【病例讨论-9】急性肾盂肾炎合并血流感染（病例已更新，欢迎继续讨论）

草莓小花朵

病情变化：

D3患者昨日夜间再次出现发热，体温最高39.4℃，无明显畏寒、四肢抖动，给予对症退热治疗后体温逐步下降至正常。今日查房，患者神志清，精神较前好转，饮食稍增加，腹痛减轻，无恶心、呕吐、反酸、烧心，无尿频、尿急、尿痛。查体：咽腔无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，腹软，全腹部无压痛及反跳痛，肾区叩击痛阳性，双下肢无水肿。患者血、尿淀粉酶正常，腹痛消失，排除急性胰腺炎。患者肝区叩击痛阴性，Murphy征阴性，彩超示胆囊壁稍毛糙，未见胆囊结石、胆囊息肉，暂排除胆囊炎。目前发热仍考虑肾盂肾炎，复查PCT4.30ng/mL，较前下降，继续给予莫西沙星联合奥硝唑治疗，观察体温情况。患者血糖控制差，给予门冬胰岛素联合甘精胰岛素控制血糖。

D4患者今晨再次出现全身寒战，继之体温增高，很快升至39.0℃，再次留取外周血2套、中段尿1套行病原学检测，消化道症状较前好转。查体：双肺呼吸音粗，无干湿性啰音。腹软，无压痛反跳痛，双肾区无明显叩击痛。复查血常规：WBC11.7*109/L、N% 85.3%，CRP93.48mg/L、PCT 1.11 ng/mL、ESR100mm/h，EB抗体阴性、CMV抗体阴性，尿常规：潜血 1+、白细胞2+、葡萄糖1+。患者入院后给予莫西沙星联合奥硝唑抗感染治疗，但观察72小时效差，更换抗菌药物为亚胺培南西司他丁（倍能安）1gQ8h抗感染。

D5患者神志清，精神差，仍有发热、纳差、乏力，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，查体：咽腔无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，腹软，全腹部无压痛及反跳痛，肝区肾区叩击痛阴性，双下肢无水肿。尿（D1）培养阴性，血（D1）培养结果回示：大肠埃希菌 [产ESBLs株] ，对美罗培南、哌拉西林他唑巴坦敏感，但患者院外使用哌拉西林他唑巴坦治疗效果差，昨日已更换亚胺培南西司他丁抗感染治疗。患者血糖控制不理想，考虑与感染应激有关，给予甘精胰岛素24u/天，睡前皮下注射，诺和锐14u、3次/天、餐前皮下注射。

D8今日查房，患者神志清，精神尚可，偶有咳嗽，仍有发热、纳差、乏力，体温37.0℃，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，查体：咽腔无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，腹软，全腹部无压痛及反跳痛，肝区肾区叩击痛阴性，双下肢无水肿。16排CT平扫:同入院CT片比：1、双侧胸腔积液，较前新发。2、双肾边缘毛糙，伴周缘少许渗出，结合病史，考虑糖尿病性肾病。3、腹腔肠间隙渗出、积液；腹壁皮下软组织水肿，较前进展。4、腹膜后多发小淋巴结。患者尿培养阴性，两次血培养均示大肠埃希菌，[产ESBLs株]，体温峰值较前下降，维持目前抗感染治疗方案。

D9患者今日下午15:00再次出现发热，无畏寒，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛、排尿不适，测体温38℃，给予对症退热治疗，半小时后复测体温降至37.5℃，下午18:00复测体温38.5℃，再次行血培养及药敏检查，复查血常规：WBC10.34*109/L、N% 75.6%，CRP31.43mg/L、PCT 0.318ng/mL，尿常规：白细胞2+  。患者发热仍考虑菌血症，患者有发热、燥热等瘀毒结症，给予血必净清除体内炎症因子。

D12 患者神志清，精神尚可，纳差、乏力减轻，体温36.6℃，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛。患者目前体温正常2天余，复查尿常规尿白细胞降至1+，继续给予目前抗感染方案。

D15 患者目前体温正常6天，复查血常规WBC7.95*109/L、N% 58.6%，CRP6.27mg/L、PCT 0.083ng/mL，尿常规：白细胞1+，血培养（D9）未见细菌生长。患者目前无明显尿路刺激症状，患者现病情较稳定，体温正常，无尿频、尿急、尿痛，眼睑及双下肢无水肿，口唇无发绀，心肺听诊未见明显异常，腹平软，无压痛，肠鸣音正常。今日出院。

患者体温变化及抗菌药物使用情况：

感染标记物：

血糖水平：

提问：抗感染方案是否合理？

元宝妈妈

我就是打酱油来学习的，围观中……

游泳的鱼

哌拉西林他唑巴坦治疗效果差，氟喹诺酮耐药率高，所以应首选碳青霉烯类药物，患者肾功能中度减退，注意减量，疗程10-14天。

青蛙的拖鞋

哇哦，各位老师的知识真是太全面了，佩服佩服，学习了很多知识。感谢病例分享和发表意见的各位老师，辛苦了

草莓小花朵

游泳的鱼 发表于 2017-12-22 10:21
哌拉西林他唑巴坦治疗效果差，氟喹诺酮耐药率高，所以应首选碳青霉烯类药物，患者肾功能中度减退，注意减量 ...

很不错，手机没法评分，一会补上，第二部分病情已经更新，在二三楼，可以继续跟进呦~

草莓小花朵

青蛙的拖鞋 发表于 2017-12-22 10:24
哇哦，各位老师的知识真是太全面了，佩服佩服，学习了很多知识。感谢病例分享和发表意见的各位老师，辛苦了 ...

您也可以发表一下您的见解啊

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根据病史、体征及实验室检查，急性肾盂肾炎诊断成立，急性肾盂肾炎常累及肾间质，有发生菌血症的危险性，应选用在尿液及血液中均有较高浓度的抗菌药物，以静脉用药为主。患者血培养结果对派拉和亚胺培南敏感，治疗上选用亚胺培南，疗程通常为14天，用药过程应注意肾功能，有条件最好监测血药浓度。

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谢谢老师的分享，路过学习了。

星火

Ｄ９病情加重，血培养报告产超广谱酶，炭青酶烯对脓毒血症是适应症．目标治疗可能是最好的感控

草莓小花朵

星火 发表于 2017-12-22 15:21
Ｄ９病情加重，血培养报告产超广谱酶，炭青酶烯对脓毒血症是适应症．目标治疗可能是最好的感控

D9那天又开始发热，可是复查的感染标记物都在下降，复查的血尿培养后来结果也都是阴性，对症支持后热退了，所以就没换药

星火

目标治疗血流感染，疗程？

草莓小花朵

星火 发表于 2017-12-23 18:44
目标治疗血流感染，疗程？

疗程14天，复查血象正常，血培养阴性，尿常规白细胞1+考虑与糖尿病肾病有关，体温正常5天，血糖正常就出院了

草莓小花朵

体会：
1.患者有明显的急性肾盂肾炎（寒战、发热、肾区叩击痛。尿常规可见白细胞，尿镜检白细胞计数偏高）表现，血标本分离出的细菌（大肠埃希菌）也是尿路感染常见的致病菌，然而尿培养为阴性，与诊断矛盾，考虑主要因素为此患者在外院使用哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星治疗，上午在外院接受治疗后下午转至我院，由于我院的血标本培养瓶内含有吸附抗菌药物的成分，而尿培养基没有，考虑结果为假阴性。

2. 患者慢性肾脏病4期，入院时肌酐清除率为28.93 ml/min，入院诊断脓毒症、急性肾盂肾炎且有全腹部压痛、下腹部反跳痛等腹膜炎表现，因此抗菌药物选择了抗菌谱可覆盖革兰阴性菌与厌氧菌， 且肾功能不全患者不用调整剂量的莫西沙星联合奥硝唑。
抗菌药物治疗方案的制定，首先应该选用对致病菌敏感的药物，除此之外，还应考虑抗菌药物在感染部位能否达到有效浓度。莫西沙星的抗菌谱可以覆盖尿路常见的致病菌，但该药在尿中的浓度很低，因此选用莫西沙星并不恰当。观察72小时，抗感染效果差，升级抗菌药物为亚胺培南西司他丁（倍能安）1g Q8h，抗菌药物选择及用量合理。

3. 糖尿病容易并发各种感染，血糖控制差者更易发生也更严重。肾盂肾炎和膀胱炎多见于女性患者，容易反复发作，糖尿病合并泌尿系感染如控制不良会出现肾周脓肿，肾乳头坏死而导致感染性休克、脓毒血症等严重并发症，发生严重感染后，机体应激性的升高血糖，使感染更不好控制。纵观整个病例，此患者血糖水平与抗感染治疗效果密切相关，入院初期选药不正确，抗感染效果差，患者血糖控制不理想，更换抗菌药物后，感染得到控制，血糖也逐渐平稳。

草莓小花朵

知识点拓展

1.糖尿病患者血糖控制差，易合并感染，其机制主要如下：①机体防御机能减弱。葡萄糖酵解可为白细胞提供能量，糖尿病患者白细胞磷酸果糖活性降低，糖酵解显著降低，白细胞功能受抑制，中性粒细胞趋化功能缺陷，使白细胞内杀菌活性减弱；糖尿病患者山梨醇生成过多，损害了白细胞的氧化杀伤能力。糖尿病患者蛋白质代谢受损，体内白蛋白合成减慢，分解加速，使免疫球蛋白、补体等生成能力下降，减弱了机体对感染的防御能力。②长期高血糖有利于泌尿系内细菌繁殖，引起大肠杆菌、念珠菌等的感染。③糖尿病患者容易合并血管病变，导致局部血流缓慢，组织血液供应减少，影响局部组织对感染的反应，血管并发症可引起肾脏血流减少， 使细菌感染频率增加。④糖尿病的神经病变使膀胱肌无力，导致尿潴留，加上尿糖增多有利于细菌生长，因而容易并发尿路感染。

2. 急性肾盂肾炎是细菌侵犯肾盂引起的急性感染性疾病，病原菌革兰阴性杆约占70％以上，其中大肠埃希菌最为常见，阳性菌约占20％，常见的为肠球菌，厌氧菌罕见。在病理上表现为肾实质特别是间质和肾小管之间有白细胞浸润的弥漫性炎症、水肿和小出血区域，肾盂肾盏黏膜也有病变，但肾小球一般较少受损。

3.急性泌尿系感染是临床常见的感染性疾病，绝大多数泌尿系感染是细菌经尿道上行至膀胱乃至肾盂引起感染，致病菌以肠道菌群最为常见。血培养阳性且病原菌与中段尿培养一致者，考虑为急性泌尿系感染合并血流感染，除表现为尿路刺激症状、腰痛、腰胀等泌尿系症状外，还常伴有畏寒和高热，实验室检查外周血白细胞、感染标记物显著升高，中段尿培养和血培养为阳性。急性肾盂肾炎并发血流感染的病因目前尚不明确，但可能与以下因素相关：年龄、糖尿病、妊娠、泌尿道解剖结构异常、免疫功能低下如应用免疫抑制剂。治疗疗程目前无统一的定论，一般肾盂肾炎疗程在10-14 天，合并血流感染情况下，疗程延长。总而言之，急性泌尿系感染并发血流感染起病急骤，进展快速，病情严重，快速和有效的抗感染治疗是防止病变继续发展的关键。

游泳的鱼

草莓小花朵老师总结的真好，原来光知道泌尿道感染用莫西沙星不合适，这下知道为什么了，这么长时间都不去细究原因，惭愧！还有知识拓展，原来光知道糖尿病人感染不易控制，机制说不清楚。这个帖子营养很多。

诺雨菲竹

学习

biyy0568

路过，学习了，谢谢老师的分享。

yanghongmei

学习学习再学习。感谢各位老师的分析，受益匪浅。

轻舞飞扬ty

谢谢老师们的分享，学习了。

牛美荣1974

急性肾盂肾炎最常见的致病菌是什么？积极采集血培养标本送检