【病例讨论-9】急性肾盂肾炎合并血流感染（病例已更新，欢迎继续讨论）

草莓小花朵

      新一期的病例讨论来喽，大家一来来讨论吧~~

                                      

病史简介

患者女性，61岁，因“寒战发热4天，纳差伴恶心、呕吐、腹痛1小时”入院。

现病史：4天前无明显诱因出现畏寒、寒战、四肢抖动明显、排尿不适、自觉发热（未测体温），至当地医院就诊，给予“左氧氟沙星、退热”药物治疗应用，随回家自行口服“柴胡、蒲地兰、芬必得”等后出汗，寒战、四肢抖动消失。3天前再次出现畏寒、寒战，伴发热、短暂性意识不清，呼之不应，测体温37.8℃，再次服用上述药物，体温降低，患者纳差、乏力，无恶心、呕吐。1天前再次出现畏寒、四肢抖动，测体温37.7℃，伴排尿不适、尿液混浊，再次就诊于当地医院，查“血象高”（具体不详），建议患者住院治疗，给予“哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星”等药物应用效果差。

患者1小时前无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻，无咳嗽、咳痰，今为进一步就诊来我院，发病以来，患者神志清，精神差，饮食差，睡眠差，小便浑浊，大便无明显异常，体重无明显变化。

既往史：发现“2型糖尿病”12年，使用“甘精胰岛素、格列齐特缓释片”控制血糖，平素未检测血糖。10年前行“双眼白内障手术”，余系统回顾无明显异常。

入院检查

体格检查：体重43kg，T：38.8℃， P：92次/分，R：22次/分，BP：134/78mmHg。

腹部平坦，未见胃肠型及腹部静脉曲张。全腹柔软，全腹部压痛（+），下腹部反跳痛（+），无波动感及振水音，腹部未触及包块。肝脏、脾脏肋下未触及，Murphy征阴性。叩诊腹部呈鼓音，移动性浊音阴性，无液波震颤，肝区无叩击痛，双肾区叩击痛（+）。肠鸣音4次/分。

实验室检查：

1.血常规：

2.尿常规：

3.CRP：60.09mg/L，PCT：51.92ng/ml，ESR：82mm/h。

4.肝功能：

5.肾功能：肌酐122umol/L、尿素11.94mmol/L、UA 295umol/L。

6.葡萄糖（餐前）：11.49mmol/L，糖化血红蛋白： 12.6%。

7.外周血两套、中段尿1套行病原学检测。

6.其他阴性结果：血脂、甲状腺功能、电解质、凝血功能无明显异常；免疫球蛋白三项阴性； BNP、心肌酶谱阴性无明显异常。

影像检查：

1. 16排CT胸、腹部平扫：考虑右肺尖局灶性间质慢性炎性改变；考虑双下肺坠积性改变；冠脉斑点状钙化；双肾边缘毛糙，伴周缘少许渗出；5、腹膜后多发小淋巴结。

2.彩超（肝胆胰脾,肾输尿管膀胱）：胆囊壁毛糙；膀胱透声稍差。

心脏彩超：无明显异常。

3. 心电图无明显异常。

入院诊断：

1.脓毒症；2急性肾盂肾炎； 3. 慢性肾脏病4期  糖尿病肾病；  4. Ⅱ型糖尿病。

提问：抗感染治疗方案是什么？治疗过程中，应注意什么？

往期精彩：

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草莓小花朵

初步治疗方案：

1.患者中年女性，有Ⅱ型糖尿病基础病，寒战、发热、肾区叩击痛。尿常规可见白细胞，尿镜检白细胞计数偏高，肌酐升高， PCT：51.92ng/ml，ESR：82mm/h，考虑急性肾盂肾炎，革兰阴性杆菌可能性大。患者存在全腹部压痛、下腹部反跳痛等腹膜炎的表现，考虑肠源性细菌可能性大。

由于患者院外已应用哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星，抗感染效果差，患者恶心、呕吐等消化道症状考虑为左氧氟沙星的不良反应，所以选择莫西沙星0.4gQd ivgtt 联合奥硝唑0.5g Q12h ivgtt  抗感染治疗。

留取外周血、中段尿标本，待结果回示后可根据药敏结果调整治疗方案，完善血、尿淀粉酶检查。

2. 患者餐前血糖11.49mmol/L，糖化血红蛋白12.6%，血糖控制不佳，给予甘精胰岛素注射液12单位 ihQn+格列齐特缓释片30mg po Qd控制血糖，并监测三餐前后血糖水平。

草莓小花朵

病情变化：

D3患者昨日夜间再次出现发热，体温最高39.4℃，无明显畏寒、四肢抖动，给予对症退热治疗后体温逐步下降至正常。今日查房，患者神志清，精神较前好转，饮食稍增加，腹痛减轻，无恶心、呕吐、反酸、烧心，无尿频、尿急、尿痛。查体：咽腔无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，腹软，全腹部无压痛及反跳痛，肾区叩击痛阳性，双下肢无水肿。患者血、尿淀粉酶正常，腹痛消失，排除急性胰腺炎。患者肝区叩击痛阴性，Murphy征阴性，彩超示胆囊壁稍毛糙，未见胆囊结石、胆囊息肉，暂排除胆囊炎。目前发热仍考虑肾盂肾炎，复查PCT4.30ng/mL，较前下降，继续给予莫西沙星联合奥硝唑治疗，观察体温情况。患者血糖控制差，给予门冬胰岛素联合甘精胰岛素控制血糖。

D4患者今晨再次出现全身寒战，继之体温增高，很快升至39.0℃，再次留取外周血2套、中段尿1套行病原学检测，消化道症状较前好转。查体：双肺呼吸音粗，无干湿性啰音。腹软，无压痛反跳痛，双肾区无明显叩击痛。复查血常规：WBC11.7*109/L、N% 85.3%，CRP93.48mg/L、PCT 1.11 ng/mL、ESR100mm/h，EB抗体阴性、CMV抗体阴性，尿常规：潜血 1+、白细胞2+、葡萄糖1+。患者入院后给予莫西沙星联合奥硝唑抗感染治疗，但观察72小时效差，更换抗菌药物为亚胺培南西司他丁（倍能安）1gQ8h抗感染。

D5患者神志清，精神差，仍有发热、纳差、乏力，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，查体：咽腔无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，腹软，全腹部无压痛及反跳痛，肝区肾区叩击痛阴性，双下肢无水肿。尿（D1）培养阴性，血（D1）培养结果回示：大肠埃希菌 [产ESBLs株] ，对美罗培南、哌拉西林他唑巴坦敏感，但患者院外使用哌拉西林他唑巴坦治疗效果差，昨日已更换亚胺培南西司他丁抗感染治疗。患者血糖控制不理想，考虑与感染应激有关，给予甘精胰岛素24u/天，睡前皮下注射，诺和锐14u、3次/天、餐前皮下注射。

D8今日查房，患者神志清，精神尚可，偶有咳嗽，仍有发热、纳差、乏力，体温37.0℃，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，查体：咽腔无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，腹软，全腹部无压痛及反跳痛，肝区肾区叩击痛阴性，双下肢无水肿。16排CT平扫:同入院CT片比：1、双侧胸腔积液，较前新发。2、双肾边缘毛糙，伴周缘少许渗出，结合病史，考虑糖尿病性肾病。3、腹腔肠间隙渗出、积液；腹壁皮下软组织水肿，较前进展。4、腹膜后多发小淋巴结。患者尿培养阴性，两次血培养均示大肠埃希菌，[产ESBLs株]，体温峰值较前下降，维持目前抗感染治疗方案。

D9患者今日下午15:00再次出现发热，无畏寒，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛、排尿不适，测体温38℃，给予对症退热治疗，半小时后复测体温降至37.5℃，下午18:00复测体温38.5℃，再次行血培养及药敏检查，复查血常规：WBC10.34*109/L、N% 75.6%，CRP31.43mg/L、PCT 0.318ng/mL，尿常规：白细胞2+  。患者发热仍考虑菌血症，患者有发热、燥热等瘀毒结症，给予血必净清除体内炎症因子。

D12 患者神志清，精神尚可，纳差、乏力减轻，体温36.6℃，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛。患者目前体温正常2天余，复查尿常规尿白细胞降至1+，继续给予目前抗感染方案。

D15 患者目前体温正常6天，复查血常规WBC7.95*109/L、N% 58.6%，CRP6.27mg/L、PCT 0.083ng/mL，尿常规：白细胞1+，血培养（D9）未见细菌生长。患者目前无明显尿路刺激症状，患者现病情较稳定，体温正常，无尿频、尿急、尿痛，眼睑及双下肢无水肿，口唇无发绀，心肺听诊未见明显异常，腹平软，无压痛，肠鸣音正常。今日出院。

患者体温变化及抗菌药物使用情况：

感染标记物：

血糖水平：

提问：抗感染方案是否合理？

草莓小花朵

体会：
1.患者有明显的急性肾盂肾炎（寒战、发热、肾区叩击痛。尿常规可见白细胞，尿镜检白细胞计数偏高）表现，血标本分离出的细菌（大肠埃希菌）也是尿路感染常见的致病菌，然而尿培养为阴性，与诊断矛盾，考虑主要因素为此患者在外院使用哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星治疗，上午在外院接受治疗后下午转至我院，由于我院的血标本培养瓶内含有吸附抗菌药物的成分，而尿培养基没有，考虑结果为假阴性。

2. 患者慢性肾脏病4期，入院时肌酐清除率为28.93 ml/min，入院诊断脓毒症、急性肾盂肾炎且有全腹部压痛、下腹部反跳痛等腹膜炎表现，因此抗菌药物选择了抗菌谱可覆盖革兰阴性菌与厌氧菌， 且肾功能不全患者不用调整剂量的莫西沙星联合奥硝唑。
抗菌药物治疗方案的制定，首先应该选用对致病菌敏感的药物，除此之外，还应考虑抗菌药物在感染部位能否达到有效浓度。莫西沙星的抗菌谱可以覆盖尿路常见的致病菌，但该药在尿中的浓度很低，因此选用莫西沙星并不恰当。观察72小时，抗感染效果差，升级抗菌药物为亚胺培南西司他丁（倍能安）1g Q8h，抗菌药物选择及用量合理。

3. 糖尿病容易并发各种感染，血糖控制差者更易发生也更严重。肾盂肾炎和膀胱炎多见于女性患者，容易反复发作，糖尿病合并泌尿系感染如控制不良会出现肾周脓肿，肾乳头坏死而导致感染性休克、脓毒血症等严重并发症，发生严重感染后，机体应激性的升高血糖，使感染更不好控制。纵观整个病例，此患者血糖水平与抗感染治疗效果密切相关，入院初期选药不正确，抗感染效果差，患者血糖控制不理想，更换抗菌药物后，感染得到控制，血糖也逐渐平稳。

草莓小花朵

知识点拓展

1.糖尿病患者血糖控制差，易合并感染，其机制主要如下：①机体防御机能减弱。葡萄糖酵解可为白细胞提供能量，糖尿病患者白细胞磷酸果糖活性降低，糖酵解显著降低，白细胞功能受抑制，中性粒细胞趋化功能缺陷，使白细胞内杀菌活性减弱；糖尿病患者山梨醇生成过多，损害了白细胞的氧化杀伤能力。糖尿病患者蛋白质代谢受损，体内白蛋白合成减慢，分解加速，使免疫球蛋白、补体等生成能力下降，减弱了机体对感染的防御能力。②长期高血糖有利于泌尿系内细菌繁殖，引起大肠杆菌、念珠菌等的感染。③糖尿病患者容易合并血管病变，导致局部血流缓慢，组织血液供应减少，影响局部组织对感染的反应，血管并发症可引起肾脏血流减少， 使细菌感染频率增加。④糖尿病的神经病变使膀胱肌无力，导致尿潴留，加上尿糖增多有利于细菌生长，因而容易并发尿路感染。

2. 急性肾盂肾炎是细菌侵犯肾盂引起的急性感染性疾病，病原菌革兰阴性杆约占70％以上，其中大肠埃希菌最为常见，阳性菌约占20％，常见的为肠球菌，厌氧菌罕见。在病理上表现为肾实质特别是间质和肾小管之间有白细胞浸润的弥漫性炎症、水肿和小出血区域，肾盂肾盏黏膜也有病变，但肾小球一般较少受损。

3.急性泌尿系感染是临床常见的感染性疾病，绝大多数泌尿系感染是细菌经尿道上行至膀胱乃至肾盂引起感染，致病菌以肠道菌群最为常见。血培养阳性且病原菌与中段尿培养一致者，考虑为急性泌尿系感染合并血流感染，除表现为尿路刺激症状、腰痛、腰胀等泌尿系症状外，还常伴有畏寒和高热，实验室检查外周血白细胞、感染标记物显著升高，中段尿培养和血培养为阳性。急性肾盂肾炎并发血流感染的病因目前尚不明确，但可能与以下因素相关：年龄、糖尿病、妊娠、泌尿道解剖结构异常、免疫功能低下如应用免疫抑制剂。治疗疗程目前无统一的定论，一般肾盂肾炎疗程在10-14 天，合并血流感染情况下，疗程延长。总而言之，急性泌尿系感染并发血流感染起病急骤，进展快速，病情严重，快速和有效的抗感染治疗是防止病变继续发展的关键。

星火

CRP：60.09mg/L，PCT：51.92ng/ml，ESR：82mm/h。T：38.8℃．脓毒症的判断依据以上数据？脓毒症来自感染，源头在哪里？

草莓小花朵

星火 发表于 2017-12-20 09:13
CRP：60.09mg/L，PCT：51.92ng/ml，ESR：82mm/h。T：38.8℃．脓毒症的判断依据以上数据？脓毒症来自感染， ...

综合考虑发热、寒战再加上炎症指标高，考虑由于急性肾盂肾炎（尿常规异常，肾区叩击痛）引起的

ynosmile

认为对患者可以采取降阶梯疗法抗菌药物治疗：
注意对肾脏有损害的药物剂量。
密切观察病情，对症治疗。
关注患者血糖，输液注意葡萄糖的量。

草莓小花朵

ynosmile 发表于 2017-12-20 09:50
认为对患者可以采取降阶梯疗法抗菌药物治疗：
注意对肾脏有损害的药物剂量。
密切观察病情，对症治疗。

用派拉+左氧都没控制住，为何要降阶梯呢？

风雪里的花瓣ljf

学习了。。。。。。。

小雨飞飞

星火 发表于 2017-12-20 09:13
CRP：60.09mg/L，PCT：51.92ng/ml，ESR：82mm/h。T：38.8℃．脓毒症的判断依据以上数据？脓毒症来自感染， ...

不解，期待前辈精彩讲解

lxmgg168

1、如原抗感染方案剂量、给药频率符合要求临床效果仍差，应考虑细菌对原方案已产生耐药，应考虑更换抗感感染方案，可考虑使用对AMPC酶有抑制作用的药物如四代头孢、碳青霉烯类（美罗），联合磷霉素抗感染。
2、治疗过程中注意肾功能监测，及时调整药物剂量。

星火

小雨飞飞 发表于 2017-12-20 15:03
不解，期待前辈精彩讲解

感染源头可能来自泌尿系统感染，可能是产酶的大肠杆菌？耐药性怎样判断？与社区ＥＳＢＬｓ相关？

尘埃69

抗感染治疗方案：根据治疗效果及流行病学调整抗菌药物，留取标本尽快目标治疗
治疗过程中，应注意肾功损害情况下抗菌药物使用，可监测血药浓度

草莓小花朵

星火 发表于 2017-12-20 17:12
感染源头可能来自泌尿系统感染，可能是产酶的大肠杆菌？耐药性怎样判断？与社区ＥＳＢＬｓ相关？

后面血培养药敏确实是产酶的大肠，派拉和亚胺培南敏感

星火

九、大肠埃希菌对喹诺酮类药物耐药率
        在本报告中，大肠埃希菌对喹诺酮类药物耐药是指对左氧氟沙星或环丙沙星任一药物耐药。大肠埃希菌对喹诺酮类药物的耐药率全国平均为52.9%，较2015年下降0.6%；不同地区大肠埃希菌对喹诺酮类药物耐药率为44.6%~63.8%，其中内蒙古自治区最高，为63.8%，重庆市最低，为44.6%（图9）。
转自２０１６年全国细菌耐药监测报告（简要版）
喹诺酮类耐药率已经很高．

lllecho

患者有糖尿病，肾功能指标异常，已知致病菌是肠杆菌，有药敏，但是酶抑制剂对肾功能有影响，建议碳青霉烯更合适，治疗中调整血糖，最好监测血药浓度。

弯月

感谢老师的分享，路过学习了

阿赛叶

感谢老师的分享，学习了。

简单30

各位老师，路过学习了。

星火

国内监测的耐药数据提示，左氧可能对产酶大肠杆菌已经较高耐药率。初始抗菌药物选择可能效果不理想。

2014620146

路过，学习了。。。。。。。。