普仁夜话：从韩国院感案例看护理安全

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普仁夜话：从韩国院感案例看护理安全

2018-04-09




昨天晚上，我们组织护理部，药剂科，儿科，院感科等部门围绕近期韩国一家医院发生的一期院感事件，开展了普仁夜话院周会微信群网上医护质量专题讨论会。


昨天晚上，我们组织护理部，药剂科，儿科，院感科等部门围绕近期韩国一家医院发生的一期院感事件，开展了普仁夜话院周会微信群网上医护质量专题讨论会。大家围绕新生儿管理安全，院感事件防范，护理质量与有效监督，以及医院，科室，病区类似问题的提前干预与防范等，展开了充分的讨论。有三十多名护士长们，与院长，科长，主任等，展开了充分的研讨与交流。大家收获颇丰，这里做一点记录，供关注者们学习思考！

第一，关于专题研讨会的讨论主题和内容

《韩国梨花女子大学医学中心新生儿集体感染致死事件》近日在国内各家媒体进行了报道。去年12月16日韩国梨花女大学医学中心四名新生儿接连死亡，确切的原因是医护人员使用同一瓶脂肪乳剂向多名患者注射，使受到弗氏柠檬酸杆菌污染的脂肪乳剂造成了院内感染的恶性事件。据了解，该院违反了一人一瓶的原则，而且这种违规注射是已经有了25年的惯例，事件使得这家医院的多名医护人员受到刑事责任的追究。昨天晚上，根据院长要求，我们在院周会干部群中围绕三个问题展开研讨：

一是习以为常的操作习惯为何会成为致命的原因？

二是这一事件中违反了哪些医疗原则与医院感染管理规范？

三是结合工作实际，举一反三谈谈各自在工作中如何规避次此类情况的发生。

第二，护士长们的主要观点与分析

首先院长选择妇产科、药剂科、静脉配供中心、院感科、儿科的相关主任和护士长发言。

妇产科吴护士长首先发言：

一是引发该起事件的主要原因是未遵循一人一瓶药品专用及药物现配现用原则。

二是院感部门和药品安全管理部门缺失的监管，导致了护士不规范行为持续25年，最终导致院内交叉感染发生。

三是药品专人专用是避免交叉感染的基本措施，护士在配药过程中应遵守。

四是无菌操作因该规范，不规范都有可能导致院内交叉感染的发生。

产科周护士长认为：

首先细菌的传播证明了无菌操作的执行不到位，消毒隔离的不到位。

二是一瓶药分给几个患者使用，造成了感染源的传播。

三是科主任，护士长对这种习以为常的违规采取了默认的态度，这是需要我们汲取的。

新生儿科潘护士长认为：

新生儿科历来是院感监控的重点，消毒液的配置实用很重要，无菌操作流程也很重要，关系到每一个宝宝的安全，我们每周都要对新生儿的所有物品，进行清洗消毒，这样才能确保新生儿的安全。

药剂科王主任说：

此案例发生药物污染是主因，输液配置中主要引起药物污染的原因有：

一是无菌操作不到位。二是药物放置时间过长。三是一瓶药物被多次抽取。四是一个针筒多次重复使用。

儿科过毅主任认为：

看了这个案例特别后怕，新生儿用药，往往根据体重计算，抢救用药又比较昂贵，一次使用三分之一或者四分之一，有时为了避免浪费会出于同情心和减轻患者经济负担的考虑，让同样抢救的病人合用一支药物，我相信这不光是韩国的这家医院会这样，国内许多的医院也会这样，这次敲响了警钟，医疗安全是第一位的，在此提醒儿科医生，没有原则的好意是要不得的。

门诊部赵科护士长是分管静配中心的，她认为：

目前绝大多数的输液都是由静配中心提供的，但静配过程中也有很多个医疗环节需要我们注意规程和安全，关键是监督、培训和严管。静配中心有几个关键点要注意。

一是接触药液前的手卫生要到位，二是药液调配仓的运行维护要正常，三是各操作台面存放和转运物品要清洁干燥，四是药液转运过程要注意密封和时限。

院感科刘主任说：

安全工作有个著名的海恩法则，一起严重事故的后面一定有29次轻微事故和300起未遂先兆，以及1000起事故隐患。韩国这起案例就是长期违规行为惯例所造成的严重事件的爆发。我们也要反思一下，医院对一人一瓶要求的落实是否脱节，对日常护理人员的操作是否缺乏监管，个别部门可能会发生的违规行为有没有被及时制止，这些都是与医院管理有关的。

药剂科邵主任指出：

静配中心还要加强校期的管理，物体表面消毒剂的轮换使用等等，这些问题都不能忽视。

儿科陈护士长认为：

患儿抵抗力弱，我们的手卫生，消毒隔离，环境清洗没有做到位，都有可能致患儿感染和污染，尤其需要我们重视。

然后护理部要求其他护理单元讨论并发表意见。

东院A13病区的胡护士长认为：

一是在一瓶盐水配置溶解多瓶抗生素或溶媒时也要注意一人一针一管专用的原则。

二是补液、封管液也不要一袋盐水或肝素盐水多人使用，也要一人一针一管分管液专用。



外科陆护士长认为：

很多医院临床工作中也存在输液隐患，如置管病人的冲封管液也要一人一针。

B9病区的张护士长认为：

院感安全注射的原则一定要遵循，不能多次多人使用和收集剩余药品备用，不能多位患者共用袋装或瓶装输液，这是我们各医院都要汲取的教训。

东院急诊科张护士长认为：

韩国案例还存在以下问题：

一是医院的药品闭环管理缺位，可能存在老储仓的行为。

二是在药瓶配置环节，先配现用的原则执行不到位，增加了感染风险。

三是弗氏柠檬酸杆菌属革兰氏阴性，为条件致病菌，护士在配药过程中，可能手卫生消毒执行不到位，造成污染。

四是科主任护士长的管理缺位，一线护士按习惯做事也是根本原因。

心内科王护士长认为：

护士长在自身管理上，一是要懂得发现问题，不能等出了问题再来找问题，二是意外事件中的系统和流程问题也要重视，三是医院中有些隐患包括高警讯药品和高危药品的管理都有可能造成警讯事件的危险。

东院办张护士长认为：

这起案例有医院的多部门责任的缺失，一是院感部门的缺失，二是医院管理的缺失，三是护士长的监管不到位，这些都要引起我们的深思。

第三，护理部等主任们的概括与思考

护理部胡主任认为：

在韩国该起事件中，不讨论国家医疗体制如何，医院内部确保患者安全的管理原则应该是一致和同源的，长达25年医疗、护理、感控、药剂等部门的监管缺失或者说视若罔闻是这起婴儿集体感染死亡的主因之一。



主因之二是在该起事件中科室护理管理者和临床护士有些麻木与盲从，严重缺乏评判性思维。在护理管理与临床护理面临决策时，我们必须善用评判性思维，碰到违背制度、原则或规范的医嘱应该遵循的患者安全第一的原则。在本案例中，由于医保或保险等原因，最初的医嘱即违规，而护士不仅执行了违规的医嘱，甚至以此为习惯，“持续25年的注射恶习最终酿成这起悲剧”。根据我国《护士条例》的规定，护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。否则，一旦造成严重后果，护士将可能被吊销执业证书和被追究法律责任。因此护理工作决不能简单化，不能仅仅是被动完成医嘱的执行，完成打针、发药的工作，而应当主动担当起医疗护理安全的职责，在第一时间审视医疗护理行为的合规性，杜绝违规医疗护理行为影响到患者安全。



护理部周主任认为：

如何对身边的“习以为常”提高警觉，及时发现问题及时改正？一是可以采取交叉检查的方法，不同的科室定期进行交叉检查，让局外人帮助发现问题警示问题的存在。二是护士长要增强质量控制的意识，现在护理质控内容已经越来越全面，越来越细化了，关键还是在护士落实情况的监控上。三是对于护士，要强化自我控制，一定要有慎独的精神。严格落实每一项制度，规程，职责。



院感科刘主任认为：

严格遵循无菌操作原则是医务人员依法执业最基本的履职条件。个人违规要为自己的行为买单。静脉输液面临两方面安全问题：一是医院获得性血流感染。二是用药差错给病人带来的伤害。该例事件就是一起医院获得性血流感染导致新生儿群体死亡的院感爆发事件。

第四，院长的几点要求

今天大家讨论的很好！特别是一些平常大家忽视的问题和习以为常的问题都在今天的讨论中进行了梳理和规范，护理部要认真总结一下大家讨论的意见，向院长办公会专题汇报。护理部要组织专项抽查，对医院各部门有风险有类似问题的岗位及工作都要抽查。总务科要落实物流系统的感控预防和承担静配药物运输工人的培训监管。药剂科要对药物和静配中心的工作进一步梳理和管控。信息科要完善信息系统的预警和查询功能。医务处要重视输液的规范性和管控……各相关职能科室要认真研究整改落实。护士长要将本次讨论的主要精神带回去进一步整改落实改进！



时间过的很快，一个半小时的网上在线讨论在大家的发言中结束了。但是，这一讨论给我们医院管理者带来的反思和警醒是影响深远的！

小白天使

教训和深刻！！！老师们的讨论比较接地气。应该真抓实干！
给普仁医院点赞！！！

冬日文竹

确切的原因是医护人员使用同一瓶脂肪乳剂向多名患者注射，使受到弗氏柠檬酸杆菌污染的脂肪乳剂造成了院内感染的恶性事件。

冬日文竹

一是无菌操作不到位。二是药物放置时间过长。三是一瓶药物被多次抽取。四是一个针筒多次重复使用。学习了

冬日文竹

一是接触药液前的手卫生要到位，二是药液调配仓的运行维护要正常，三是各操作台面存放和转运物品要清洁干燥，四是药液转运过程要注意密封和时限。句句重要。

ynosmile

再一次敲响警钟，谨慎再谨慎！   

青青的芦荟

谢谢老师分享，学习了。

狮虎兽的柔柔7

好及时！这么多人参与的讨论，大家各司其职，把感控工作推向新的高度！

我是一个小妮子

认真学习了，谢谢老师早上的分享！

朱菊云

分享了贵院的讨论，从中受益匪浅。转发医院工作群学习。谢谢了

龍影随風

学习了，临床中确实有些陋习很难改变，警钟长鸣！

空白格

恶性事件频发出现，再一次敲响警钟，安全注射不容小觑

冉冉冉

总结：
无菌操作不到位；药物放置时间过长，未遵循药物现配现用原则，静脉输液用液体应在2小时内使用；一瓶药物被多次抽取；一个针筒多次重复使用。使用同一瓶脂肪乳剂向多名患者注射，使受到弗氏柠檬酸杆菌污染的脂肪乳剂造成了院内感染，未遵循一人一瓶药品专用原则，药品专人专用是避免交叉感染的基本措施；接触药液前的手卫生要到位，各操作台面存放和转运物品要清洁干燥；置管病人的冲封管液也要一人一针；药品闭环管理缺位，可能存在老储仓的行为；弗氏柠檬酸杆菌属革兰氏阴性，为条件致病菌，护士在配药过程中，可能手卫生消毒执行不到位，造成污染；没有原则的好意是要不得的。

冉冉冉

总结：
无菌操作不到位；药物放置时间过长，未遵循药物现配现用原则，静脉输液用液体应在2小时内使用；一瓶药物被多次抽取；一个针筒多次重复使用。使用同一瓶脂肪乳剂向多名患者注射，使受到弗氏柠檬酸杆菌污染的脂肪乳剂造成了院内感染，未遵循一人一瓶药品专用原则，药品专人专用是避免交叉感染的基本措施；接触药液前的手卫生要到位，各操作台面存放和转运物品要清洁干燥；置管病人的冲封管液也要一人一针；药品闭环管理缺位，可能存在老储仓的行为；弗氏柠檬酸杆菌属革兰氏阴性，为条件致病菌，护士在配药过程中，可能手卫生消毒执行不到位，造成污染；没有原则的好意是要不得的。

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再一次接受教育，受益非浅，工作中还要不断强化督查意识！！！

初心ss

贵院医院领导很重视，值得学习。

蓝田

安全工作有个著名的海恩法则，一起严重事故的后面一定有29次轻微事故和300起未遂先兆，以及1000起事故隐患。作为部门管理者更应该善于发现问题及时制止及时规范，不要等问题出现了还麻木不仁！

lyluoxiuhua

从韩国的事件中吸取教训！认真落实各项规章制度与操作常规，时时刻刻不松懈不侥幸！慎独非常重要！

jcyyhlb

学习了，谢谢老师的分享！   

yage

再小概率的事件都有可能发生，侥幸心理，习以为常。引以为戒。