性，杜绝违规医疗护理行为影响到患者安全。

严寒无语 · 发表于 2018-4-13 10:14

院感无小事，警钟再一次向我们院感人敲响！

我是一个小妮子 · 发表于 2018-4-13 10:41

教训和深刻！！！老师们的讨论比较接地气。应该真抓实干！
给普仁医院点赞！！！

海豚姐姐 · 发表于 2018-4-13 14:52

领导好重视，值得学习

xll309208356 · 发表于 2018-4-13 16:20

现配现用一直强调，做没做到怎么监管是个问题

高宏琴 · 发表于 2018-4-13 16:57

学习了：一是无菌操作不到位。二是药物放置时间过长。三是一瓶药物被多次抽取。四是一个针筒多次重复使用

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