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知识点拓展： 1.肺炎链球菌感染概述： 肺炎链球菌又称肺炎双球菌，1881年首次由法国的巴斯德（Louis Pasteur）和美国的G.M.Sternberg分别从患者痰液中分离出来，属细菌界、厚壁菌门、杆菌纲、乳杆菌目、链球菌科、链球菌属、肺炎链球菌种，基于表型特征和分类学考虑，肺炎链球菌目前归入缓症链球菌群。肺炎链球菌是常见的条件致病菌，尝寄居于正常人鼻咽部，目前已知的亚型有90多个，多数不致病或致病力弱，仅一部分（约20—30个亚型）有致病力，常在人体营养不良，抵抗力下降时发病。肺炎链球菌感染性疾病可分为侵袭性和非侵袭性两类，侵袭性肺炎链球菌性疾病是指肺炎链球菌侵入与外环境无直接相通，原本无菌的部位和组织所致感染，主要包括脑膜炎、菌血症和菌血症性肺炎等。在侵袭性链球菌性疾病中80%—90%为菌血症性肺炎、5%—10%是脑膜炎，不足5%为胸膜炎和关节炎等。
2.肺炎链球菌的微生物学特点及致病机制 肺炎链球菌为具有多糖荚膜的革兰染色阳性球菌，兼性厌氧，菌体呈矛头或瓜籽仁装，常以钝端相对、尖端向外成对或成短链排列，无鞭毛和芽孢。肺炎链球菌在机体内或含血清的培养基上有较厚的荚膜，人工培养后荚膜逐渐消失。革兰染色时荚膜不着色，表现为菌体周围透明环。 肺炎链球菌不产生重要毒素，其侵袭力主要与荚膜、溶血素、神经氨酸酶有关。荚膜能抵抗人体内吞噬细胞的吞噬作用而大量繁殖；溶血素可与被感染者细胞膜上的胆固醇结合，进而形成空洞起到杀伤细胞的作用；神经氨酸酶能分解细胞膜糖蛋白和糖磷脂的N-乙酰神经氨酸，与肺炎链球菌在鼻咽部和支气管粘膜上定植、繁殖和扩散有关。荚膜是最主要的致病因素，如果失去荚膜，其毒力和致病性将削弱或丧失。 3.肺炎练球菌感染的流行病学： 肺炎链球菌感染性疾病常见于营养不良人群、社会经济水平低者及发展中国家，各季节均可发生，温带地区以冬季和春季发病较高。该病多呈散发流行，但在封闭人群中（如养老院/幼儿园等）可暴发流行。据2012年WHO报道，每年有超过120万人死于肺炎链球菌感染，其中70—100万人为5岁以下儿童，在能通过疫苗预防的病原菌中其病死率最高。 4.肺炎链球菌感染的临床表现： 自然条件下，该菌定植在10%—40%的人鼻咽部，全球有5%—10%的健康成人、20%—40%的健康儿童是肺炎链球菌携带者。因为正常人呼吸道有多种防止肺部感染的保护机制如咳嗽反射、纤毛运动、巨噬细胞吞噬作用等，故一般情况下肺炎链球菌并不引起发病。仅当进入气道的细菌数量太大、或呼吸道正常防御功能遭受损害时才引起发病。 当机体突然受凉、淋雨、疲劳和酒醉等均可降低抵抗力，当病人免疫力降低或菌群失调时，其可直接侵入鼻窦、支气管甚至肺泡引起肺炎等。 肺炎链球菌是社区获得性肺炎的常见病原菌，临床症状为突然发病、高热、寒战、胸膜剧烈疼痛、咳铁锈色痰。10%—20%的患者可于高热期伴发菌血症。 其病理表现最初为肺泡内有大量纤维蛋白渗出液，继之是红细胞和白细胞向肺泡内渗出，最终导致病变部位肺组织实变。病变通常仅累及单个肺叶，故称为大叶性肺炎。肺炎链球菌也可侵入机体其他部位，引起中耳炎、鼻窦炎、胸膜炎、腹膜炎、心内膜炎及化脓性脑膜炎等，尤其是呼吸道病毒感染者或婴幼儿、老年体弱者。 5. 肺炎链球菌肺炎的影像学表现： 急性肺炎链球菌肺炎典型的影像学表现包括跨越肺段的均质性病变，但仅 仅累及一个肺叶（大叶性肺炎）。由于实变起始于肺的外周部的气腔，故其总是贴近脏层胸膜表面或叶间部。偶尔，感染可表现为球形病灶(球形肺炎)，与成人相比，该类型更多见于儿童。另外，约1/3病人表现为斑片状实变影（支气管肺炎）。病情严重者，可出现空洞性坏死、脓肿、支气管胸膜瘘、胸腔积液等表现。 6. 肺炎链球菌病原学诊断： 从无菌体液中直接培养到肺炎链球菌，是确切诊断肺炎链球菌感染的金标准 方法。除此之外，肺炎链球菌尿抗原检测也有助于判断是否存在肺炎链球菌感染，敏感度为50%—80%，特异度超过90%。鉴于肺炎链球菌感染后该试验可持续阳性1-6个月，且对肺炎链球菌无症状的携带者，特别是婴幼儿，该检测也经常呈阳性反应，因此该检测推荐用于成人，对于儿科病人价值有限，不推荐用于6岁以下幼儿。 7. 肺炎链球菌感染的治疗 IDSA/ATS的成人社区获得性肺炎治疗共同指南强烈推荐大环内酯抗菌药物 作为门诊治疗的单一药物方案。但考虑到在一些地区，如亚洲国家，肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物的耐药率的增加，应用该推荐方案时应保持谨慎。头孢呋辛也被IDSA/ATS指南推荐用于有抗菌药物耐药风险的肺炎链球菌感染患者的治疗。然而，在对头孢呋辛有高耐药率的地区，如亚洲地区，也不应选择这种推荐。 在美国和欧洲的指南中，氟喹诺酮类药物也被推荐作为CAP患者可供选择的治疗方法。考虑到全球许多地区肺炎链球菌对氟喹诺酮类药物较低的耐药率。在社区获得性肺炎诊断准确的基础上，可以谨慎低选用该类药物。 在我国，肺炎链球菌对克林霉素、红霉素、磺胺甲恶唑的耐药率也较高，均超过50%，对万古霉素、利奈唑胺以及氯霉素的耐药率较低，必要时可选择万古霉素、氯霉素、利奈唑胺等耐药性较低的抗菌药物，以提高肺炎链球菌感染的治疗效果。 无并发症的肺炎链球菌肺炎疗程为7—10天，抗菌药物一般用至热退且体温平稳，全身症状明显改善以及呼吸道症状部分改善后3-5天。
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发表于 2018-1-16 16:51
发表于 2018-1-20 11:02
