本帖最后由 五月清风 于 2018-1-16 15:29 编辑
小伙伴们，今天我们梳理一下此案例，来一个诊断分析总结
纵观病程，患儿起病急骤，症状表现为高热、咳嗽，右肺可闻及中小水泡音，辅助检查提示白细胞，C反应蛋白及降钙素原等炎症指标均升高明显， 2017年11月10日胸部CT提示右下肺实变，由肺部外周向内进展，并有少量胸腔积液，经过美罗培南抗感染及激素抗炎治疗后复查C反应蛋白、降钙素原均明显下降，11月17日复查胸部CT右肺实变区出现多发空洞，并出现右侧气胸，符合典型的坏死性肺炎表现。患者病程中曾行痰培养提示肺炎链球菌++++。结合病史，该患儿社区获得性肺炎诊断明确，病情进展快，C反应蛋白及降钙素原指标升高明显，并且血气分析氧分压偏低：77mmHg，提示轻度氧合障碍，二氧化碳分压：22mmHg，提示过度通气，考虑为重症。
那么患儿痰培养肺炎链球菌是否为责任病原菌呢？肺炎链球菌肺炎的临床表现又是怎么样的呢？我们知道，肺炎链球菌是寄居在口腔及鼻咽部的正常菌群，机体免疫功能受损时入侵人体而致病。患者通常为原先健康的青壮年或老人与婴幼儿。起病多急骤，突发高热、寒战、肌肉酸痛，体温常在数小时内升高达39℃—40℃，脉率增快，可有患侧胸痛，咳嗽或深呼吸时加剧，痰少，可带血或呈铁锈色，早期肺部体征无明显异常，肺实变时叩诊浊音，触诊触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音，消散期可闻及湿啰音，影像学早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊，随病情进展，肺泡内充满炎性渗出物，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，并可见支气管充气征，肋膈角可见少量胸腔积液，消散期，炎性浸润逐渐吸收，多数病例在3—4周完全消散，但在儿童期，该病原是CAP最常见的细菌病原，可导致重症肺炎、坏死性肺炎。儿童坏死性肺炎一般为侵袭性细菌感染所致，Sawicki等[1]认为感染触发了强烈的炎症反应导致坏死性肺炎发生。Hsieh等[2]则认为感染菌分泌毒素递质引起血管炎和血管内血栓形成，影响支气管和肺的血供，进一步发展为坏死性肺炎，坏死性肺炎的病原菌主要为金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌[3],儿童坏死性肺炎多合并败血症[4],且易合并有胸腔积液、气胸、支气管胸膜瘘等并发症。或许炎症损伤之后的肺泡、胸膜易脆性改变与气胸、支气管胸膜瘘发生有关。并且儿童坏死性肺炎多伴有白细胞升高，以中性粒细胞比例升高为主，可引发炎症因子风暴损伤致病[5]，C反应蛋白明显升高[6]。 综上所述，从患儿的临床表现及影像学表现，符合肺炎链球菌肺炎的表现，而痰培养为肺炎链球菌++++是否就可以确诊呢？对于肺炎链球菌感染的病原学检查，2009年英国胸科学会（BTS）的CAP指南认为社区治疗的CAP患者不必常规进行性病原学检查，除非经验治疗无效，而对于所有中重度CAP患者均应行病原学检查，并可根据严重程度选择检查范围[6]；而2007年美国感染病学会/美国胸科协会（IDSA/ATS）制定的CAP指南却建议门诊CAP患者根据病情也可以选择常规行病原学诊断[7]。对于严重的CAP，IDSA/ATS与BTS菌强烈推荐行血培养、痰培养检查，并且血培养应在抗生素使用之前进行，尤其是肺炎链球菌血培养结果容易受抗生素的影响[7]，即使在抗生素使用前即行血培养，检出病原菌的可能性也仅为4%—15%；BTS指南建议若CAP诊断明确且患者较轻，可以不做血培养[8]。肺炎链球菌肺炎菌血症患者的痰标本培养肺炎链球菌阳性率为40%-50%[9]，痰液标本检测的干扰因素主要包括痰液标本是否合格、之前是否使用过抗菌药物及送检是否及时，对于培养出的肺炎链球菌还需要区分是定植还是感染。痰标本革兰染色在CAP诊断中的价值一直饱受争议，它的敏感性与特异性在不同情况下差别较大，但是由于肺炎链球菌形态的特殊性，在CAP患者的合格脓痰标本中若发现大量的革兰阳性双球菌可以诊断为肺炎链球菌肺炎。因此痰标本革兰染色在肺炎链球菌肺炎的诊断中有重要的作用，此项检查出结果较快且价格相对较低[10]。此外，肺炎链球菌尿抗原检测也有助于判断是否存在肺炎链球菌感染，敏感度为50%—80%，特异度超过90%。鉴于肺炎链球菌感染后该试验可持续阳性1-6个月，且对肺炎链球菌无症状的携带者，特别是婴幼儿，该检测也经常呈阳性反应，因此该检测推荐用于成人，对于儿科病人价值有限，不推荐用于6岁以下幼儿。 若肺炎链球菌肺炎肺炎合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液进行常规、生化及病原学检查。 因此，对于肺炎链球菌肺炎的病原学诊断标准可参照我国CAP诊断和治疗指南[11]，确定标准如下：1血液或胸腔积液培养到肺炎链球菌；2经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的肺炎链球菌浓度≥105cfu/ml（半定量培养++），支气管肺泡灌洗液（BALF）标本≥104 cfu/ml（+—++），防污染毛刷或防污染BALF标本≥103cfu/ml（+）；3肺炎链球菌尿抗原检测阳性（儿童除外）。有意义的诊断如下：1合格痰标本培养到肺炎链球菌中度以上生长（≥+++）；2合格痰标本肺炎链球菌少量生长，同时涂片镜检查见成对排列的阳性球菌；33d内多次培养到肺炎链球菌。 该患儿痰培养肺炎链球菌++++，有意义，结合病史及影像，诊断肺炎链球菌肺炎，但仍需与其他病原菌鉴别：1肺结核：如果是肺结核，肺内大片实变渗出，必定有周围支气管的部播散，该患儿病灶清楚，未见周围侵袭，可排除结核。2支原体肺炎：据文献报道，肺炎支原体也可引起大叶性肺炎，支原体肺炎白细胞不高或轻度增高，中性粒细胞轻度增高，治疗首选大环内酯类抗菌药物，但是该患儿入院后检测肺炎支原体抗体阴性，并且应用阿奇霉素针不显 效，故基本可排除支原体肺炎。3金黄色葡萄球菌肺炎：小儿坏死性肺炎常见病原菌是肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌，但小儿金葡菌肺炎影像表现有其特殊性，一般以两肺多发渗出病变为主，病灶易变，容易形成肺气囊，与该患儿影像表现不符，加之患儿痰培养肺炎链球菌++++，故可排除金葡菌肺炎。 综上所述，诊断基本考虑是肺炎链球菌肺炎，那么治疗是否合理，明天继续讨论 | 
发表于 2018-1-10 19:27
发表于 2018-1-12 08:36
